Лечение фибрилляции предсердий ( мерцательной аритмии)

Прегравидарная подготовка

Прегравидарная подготовка кардиологической больной включает:

--комплексное обследование с целью установления причины и степени поражения структур сердца , стадии сердечной недостаточности , функционального класса пациентки ( по NYHA ) , диагностики возможных осложнений , определение показаний к хирургическому лечению ;
---радикальное хирургическое лечение основного заболевания и / или его осложнений ( при наличии показаний) ;
---адекватное медикаментозное лечение, направленное на ликвидацию причины заболевания и уменьшение степени его осложнений ;
----коррекцию состояний , отягощающих течение кардиологической патологии (анемия , нарушения системы гемостаза , тиреоидная дисфункция и др.);
---санацию очагов хронической инфекции ;
--нормализацию массы тела ;
-- повышение толерантности к физическим нагрузкам.

целью информировать больного, находящегося на диспансерном учете , по следующим вопросам:

• ожидаемая продолжительность жизни женщины и ее способность осуществлять уход за ребенком.
• степень риска будущей беременности для здоровья и жизни женщины;
• необходимость продолжения медикаментозного лечения во время беременности и возможный вред его на плод;
• риск врожденного заболевания сердца у будущего ребенка;

Тактика ведения беременности

Обследование кардиологической больной во время беременности обязательно включает:

· трансторакальную двухмерную эхокардиографию .

· ЭКГ в 6 стандартных и 6 грудных отведениях

· изучение жалоб и анамнеза болезни

По специальным показаниям согласно рекомендациям кардиолога могут также быть проведены:

· трансезофагальна эхокардиография ;

· допплерэхокардиография ;

· холтеровское мониторирование ЭКГ ;

· рентгенография органов грудной клетки ( обязательно с экранированием брюшной полости, желательно после 12 недель) ;

· чрескожная оксиметрия .

Инвазивные и радиоизотопные методы исследования во время беременности применяют только по жизненным показаниям в случаях подготовки к кардиохирургической операции.

После обследования , получения информации из предыдущей медицинской документации и уточнения диагноза решается вопрос о возможности вынашивания беременности.

По стабильно удовлетворительного состояния больного наблюдения проводят амбулаторно.

Цель амбулаторного наблюдения - профилактика и раннее выявление кардиологических и акушерских осложнений течения беременности , нарушений состояния плода.

Основные задачи амбулаторного этапа наблюдения включают :

• предупреждение обусловленных беременностью состояний , провоцирующих ухудшение течения основного заболевания: анемии , гипотиреоза , гипертензии / преэклампсии
• предоставления в доступной форме убедительной информации относительно полноценного рационального питания , количества употребляемой жидкости , режима труда и отдыха , адекватных дозированных физических нагрузок ;
• выявление и санация очагов инфекции ;
• обеспечения плановой госпитализации в соответствующие сроки и в соответствующее учреждение здравоохранения ;
• раннее выявление декомпенсации / прогрессирование основного заболевания , развития осложнений и экстренное направление беременной в стационар ;
• мониторинг состояния плода ;
• психофизическую подготовку к родам .

Госпитализация беременной с заболеванием сердца в зависимости от степени риска осуществляется в плановом порядке 1-3 раза.

Плановая госпитализация :

1. в I триместре ( ИИИ и IV степени риска ) - решение вопроса прерывания беременности в условиях квалифицированного мультидисциплинарного обеспечения ( с согласия больного ) ;

2. в 26-32 недели (II- IV степени риска ) - обеспечение компенсации кровообращения

3. при сроке беременности ( I- IV степени риска ) - подготовка и проведение родоразрешения в условиях квалифицированного мультидисциплинарного обеспечения.

Показания к экстренной госпитализации :

1. острая сердечная недостаточность ;
2. появление или прогрессирование хронической сердечной недостаточности ;
3. возникновения или учащение пароксизмов гемодинамически значимых нарушений ритма , жизнеугрожающих аритмии ;
4. острая коронарная патология ;
5. инфекционный эндокардит ;
6. тромбоэмболические осложнения ;
7. легочное кровотечение ;

Экстренную госпитализацию по перечисленным выше кардиологическим показаниям осуществляют:

1) до 22 недель - в профильный ( кардиологического , ревматологического , кардиохирургического ) стационара ;
2) в 22-36 недель - в специализированное отделение экстрагенитальной (сердечно - сосудистой ) патологии акушерского стационара ;
3) после 36 недель - в специализированное отделение экстрагенитальной (сердечно - сосудистой ) патологии акушерского стационара.

В стационаре больной обеспечивают постоянное наблюдение и оказание помощи акушером - гинекологом и терапевтом ( кардиологом ) .

ЛЕЧЕНИЕ

Во время беременности и родов у кардиологических больных может возникнуть необходимость медикаментозного и хирургического лечения

Схема медикаментозного лечения

Медикаментозное лечение проводят по строгим показаниям посиндромную. Показания к назначению и состав лекарственных средств определяет кардиолог.

Среди чисто кардиологических препаратов беременным противопоказаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ ), блокаторы рецепторов ангиотензина II, непрямые антикоагулянты - антагонисты витамина К и амиодарон, относящихся к категории D по классификации FDA.

Ингибиторы АПФ вызывают маловодие, задержку роста плода, контрактуры конечностей, деформацию лица, гипоплазия легких, иногда антенатальная гибель плода. Препараты этой группы более опасны во II половине беременности, поэтому, если больной забеременела, принимая ингибитор АПФ, и продолжала лечение в I триместре, риск повреждения ребенка низкий и вопрос о прерывании беременности не ставят.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II в эксперименте обнаружили такие же негативные воздействия на плод и ингибиторы АПФ, клинического опыта их применения нет.

Непрямые антикоагулянты - производные кумарина - есть тератогенами и в случае применения в период между 6 и 9 недели беременности вызывают тяжелое специфический симптомокомплекс - кумариновую(варфариновую) эмбриопатии (гипоплазия носа, атрезия хоан, хондродисплазия, атрезия зрительных нервов, гидроцефалия, умственная отсталость) . Легко проникают через плаценту, накапливаются в организме плода и могут приводить к внутричерепным кровоизлияниям у новорожденных .

Амиодарон в случае длительного применения может вызвать тяжелую дисфункцию щитовидной железы у новорожденного (чаще всего - гипотиреоз, реже - гипертиреоз, зоб).

Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности ( СН) зависит от ее варианта

При систолическом варианте СН используют диуретики, дигоксин, периферические вазодилататоры .

а ) Среди мочегонных средств предпочтение отдают петлевым диуретикам (фуросемид , этакриновая кислота), но в случае умеренных циркуляторных нарушений достаточный эффект может быть достигнут тиазидными препаратами ( гидрохлортиазид) .

Опыта применения во время беременности торасемида нет, калийсберегающие диуретики ( спиронолактон) противопоказаны. Длительный прием мочегонных средств может привести к гипокалиемии и существенного снижения плацентарно - плодовой перфузии.

б). Дигоксин обязательно назначают всем больным с фибрилляцией предсердий. Больным с синусовым ритмом препарат показан в период прогрессирования СН ( декомпенсации ) одновременно с мочегонными средствами.

Основная опасность систематического употребления дигоксина - развитие гликозидной интоксикации. Риск последней увеличивается при гипокалиемии, гипомагниемии, при гипотиреозе, почечной недостаточности.

в ) Беременным с гемодинамически стабильной ХСН систолического варианта может быть назначен β - блокатор . Чаще у беременных применяют метопролол (лучше метопролола сукцинат ) и бисопролол . Возможно применение карведилола и небиволола, однако опыта применения этих препаратов в акушерстве нет. Лечение начинают с минимальной дозы и постепенно увеличивают ее каждые 2 недели до такой, что не вызывает гипотензию и / или брадикардии.

Противопоказаниями к назначению β - блокаторов являются: бронхообструктивный синдром, частота сердечных сокращений < 60/хв . Артериальная гипотензия (систолическое давление < 90 мм рт.ст.) , AV блокада II-III ст . Синдром слабости синусового узла, выраженная декомпенсация кровообращения, что требует активного мочегонного терапии и / или введения симпатомиметиков.

Побочные эффекты β - блокаторов во время беременности - задержка роста плода, брадикардия у плода.

г). В случае выраженного застоя в малом круге кровообращения и ливосерцевои недостаточности на короткий срок (до 10-12 дней) можно назначать венулярные вазодилататоры : нитроглицерин ( короткого и пролонгированного действия ), изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат, молсидомин (обычная и ретардная формы).

Лечение проводят путем внутривенной инфузии ( на начальном этапе выраженной декомпенсации ), сублингвальным приемом, буккальный применением аэрозоля, употреблением таблеток длительного действия per os.
Основным побочным эффектом, кроме головной боли, является гипотензия, что может приводить к дистресса плода.

д ) У беременных с систолическим вариантом СН следует избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов, антиаритмических средств I класса, антагонистов кальция ( за исключением амлодипина и фелодипина ).

Лечение диастолического варианта хронической СН предусматривает в первую очередь назначение β - блокаторов. С осторожностью применяют мочегонные и периферические вазодилататоры ( возможность уменьшения сердечного выброса ), не используют дигоксин. При необходимости могут быть назначены антагонисты кальция.

Лечение острой сердечной недостаточности (отек легких) предусматривает проведение экстренных терапевтических мероприятий в определенной последовательности, а также избрание адекватной акушерской тактики, если отек легких развился во время родов.

Больному придают положение сидя, ноги должны свисать с кровати вниз. Обеспечивают постоянный доступ к вене.

Назначают ингаляцию увлажненного 100 % кислорода через маску с дополнительным положительным давлением на выдохе (10-15 мм водн.ст. ). При развернутой клинической картины альвеолярного отека легких дыхательные пути механически освобождают от пенистой жидкости, а кислород пропускают через 40 % этиловый спирт.

Вводят венулярные вазодилататоры. Нитроглицерин 0,5-1 мг (1-2 табл . ) Дают сублингвально 3-4 раза с интервалом 5 мин . и одновременно начинают инфузию со скоростью 0,3-0,5 мкг / кг / мин . Для этого 20 мг нитроглицерина растворяют в 200 мл физиологического раствора и вводят сначала по 5-7 капель / мин . , Увеличивая скорость каждые 3-5 мин . до достижения стойкого клинического эффекта (уменьшение цианоза , одышки , количества влажных хрипов ). Увеличение скорости следует прекратить , если систолическое АД снизилось ниже 100 мм рт.ст. или диастолическое - ниже 60 мм рт.ст.

Болюсно вводят фуросемид 40 мг . При необходимости введение повторяют ( по 20-40 мг каждые 30 мин . До общей дозы 100-180 мг).

При наличии сильного кашля , гипервентиляции , болевых ощущений вводят морфин 3-5 мг внутривенно медленно (в течение 3 мин . ) , Повторяя при необходимости еще 1-2 раза с интервалами 15 мин . Противопоказаниями к введению морфина является бронхиальная астма , хроническое легочное сердце , кровоизлияние в мозг.

В случае неэффективности проведенного лечения при условии сниженного АД назначают инотропные средства группы симпатомиметиков ( допамин , добутамин ) . Инфузию начинают с небольшой скоростью (2-3 мкг / кг / мин . ) , Медленно увеличивая ее до появления клинического эффекта. Побочное действие симпатомиметиков (в большей степени допамина ) проявляется тахикардией , аритмией , чрезмерной гипертензией , которые заставляют уменьшить скорость или прекратить инфузию .

При низком АД возможно введение глюкокортикоидов ( преднизолон 90-120 мг или эквивалентные дозы других препаратов) болюсно .

В случаях , когда отек легких сочетается с выраженным бронхоспазмом ( сухие хрипы , « свист » в грудной клетке , удлинение выдоха ) , вводят теофиллин (200-400 мг) медленно (10-12 мин . ) .

Сохранение явной гипоксемии несмотря на проводимую терапию является показанием к интубации трахеи и осуществления искусственной вентиляции легких.

В некоторых клинических ситуациях, когда острая СН вызвана такими кардиологическими причинами, которые могут быть устранены, возникает насущная необходимость в специфических этиотропных мероприятиях

а ) Отек легких , рефрактерный к медикаментозному лечению , у больной с митральным стенозом является показанием к немедленной митральной комиссуротомии.

б). В случае тампонады сердца показан перикардиоцентез с последующим кардиохирургическим вмешательством .

в ) . Если отек легких развился вследствие пароксизма желудочковой тахикардии или наджелудочковых тахиаритмий с высокой частотой проведения импульса , необходима электрическая кардиоверсия .

В случаях , когда острая СН сопровождается фибрилляцией предсердий , другими гемодинамически значимыми нарушениями ритма , вводят амиодарон ( 300 мг в течение 30 мин . С последующей инфузией до общей дозы 1200 мг / сут ) .

г). В лечении отека легких , развившийся на фоне гипертонического криза или тяжелой преэклампсии , решающее значение имеет относительно быстрое , в течение 30-60 мин . снижение АД на 30-40 % исходного уровня , но не ниже 120 и 80 мм рт.ст. Если этого не удалось достичь инфузией нитроглицерина ( см. п. 9.1.5.3 ) , или изосорбида динитрата , применяют ганглиоблокаторы .

д ) . В случае сочетания проявлений острой СН с брадиаритмия применяют атропин ( 0,1 % раствор 0,5-1 мл , при необходимости повторно через 5 мин . ) , Изопреналин ( 2,5-5 мг сублингвально ) , а при неэффективности срочно начинают временную электрокардиостимуляцию .

Эффективное лечение острой СН у беременной или роженицы возможно лишь при условии избрания адекватной врачебной тактики .

а ) . Если отек легких развился во время беременности , независимо от ее срока усилия врачей должны быть направлены на ликвидацию этого життезагрозливого состояния . Экстренное прерывание беременности или экстренное родоразрешение в любой способ опасен и может привести к смерти больной женщины . Вопрос о прерывании беременности может быть обсужден только после купирования явлений острой СН и стойкой нормализации состояния беременной .

б). В случае , когда отек легких развился в начале I периода родов , родовую деятельность не следует усиливать . Если проводили родостимуляцию инфузию утеротоническими средства ( окситоцин , простагландины ) необходимо срочно прекратить . После полной ликвидации кардиологического осложнения , в зависимости от акушерской ситуации решают вопрос о дальнейшем введение родов . В большинстве подобных случаев целесообразно кесарево сечение.

в ) . Если острая СН наступила в конце I или во II периоде родов , необходимо ускорить родоразрешение , не прекращая интенсивную кардиальную терапию. При необходимости родовую деятельность осторожно усиливают и , когда появляются условия для наложения акушерских щипцов , выполняют эту операцию .

антиаритмическое терапия

Аритмии, случаются во время беременности чаще , чем вне беременности , нередко не ставят опасности для здоровья матери и ребенка , а следовательно, не нуждаются в лечении. Вопрос о целесообразности назначения антиаритмических препаратов или других методов терапии решает кардиолог.

Лечение аритмий во время беременности и родов в целом не отличается от такового вне беременности . Однако , процент лечебных неудач и риск токсических эффектов антиаритмических средств у беременных выше. Поэтому назначение этих медикаментов должно происходить по строгим показаниям , а контроль при проведении лечения должно быть максимально тщательным.

Электрическая кардиоверсия и дефибрилляция при беременности противопоказаны.

Лечение фибрилляции предсердий ( мерцательной аритмии)

а ) Постоянная форма - контроль частоты сердечных сокращений с помощью дигоксина , β - блокаторов , верапамила , или комбинаций дигоксин + β - блокатор или дигоксин + верапамил .

б). Пароксизм - восстановление синусового ритма с помощью лекарств ( прокаинамид , пропафенон ) или электрической кардиоверсии , предупреждение рецидива с помощью антиаритмических средств I класса ( этацизин , пропафенон ) , β - блокаторов , соталола .