Перитонит - классификация, фазы, течение, характерные симптомы

Перитонит - воспаление брюшины, проявляется как вторичный патологический процесс, осложняющий течение травм и заюболеваний органов брюшной полости. Клиническая классификация перитонита тесно увязана с дифференцированной лечебной, прежде всего хирургической, тактикой. Исходя из практических предназначений, в основу клинической классификации положены следующие признаки: этиология, то есть непосредственная причина развития перитонита; распространенность поражения брюшины; градация тяжести клинических проявлений. Классификационно-диагностическая схема перитонита В.С. Савельева с соавт. (2000 г.)

• основное заболевание (нозологическая причина перитонита);

• этиологическая характеристика:

- первичный

- вторичный

- третичный

• распространенность:

- местный (отграниченный, неотграниченный)

- распространенный (разлитой)

• характер экссудата:

- серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный

- каловый

- желчный, геморрагический, химический

•фаза течения процесса:

- отсутствие сепсиса

- сепсис

- тяжелый сепсис

- септический шок

Современные подходы к диагностике перитонита основываются на клинических симптомах, дополненных лабораторными и инструментальными данными обследования больного. Клинические признаки во многом определяются причиной перитонита, локализацией его источника, а также сроками заболевания. Поскольку от времени установления диагноза и сроков выполнения лапаротомии зависят результаты лечения и исход, важно знать ранние признаки этого заболевания.

Наиболее ранним и постоянным признаком перитонита являются боли в животе, которые могут возникнуть внезапно, что характерно для перфорации полых органов и нарушения мезентериального кровообращения, или развиваться постепенно, что более соответствует воспалительно-деструктивному процессу в каком-либо органе брюшной полости. Локализация боли во многом зависит от места и характера патологического процесса, явившегося причиной перитонита, но возникшая боль довольно быстро принимает распространенный характер. Боли в животе носят, как правило, интенсивный характер, усиливаются при изменении положения тела. Боли часто сопровождаются рвотой желудочным содержимым, которая не приносит облегчения. Нарушения стула не очень характерны, но по мере прогрессирования перитонита и пареза кишечника может быть задержка стула и отхождение газов.

Обращает внимание вынужденное «скованное» положение больного, живот в акте дыхания не участвует, стенка его напряжена. Как писал Мондор: «Во всей патологии трудно найти более верный, более точный, более полезный и более спасительный симптом. Напряжение брюшных мышц - это «сверхпризнак» всех абдоминальных катастроф».

При пальпации определяется болезненность во всех отделах, которая может быть более выраженной в проекции патологического процесса. Определяется симптом Щеткина-Блюмберга и симптомы, характерные для отдельных заболеваний, являющихся причиной перитонита. По мере увеличения времени от начала заболевания увеличивается сухость языка, нарастает тахикардия, напряжение и болезненность брюшной стенки.

Важнейшим основанием диагноза гнойного перитонита являются признаки токсической слабости сердца: очень частый пульс не соответствует температуре (у взрослых свыше 110-115, у детей свыше 125) и пониженное кровяное давление.

Инструментальные методы исследования позволяют не только диагностировать перитонит, сколько выявить признаки причин, его вызвавших. Так, при перфорации или разрыве полых органов на обзорной рентгенограмме выявляется полоска свободного газа под диафрагмой, при остром холецистите, при У3И видно увеличение желчного пузыря с неоднородным содержимым, конкрементами и удвоением контура стенки пузыря. Это же исследование позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полсти или инфильтрат в илеоцекальной области при остром аппендиците.

Прогрессирование эндотоксикоза при нарастании напряжения и болезненности брюшной стенки с выраженным симптомом Щеткина-Блюмберга не требует дополнительных методов исследования. Однако при стертой клинической картине, особенно у лиц пожилого возраста, для уточнения диагноза необходимо выполнить диагностическую лапароскопию, которая практически во всех случаях позволяет визуализировать признаки перитонита (мутный экссудат в брюшной полости, наложение фибрина на висцеральной брюшине, истечение желчи, наличие перфорационного отверстия или содержимого желудка или кишечника в свободной брюшной полости и другие патологические изменения). Лапароскопия, особенно с использованием видеосистемы, позволяет с большей достоверностью диагностировать перитонит и даже степень его распространенности.

Поскольку ранние признаки вторичного перитонита по существу являются признаками заболеваний, являющихся его причиной, в их диагностике используются различные способы инструментального обследования, прежде всего ультразвуковое сканирование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгеновские исследования брюшной полости и грудной клетки, КТ, как последний этап диагностики выполняют диагностическую лапароскопию.

1.8. Показания и правила выполнения пункции плевральной полости

Показанием к плевральной пункции является обнаружение жидкости или воздуха в плевральной полости с целью ликвидации гидро- и пневмоторакса. Одновременно производится исследование извлеченной из полости плевры жидкости для определения этиологии заболевания. Кроме того путем пункции плевральной полости производится внутриплевральное введение лекарственных препаратов для лечения патологических процессов в ней.

Инструменты. Необходимо иметь: шприц с иглой и раствор новокаина для проведения местной анестезии; шприц для отсасывания жидкости из плевральной полости; специальную пункционную иглу достаточного калибра и длины; мерную емкость для определения количества эвакуируемой жидкости; предметные стекла для приготовления мазков; стерильные пробирки с ватными пробками для бактериологического исследования содержимого плевральной полости; антисептики.

Место пункции. Пункция плевральной полости производится в том месте, где обнаруживается скопление жидкости (рисунок 10). Лучшим способом определения расположения жидкости является рентгенологическое исследование, проводимое обязательно в двух проекциях. Однако наиболее подходящими местами для пункции плевральной полости при гидротораксе являются следующие точки: под VIII и IX ребром по лопаточной линии, под VII ребром по средней подмышечной линии, под V и VI ребром по передней подмышечной линии. При большом количестве жидкости в плевральной полости, приводящем к смещению диафрагмы книзу, проколы можно делать на одно межреберье ниже, при высоком стоянии куполов диафрагмы проколы надо делать выше. При пневмотораксе пункцию производят во 2 или 3 межреберье по среднеключичной линии.

Техника пункции. Пункцию плевральной полости удобнее всего делать в сидячем положении. Больного надо посадить на стул, прислонив его к спинке здоровой половиной грудной клетки. Рука больного, соответствующая стороне прокола, должна быть поднята и в этом положении удерживаться помощником. Это обеспечивает расширение межреберных промежутков. Определив место пункции перекрестом двух линий, сделанных раствором йода или бриллиантовой зелени, кожу в зоне манипуляции обрабатывают раствором йода. Место пункции анестезируется. Прокол делают специальной иглой, соединенной с резиновой трубкой, имеющей на конце канюлю для подсоединения шприца, избегая повреждения межреберных сосудов (рисунок 11). После того как конец иглы прошел в мягкие ткани грудной клетки, к трубке подсоединяется шприц и с его помощью откачивается воздух, находящийся в трубке; при этом трубка спадается. На дистальный конец ее накладывается зажим, и шприц от трубки отсоединяется. После этого игла продвигается в глубь тканей в сторону плевральной полости в перпендикулярном направлении. Попадание конца иглы в плевральную полость сопровождается заполнением резиновой трубки жидкостью и определяется по расправлению стенок трубки. Как только стенки трубки расправятся, к ней подсоединяется шприц, и помощник снимает с нее зажим. С помощью шприца эвакуируется содержимое плевральной полости (жидкость или воздух), определяется его количество. Последнее может быть определено либо по числу наполненных шприцев, либо с помощью мерной емкости. При необходимости делаются мазки пунктата или он отправляется для бактериоскопического исследования. Каждому отсоединению шприца от трубки должно предшествовать наложение на ее дистальный конец зажима. Отсасывание жидкости или воздуха прекращается тогда, когда стенки трубки при выведении поршня из шприца вновь слипаются. Игла из плевральной полости извлекается быстрым движением. Место пункции обрабатывается раствором йода. Если при продвижении иглы в плевральную полость стенки трубки не расправляются, это значит, что конец иглы не попал в зону скопления жидкости или воздуха. В таком случае пункцию необходимо повторить в той же последовательности, изменив место прокола. Для определения характера извлеченной проколом жидкости используют пробу Ривальта. Она позволяет отличить экссудат от транссудата. Экссудат (воспалительное пропотевание) содержит большое количество белков, в частности глобулина и в подкисленной воде дает густое помутнение в виде облачка «сигарного дыма». Транссудат (отечная жидкость) указанного выше явления не дает.

Рисунок 10. Диагностическая пункция плевральной полости

Рисунок 11. Топография межреберных кровеносных сосудов