Терминальные состояния и их характеристика

При обширных ранениях, ожогах, тяжёлых травмах и заболеваниях возникает много факторов, отрицательно влияющих на жизнедеятельность всего организма и в первую очередь на функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Основными из этих факторов являются боль, кровопотеря, асфиксия, интоксикация продуктами распада повреждённых тканей. Воздействие данных факторов вызывает существенные нарушения жизненно важных органов. Крайнюю степень угнетения жизненных функций и, прежде всего, сердечно-сосудистой и дыхательной систем принято обозначать как терминальное состояние.

Терминальное состояние – это обратимое состояние угасания функций организма, предшествующее биологической смерти, Различают трое "ворот" смерти-сердце, дыхательная система и мозг. Поражение сердца ведёт к недостаточности или прекращению кровообращения. При нарушении функции дыхательной системы нарушается транспортировка кислорода. Поражение мозга ведёт к угнетению дыхательного, а затем сосудодвигательного центров. Терминальное состояние включает преагонию, агонию и клиническую смерть.

Преагональное состояние – это такой этап умирания, в ходе которого постепенно нарушаются функции центральной нервной системы (корково-подкорковых и верхнестволовых отделов головного мозга). Сознание сохранено, но наблюдается заторможенность, затемнённость или спутанность его. Глазные рефлексы сохранены. Пульс на периферических артериях отсутствует, на сонных – резко учащён, нитевидный. Артериальное давление падает до нуля, что свидетельствует о нарушении периферического кровообращения. Кожные покровы бледные, лицо, кисти рук синюшные. Дыхание поверхностное, частое. В конце этого этапа может наступить резкое замедление пульса и дыхания.

Агональное состояние. Характеризуется отсутствием сознания, глазных рефлексов (роговичного, реакции зрачка на свет). Пульс и артериальное давление не определяются (на сонных артериях пульс определяется с трудом). Тоны сердца резко приглушены. Дыхание редкое, поверхностное, судорожное с участием вспомогательных дыхательных мышц (имеет характер заглатывания воздуха). Бледность кожных покровов с цианозом кистей рук. У больного развивается кислородное голодание жизненно-важных центров. Агональное состояние может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и заканчивается клинической смертью.

Клиническая смерть – кратковременная переходная стадия между жизнью и смертью. Характеризуется полной остановкой дыхания и кровообращения, прекращением функции центральной нервной системы. Зрачки расширены, на свет не реагируют, рефлексы не определяются. Кожные покровы резко бледные, холодные на ощупь. Продолжительность клинической смерти 3-7 мин. В этот период ещё возможно восстановление жизненных функций организма (дыхания, сердечной деятельности, функции ЦНС). В более поздние сроки наступают необратимые изменения в тканях, в том числе и в головном мозге и клиническая смерть переходит в биологическую.

Биологическая смерть – это необратимое прекращение жизнедеятельности организма. Отсутствуют тоны сердца и биоэлектрическая активность сердца при электрокардиографии. Пульс даже на крупных артериях не определяется. Дыхание прекращается. Отсутствуют спонтанные движения, рефлексы, реакция на звуковые, болевые, проприоцептивные раздражения. Зрачки максимально расширены, на свет не реагируют, роговица мутнеет и высыхает. Температура тела падает ниже 2О°С. К более поздним симптомам биологической смерти относится появление трупных пятен (участков кожи сине-фиолетового цвета в той части тела, на которой лежит труп) и трупного окоченения (неподвижности суставов, уплотнения мышц). Трупное окоченение возникает через 2-3 часа после прекращения дыхания и кровообращения. О биологической смерти свидетельствует и симптом "кошачьего глаза" – расширенный круглый зрачок при сдавливании глазного яблока деформируется, приобретая щелевидную форму. Он наблюдается через 10-15 мин после наступления смерти.

При возникновении сомнения в биологической смерти необходимо срочно начать реанимационные мероприятия. Признаками жизни являются:

1. наличие сердцебиения, что определяется выслушиванием сердечных тонов над областью сердца;

2. наличие пульса на артериях; при отсутствии пульса на лучевых артериях необходимо исследовать пульсацию сонной, плечевой, бедренной артерий;

3. наличие дыхания – это можно определить по движению грудной клетки и передней брюшной стенки, по движению потока воздуха с помощью зеркала (его увлажнение) или кусочка ваты, поднесенного к носовым ходам;

4. наличие реакции зрачков на свет – при направлении пучка света на глаз происходит сужение зрачка.

При обнаружении любого признака жизни следует немедленно приступить к оказанию первой медицинской помощи – искусственной вентиляции легких, наружному массажу сердца и др.

Понятие о реанимации

Комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление сердечной деятельности, дыхания и жизнедеятельности организма, находящегося в терминальном состоянии, называют реанимацией.

Комплексная терапия при терминальных состояниях включает:

1) непрямой массаж сердца, который проводится в сочетании с искусственной вентиляцией легких и внутриартериальным нагнетанием крови;

2) искусственную вентиляцию легких, ее проводят при появлении признаков кислородного голодания (гипоксии) организма либо аппаратами, либо способом «изо рта в рот»;

3) внутриартериальное нагнетание крови с норадреналином 1:1000 – 1мл под давлением 160-220 мм рт. ст. Переливают 250-500 мл крови. После внутриартериального нагнетания крови переходят к внутривенному капельному переливанию;

4) дефибрилляцию сердца, ее применяют, если отсутствие сердечных сокращений сменилось фибрилляцией сердца (беспорядочным сокращением мышечных волокон сердца). Делают разряд в 2000-5000 В;

5) внутрисердечное введение 1 мл 0,1% раствора адреналина с 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция. Прокол делают по верхнему краю ребра в 4-м межреберье слева, отступя от грудины на 1-2см, продвигая иглу на 3-4 см вглубь;

6) внутривенное введение сердечно-сосудистых препаратов, в том числе для борьбы с фибрилляцией - 5% раствора хлорида калия, а затем его антагониста – хлорида кальция.

Простыми, но в то же время очень эффективными и доступными реанимационными мероприятиями при наступлении клинической смерти являются наружный (непрямой) массаж сердца и искусственная вентиляция легких по способу «изо рта в рот» и «изо рта в нос».

Простейшая реанимация позволяет искусственно поддерживать в организме циркуляцию крови, обогащенной кислородом, и предотвращать развитие необратимых изменений в головном мозге иногда в течение многих десятков минут, т.е. до тех пор, пока не будет организована более эффективная и квалифицированная помощь. При необходимости массаж сердца и искусственную вентиляцию легких нужно продолжать и в условиях транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение.

Реанимация может быть эффективной только в том случае, если она начинается своевременно, до истечения критических сроков. Уже после 3-минутной клинической смерти положительный эффект составляет только 75%, после 4-х мин. –50%, после 5-ти мин. – 25%, через 10 минут – 0, т.е. необратимая гибель организме происходит через 10 мин.

После выхода организма из состояния клинической смерти вначале восстанавливается сердечная деятельность, затем самостоятельное дыхание, и лишь в дальнейшем, когда исчезнут резкие изменения в обмене веществ, может начать функционировать головной мозг. Период восстановления функции коры головного мозга наиболее продолжителен. Даже после кратковременной гипоксии (кислородного голодания) и клинической смерти (менее минуты) сознание может длительное время отсутствовать.