Трепанация черепа с образованием кожного и костно-надкостнично-мышечного лоскута. Костно-пластический и резекционный методы

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ.

Обработка ран головы.

Классификация травм головы:

а) закрытые – не нарушена целостность кожных покровов

б) открытые – нарушена целостность кожных покровов

1. проникающие – с повреждением твердой мозговой оболочки

2. непроникающие – без повреждения твердой мозговой оболочки

Первичная хирургическая обработка ран головы:

а) ранняя – в течение первых 3 суток после травмы

б) отсроченная – в течение 4-6 суток после травмы

в) поздняя – после 6 суток от момента травмы

Техника обработки открытых ран:

1. Рентгенограмма в двух проекциях для выявления возможных осколков и переломов

2. Волосы на месте травмы сбривают, обрабатывают и ограничивают операционное поле

3. Экономно иссекают края разможенных тканей (края раны). При скальпированных ранах лоскут не иссекается.

4. Из раны удаляют нежизнеспособные участки травмированных тканей, инородные тела и промывают ее антисептиком.

5. Кусачками расширяют дефект кости до появления неизмененной твердой мозговой оболочки, выравнивают края трепанационного окна, придавая им скос кнаружи.

6. Осматривают дно раны, при обнаружении осколков кости извлекают их лопаточкой.

7. Оценивают состояние твердой мозговой оболочки (в норме: хорошо пульсирует, нормального цвета)

а) не повреждена – не рассекается

б) напряжена, плохо пульсирует, сквозь нее просвечивается гематома: путем прокола пытаемся аспирировать гематому. Если аспирация крови не удалась или гематома возникает вновь – рассекаем твердую мозговую оболочку, перевязываем или клипируем кровоточащие сосуды, удаляем кровь и ее сгустки с помощью струи изотонического раствора натрия хлорида и марлевых шариков.

в) повреждена при ранении: начинаем с осторожного удаления внедрившихся в твердую мозговую оболочку осколков кости ® экономно иссекаем края дефекта твердой мозговой оболочки ® разрушенную ткань головного мозга и поверхностно расположенные осколки костей удаляем струей физраствора ® обрабатываем раны головного мозга (сдавливаем яремные вены для повышения внутричерепного давления – это приводит к выделению мелких фрагментов костей и мозгового детрита), выполняем гемостаз ® рану твердой мозговой оболочки ушиваем наглухо

NB! Возможности повреждение венозного синуса осколком и возникновение кровоточения после удаления осколка кости.

8. Наглухо ушиваем раны мягких тканей головы.

Техника обработки закрытых ран:

1. Положение больного на спине или на противоположном стороне повреждения боку.

2. Разрез в зависимости от анатомо-топографических особенностей области повреждения.

3. При осмотре повреждения кости выясняют размеры ее фрагментов, их положение и отношение к твердой мозговой оболочке. Все осколки, не связанные с надкостницей, удаляют. Крупные осколки, при хорошо сохранившейся связи с надкостницей, могут быть оставлены (особенно у детей). Для этого их аккуратно приподнимают из раны, производят осмотр твердой мозговой оболочки для оценки ее состояния и укладывают осколки на место

4. Раны покровов черепа ушиваются наглухо.

Трепанация черепа с образованием кожного и костно-надкостнично-мышечного лоскута. Костно-пластический и резекционный методы.

Трепанация черепа – вскрытие черепной коробки.

Виды трепанации черепа:

1. резекционная (краниоэктомия, декомпенсированная трепанация черепа по Кушингу)

2. костно-пластическая (краниотомия, Вагнера-Вольфа)

Показания для резекционной трепанации:

а) злокачественное долговременное повышение внутричерепного давления из-за деструкции Сильвиева водопровода, злокачественной неоперабельной опухоли головного мозга

б) вдавленный оскольчатый перелом свода черепа

Техника резекционной трепанации:

1. Подковообразный разрез кожных покровов по линии прикрепления височной мышцы к кости с основанием, обращенным книзу, т.е. к скуловой кости.

2. Линейным разрезом рассекаем височную мышцу по ходу ее волокон и растягиваем ее кручками, обнажая костную пластинку размером 6Х6 см. Просверливают фрезой костную пластинку с последующим расширением этого отверстия путем скусывания обнаженного участка височной кости.

3. Листообразным разрезом рассекаем твердую мозговую оболочку.

4. Накладываем гемостатические швы на височную мышцы и ушиваем кожную рану.

5. Для предотвращения острого пролабирования мозга в трепанационное отверстия и возможного его ущемления предварительно забираем 30-40 мл спинномозговой жидкости.

Показания для костно-пластической трепанации:

а) мозговые грыжи

б) гидроцефалия

в) последствия закрытых и открытых травм черепа, воспалительных процессов

г) врожденные и паразитарные заболевания, опухоли головного мозга

Техника костно-пластической трепанации:

а) схема выкраивания лоскута (жирная линия - кожно-апоневротический лоскут, тонкая линия – надкостница, штриховая – твердая мозговая оболочка)

б) отслоение надкостницы распатором в сторону лоскута

в) пропиливание промежутков между отверстиями пилой

г) надкостнично-костный лоскут отвернут, разрезана твердая мозговая оболочка

д) отвернут лоскут твердой мозговой оболочки

е) наложение непрерывного шва на твердую мозговую оболочку

1. Дугообразный разрез кожных покровов с одновременным рассечением надкостницы по краю сократившейся кожи (за исключением основания лоскута). Кожный лоскут следует выкраивать больших размеров, чем костный.

2. Распатором отслаивают надкостницу к периферии от линии надреза, стараясь щадить ее в области будущего лоскута.

3. Коловоротом в четырех-пяти местах накладывают фрезевые отверстия. Между двумя соседними трепанационными отверстиями вводят желобоватый проводник, поверх него проводят пилу Оливекрона или Джигли и перепиливают кость. Такую же манипуляцию проводят между остальными отверстиями, исключая нижнюю поперечную линию. Ее слегка надпиливают, чтобы сохранить кровоснабжение надкостницы.

4. Когда перепиливание кости закончено, переходят к откидыванию кожно-надкостнично-костного лоскута.

5. Твердую оболочку головного мозга вскрывают дугообразным разрезом, предварительно удалив 30-40 мл спинномозговой жидкости из люмбального прокола. Основание лоскута обращено к основанию кожно-надкостично-костного лоскута, реже к сагиттальному шву. Линию разреза проводят несколько кнутри от края костного отверстия на 1 см (облегчает наложение швов на твердую оболочку головного мозга в конце операции)

6. Ушиваем твердую оболочку, укладываем на место кожно-надкостнично-костный лоскут, накладываем кетгутовые швы на надкостницу, ушиваем кожно-апоневротический лоскут.