Инструментальная (функциональная) диагностика

Большую помощь в установлении клинического диагноза отравления оказывает инструментальная (функциональная) диагностика.

Метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) позволяет установить характер изменений биоэлектрической активности мозга. Это и свою очередь дает возможность провести дифференциальную /шагностику отравлений психо- и нейротропными токсичными веществами, особенно при коматозном состоянии, а также определить тяжесть и прогноз интоксикации.

Метод электрокардиографии (ЭКГ) используется для оценки характера и степени токсического поражения сердца: нарушений ритма и проводимости, дистрофии миокарда. Регистрация Э ЭГ и ЭКГ проводится по стандартным методикам.

Измерение основных параметров системной гемодинамики — ударного и минутного объема крови, общего и удельного сопротивления сосудов и т.д. — обязательное условие успешной реанимации при серьезных нарушениях функции сердечно-сосудистой системы токсической этиологии. Предпочтение следует отдавать экспрессным и неинвазивным методам исследования гемодинамики; например, методу импедансной электроплетизмографии, основанному на измерении электрического сопротивления исследуемого объекта с последующим математическим или номографическим определением гемодинамических характеристик. Используются отечественные реоплетизмографы РПГ202 и РПГ-203 и любые регистраторы. Метод технически прост, нетравматичен, годен для непрерывного контроля.

Инструментальная диагностика нарушений дыхания при острых отравлениях дает объективную характеристику степени и вида гипоксии, являющейся постоянным осложнением тяжелых отравлений, а также изменений кислотно-основного состояния крови (КОС). Для этого используются оксигемометрия и спирография с помощью специальных аппаратов различных марок, а также микрометод определения КОС. Кроме того, для экстренной диагностики и лечения химических ожогов верхних дыхательных путей, ателектазов и т.д. широко применяется фибробронхоскопия.

Большое значение имеет рентгенологическое исследование легких в качестве необходимого контроля при лечении пневмонии и гипергидратации организма.

Инструментальная диагностика токсического поражения органов брюшной полости (экстренная фиброскопия и рентгенография) проводится прежде всего для оценки степени и вида химического ожога пищевода и желудка. Наибольшую информацию при этих исследованиях получают в первые 2—3 дня с момента отравления и затем на 3—4-й неделе, когда проявляются первые признаки возможного рубцового процесса и деформации этих органов с нарушением прохождения пищи.

Большое значение в последнее время приобретает экстренная диагностика токсического поражения печени и почек с помощью радиоизотопных методик, сущность которых заключается во внутривенном введении радиоиндикатора (бенгальский розовый, гиппуран, меченный ^|511) с последующим определением их пассажа в печени и почках с помощью гамма-камеры. Радиоизотопная диагностика позволяет проводить исследование локальной гемодинамики, поглотительной и выделительной функций почек и печени как наиболее чувствительных органов к воздействию токсичных веществ. Оптимальными сроками проведения указанных исследований являются первые часы после отравления (токсикогенная фаза) и различные периоды соматогенной фазы (2—3-й, 7—15-е, 30—40-е сутки). Нормализация показателей функционального состояния печени и почек наступает значительно позднее, чем клинически определяемое выздоровление больных.

Значительную помощь в диагностике различных осложнений у токсикологических больных в соматогенной фазе отравлений оказывает ультразвуковое исследование (УЗИ) при подозрении на развитие абсцессов в легких, наличие жидкости в брюшной полости, панкреатита, перитонита и пр.

3.1.3. Лабораторная диагностика

Лабораторная токсикологическая диагностика отравлений имеет три основных направления: 1) специфические токсикологические исследования (качественные и количественные) для экстренного обнаружения токсичных веществ в ииологических средах организма; 2) специфические биохимические исследования с целью определения характерных для данной патологии изменений биохимического состава крови; 3) неспецифические биохимические исследования для диагностики степени тяжести токсического поражения функции печени, почек и других органов и систем.

Характерной чертой химико-токсикологического анализа является необходимость использования инструментальных экспресс-методов определения токсичных веществ в биологических средах организма (кровь, моча, цереброспинальная жидкость, анализирующие растворы и т.д.) в максимально короткие сроки (1—2 ч), обладающих достаточной точностью и специфичностью. Этим требованиям отвечают физико-химические методы инструментального экспресс-анализа: тонкослойная хроматография (ТСХ), газожидкостная хроматография (ГЖХ), спекгрофотометрия (СФМ) и др. Выбор метода диктуется в основном физико-химическими свойствами токсичных веществ, вызывающих отравление, а также способами их извлечения из той или иной биологической среды.

В лабораторной токсикологической диагностике широко используется метод ГЖХ, оптимальными особенностями которого являются высокая специфичность и чувствительность, быстрота проведения анализа (10—15 мин), малые количества исследуемого биосубстрата, сравнительная простота выполнения и достаточная объективность полученных результатов, наличие современного отечественного оборудования — аппаратов серии «Цвет», а также зарубежных компьютеризированных систем «Биорад». С помощью этого метода возможно качественное и количественное определение ряда летучих токсичных веществ, таких как этиловый алкоголь и некоторые его суррогаты (спирты С, — С., хлорированные углеводороды), ФОЙ и др.

Применение современных методов химико-токсикологического анализа в клинической практике, кроме обоснования клинического диагноза, позволяет осуществлять систематический контроль за динамикой выведения токсичных веществ из организма при использовании различных способов искусственной детоксикации, проводить необходимые сопоставления с концентрацией в биологических средах токсичных веществ и их метаболитов.

Однако для достаточно быстрого выполнения лабораторного анализа необходимо знать первичный клинический диагноз отравления, обусловливающий заказ (направление) на обнаружение определенного вида токсичного вещества (барбитураты, фенотиазины, хлорированные углеводороды и др.)- Учитывая большое количество наименований токсичных веществ, которые могут послужить причиной отравления, их ненаправленный лабораторный поиск в биологическом материале может занять слишком много времени и вследствие этого потерять свое клиническое значение.

Общая схема химико-токсикологического исследования для клинических целей, которое обычно проводится в специальной лаборатории центра по лечению отравлений, может быть представлена следующим образом.

1. На догоспитальном этапе: сбор бригадой «Скорой помощи» вещественных доказательств отравления; медикаментов (порошки, таблетки, ампулы), подозрительных жидкостей в посуде и т.д.

Посуда с жидкостью транспортируется только в хорошо закупоренном виде, применение марлевых и ватных тампонов в качестве пробки недопустимо. Если остатки подозрительной жидкости находятся в стакане, то их следует перелить в чистую посуду. При промывании желудка у больных с нераспознанным видом отравлений необходимо собрать во флакон с пробкой первую порцию промывных вод (100— 150 мл) и доставить вместе с больным в стационар.

При подозрении на отравление веществами, имеющими очень короткую токсикогенную фазу (угарный газ), необходимо взять кровь из вены.

2. В стационаре: взятие проб крови и мочи до начала проведения инфузионной терапии.

Для взятия крови удобно использовать чистые флаконы из-под антибиотиков с резиновыми пробками, куда заранее добавляют гепарин в качестве антикоагулянта (1 капля на 5 мл крови).

3. Определение врачом-токсикологом направления в поиске какого-либо токсичного вещества на основании клинической симптоматики и инструментальных данных, выявления вещественных доказательств для сужения круга подозреваемых веществ.

4. Собственно химико-токсикологическое исследование, первым этапом которого является изолирование токсичного вещества из биологического материала. Применяются следующие методы изолирования:

а) экстракция органическими растворителями при различных рН (барбитураты, алкалоиды, ФОИ и др.); в некоторых случаях необходима очистка выделенных веществ с помощью реэкстракции и тонкослойной хроматографии;

б) дистилляция (спирты, органические растворители и др.);

в) минерализация (металлы);

г) деструкция (тяжелые металлы и др.).

Вторым этапом химико-токсикологического анализа явпиются качественное определение и выявление того или иного вещества с помощью известных химических реакций или инструментальными методами (ТСХ, ГЖХ, СФ и т.д.).

Третьим этапом является количественное определение токсичных веществ в биосредах с помощью соответствующих методик. При анализе методом ГЖХ в один прием проводится как качественная, так и количественная идентификация ядов.

5. При химико-токсикологическом анализе неизвестного яда исследованию вначале подвергают пробы мочи для хроматографического скрининга щелочных, нейтральных и кислых извлечений (при определении лекарственных препаратов), летучих веществ (при определении алкоголя и его суррогатов), для проведения некоторых частных капельных химических реакций. При качественном обнаружении какой-либо группы веществ проводится их количественное определение. Такой путь химико-токсикологического анализа наиболее часто применяется при лабораторной диагностике отравлений у детей, где процент клинически не распознанных токсичных веществ наиболее высок.

Таким образом, окончательный диагноз отравления ставит врач-токсиколог на основании результатов химико-токсикологического анализа в комплексе с данными клинического обследования больных.

В этот комплекс обязательно входят еще два направления лабораторной диагностики — специфические и неспецифические биохимические исследования.

Специфическая биохимическая диагностика имеет прямое отношение к обоснованию диагноза отравления, так как по обнаруженным изменениям биохимического состава крови в ряде случаев можно определить вид токсичного вещества, вызвавшего эти изменения. Например, проявление характерной шоколадной окраски крови, связанной с развитием метгемоглобинемии, свидетельствует об отравлении метгемоглобинобразующими «кровяными ядами» — анилином, нитритами и др. Резкое снижение активности холинэстераз крови бывает при отравлениях антихолинэстеразными препаратами — ФОИ.

Неспецифическая биохимическая диагностика имеет вспомогательное значение, поскольку помогает установить степень поражения функций паренхиматозных органов, но не вид вызвавшего его токсичного вещества. Например, определение в крови креатинина и его клиренса, мочевины, остаточного азота, основных электролитов указывает на тяжесть токсического поражения почек, которое может быть связано с влиянием многих веществ экзогенного и эндогенного происхождения.

Диагностическое значение биохимических исследований подробно обсуждается при описаниях основных патологических синдромов в клинике отравлений.