Техника сердечно-легочной реанимации
Особенности сердечно-легочной реанимации (СЛР) зависят от того, участвуют в ней один, два или три (оптимально) реаниматора. Они не обязательно должны быть медицинскими работниками или парамедиками, а могут привлекаться врачом первого контакта для участия в СЛР из окружающих, родственников или свидетелей развития терминального состояния. На l-м этапе проводят лечебные мероприятия высшей срочности по основной схеме АВС.
А. (Airway control) Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей всегда должно быть начальным этапом СЛР. При потере сознания у человека, находящегося в терминальном состоянии, расслабляются мышцы шеи и дна ротовой полости, что приводит к западению корня языка и надгортанника и, таким образом, к закупорке дыхательных путей. Эти явления возникают при любом положении пациента (даже на животе), а при наклоне головы вперед (подбородок к груди) закупорка дыхательных путей наступает практически в 100 % случаев. Обтурация дыхательных путей корнем языка может дополняться смещением зубных протезов, свертками крови и фрагментами поврежденных тканей при травме лица, рвотными массами. Рвота возникает иногда еще в предагональном периоде либо с нее может начаться развитие терминального состояния. Без обеспечения надежной проходимости дыхательных путей переходить к следующим этапам реанимации бессмысленно. Первым шагом считается запрокидывание головы. У пациента без сознания, с расслабленной мускулатурой или даже при относительно сохранном мышечном тонусе, запрокидывание головы обеспечивают переразгибанием шеи назад при опоре одной из рук реаниматора на лоб реанимируемого. В отдельных случаях этот прием может не дать желаемого результата, что связано со спазмом жевательных мышц и мягкого нёба. При этом мягкое нёбо прижимается к задней стенке глотки и обтурирует дыхательные пути, несмотря на запрокидывание головы и гиперэкстензию шеи.
Для освобождения дыхательных путей и сохранения их проходимости необходимо сначала быстро насильственно открыть рот реанимируемого и проверить его содержимое. Разработаны три приема для открытия рта (рисунки 63-65).
Рисунок 63. Прием подъема челюсти с языком для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей
Рисунок 64. Прием скрещенных пальцев для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей
Рисунок 65. Прием «палец позади зубов» для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей
«Прием подъема челюсти с языком». Большой палец левой руки спасатель вводит в рот спасаемого и кончиком пальца нажимает на корень его языка. Другие пальцы захватывают нижнюю челюсть и подбородок и поднимают ее с языком вверх. Рот открывается.
«Прием скрещенных пальцев» предложен П. Сафаром для случаев с умеренным расслаблением жевательной мускулатуры: спасатель, находясь у головы спасаемого, вводит указательный палец в угол его рта и надавливает на верхние зубы. Затем, перекрещивая указательный палец большим пальцем той же кисти, спасатель упирает его в нижние зубы и насильственно открывает рот спасаемого.
«Прием - палец позади зубов» предложен также П. Сафаром для случаев значительного напряжения жевательной мускулатуры. Указательный палец левой руки вводят позади моляров и открывают рот при опоре на голову спасаемого правой рукой, положенной на лоб. Открыв рот спасаемого, спасатель пытается пальцем, обернутым бинтом или носовым платком, быстро очистить рот; плотные инородные тела извлекают изо рта с помощью указательного и среднего пальца по типу щипцов. После чего голову спасаемого следует запрокинуть назад, выдвинуть вперед нижнюю челюсть при открытом рте или, выдвинув нижнюю челюсть, прижать ее к верхней (рисунок 66).
Рисунок 66 – Исходное положение рук при выполнении экспираторного искусственного дыхания (1 этап)
Рисунок 67. Исходное положение рук и головы реаниматора при выполнении экспираторного искусственного дыхания (2 этап)
Рисунок 68. Третий этап экспираторного искусственного дыхания «изо рта в нос»
В.(Breathinq) Методом первого выбора этого этапа СЛР считается экспираторное искусственное дыхание (ЭИД) «изо рта в нос», так как традиционно предлагаемое дыхание «изо рта в рот» технически более сложно, менее эстетично (усы и борода, слюна, рвотные массы и т. д.) и нередко приводит к раздуванию желудка с последующей регургитацией желудочного содержимого в рот пациента. Техника ЭИД «изо рта в нос» включает следующие последовательные действия реаниматора: встать сбоку от головы пострадавшего или больного, положив ладонь одной своей руки на лоб пациента, а другой ладонью захватив подбородок, запрокинуть его голову, приподнять нижнюю челюсть и одновременно прижать ее к верхней. Пальцами руки, поддерживающей подбородок, нижнюю губу реанимируемого прижимают к зубам, чем обеспечивают герметизацию рта. Глубоко вдохнув, реаниматор накрывает нос пациента губами, создавая над носом купол, энергично вдувает воздух через ноздри пациента, добиваясь заметного на глаз расправления его грудной клетки. Необходимо не только вдувать воздух в реанимируемоro, но и быть уверенным, что он достигает легких. После окончания искусственного вдоха реаниматор должен поднять свою голову и сделать длинный полный вдох: освободить не только нос, но и рот пациента для обеспечения его выдоха в тех случаях, когда мягкое небо препятствует выдоху воздуха через нос.
После завершения выдоха пациента на протяжении 3-5 секунд цикл ЭИД повторяется. Темп ЭИД – примерно 12-13 циклов в минуту. У маленьких детей вдувание воздуха проводится одновременно через нос и рот.
При малейшей возможности следует стремиться к осуществлению более надежного доступа к дыхательным путям реанимируемого. Успешная эндотрахеальная интубация с помощью прямой ларингоскопии значительно повышает эффективность ЭИД, предотвращает затекание ротоглоточного и желудочного содержимого в нижние дыхательные пути пациента, позволяет легко подключать аппараты для ИВЛ, как ручные (самораздувающийся мешок, мех-гармошка), так и автоматические, когда на месте происшествия появится бригада специализированной скорой помощи. Интубацию трахеи у пациентов в терминальном состоянии чаще всего проводят без анестезии и применения миорелаксантов, учитывая естественную релаксацию мышц.
С.(Circulation) Методом выбора для поддержания циркуляции крови при остановке кровообращения является закрытый массаж сердца (ЗМС). По современным воззрениям, физиологическое действие ЗМС состоит в периодическом повышении внутригрудного давления, обеспечивающем опорожнение пассивно заполняемых кровью камер сердца. Однако следует помнить о нередкой возможности выраженной артериальной гипотензии в связи с падением сосудистого тонуса и фибрилляцией желудочков сердца как причинах остановки кровообращения. И потому массаж всегда предваряют 1-2 прекардиальными толчками или ударами тыльной стороной сжатого кулака по нижней трети грудины, иногда сочетая их с предварительным подъемом ног пациента в вертикальное положение на 10-15 секунд (рисунок 69). Это увеличивает венозный возврат к сердцу на 800-1000 мл. Противопоказанием к проведению такого приема является перелом трубчатых костей ног.
Рисунок 69 - Прекардиальный удар-толчок (по нижней части грудины) при подозрении на фибрилляцию
Техника ЗМС включает следующие действия реаниматора (последовательно):
- снять реанимируемого пациента с постели, если его осматривали там, или повернуть его строго на спину, если он лежит на полу или земле;
- расстегнуть одежду на груди пациента, обнажив ее переднюю поверхность;
реаниматор становится на колени сбоку от пациента и пальпаторно оценивает длину его грудины, от яремной вырезки до мечевидного отростка.
- проксимальную часть ладони той своей руки, которая ближе к голове реанимируемого, после максимального разгибания в лучезапястном суставе он кладет на нижнюю половину грудины реанимируемого поперек ее (рисунок 70). Ладонь другой «каудальной» руки реаниматор накладывает на тыл «краниальной» таким образом, чтобы кисти образовали «бабочку». Пальцы обеих кистей приподняты, чтобы не касаться ими грудной клетки при массаже
Рисунок 70. Место соприкосновения ладони реаниматора и грудины пациента при ручном закрытом массаже сердца
Рисунок 71 – Стандартное положение рук реаниматора для ЗМС
Рисунок 72- Стандартное положение рук реаниматора для закрытого массажа сердца у взрослых (вид сверху)
- реаниматор становится на колени сбоку от пациента и пальпаторно оценивает длину его грудины, от яремной вырезки до мечевидного отростка.
- проксимальную часть ладони той своей руки, которая ближе к голове реанимируемого, после максимального разгибания в лучезапястном суставе он кладет на нижнюю половину грудины реанимируемого поперек ее (рисунок 72). Ладонь другой («каудальной») руки реаниматор накладывает на тыл «краниальной» таким образом, чтобы кисти образовали «бабочку». Пальцы обеих кистей приподняты, чтобы не касаться ими грудной клетки при массаже.
Любое другое положение рук реаниматора: слева от грудины, выше средней трети грудины или на уровне мечевидного отростка, поперечное положение лучезапястного сустава по отношению к оси грудины и др. является либо неправильным, либо опасным.
- руки реаниматора выпрямлены в локтевых суставах и максимально отвесны по отношению к передней поверхности грудной клетки реанимируемого. Только при таком положении рук можно произвести строго вертикальный толчок, обеспечивающий повышение внутригрудного давления и сдавление камер сердца с выбросом крови в кровеносную систему. Любое другое положение рук либо неправильно, либо опасно (возможен перелом грудины и ребер);
- реаниматор быстро наклоняется вперед и переносит тяжесть своего тела на руки, тем самым смещает грудину реанимируемого вниз, к позвоночнику, примерно на 4-5 см у взрослого. Таким образом, ЗМС, хотя и называют иногда ручным, проводят преимущественно за счет перемещения массы туловища реаниматора, а не силы его рук;
- после короткого надавливания на грудину пациента реаниматор разгружает ее таким образом, чтобы изгнание крови сменилось заполнением камер сердца. В это время следует только касаться руками грудной клетки реанимируемого, но неправильно отнимать руки от груди, поскольку это приведет к потере оптимальной точки приложения силы компрессии.
Массаж сердца должен быть непрерывным, ритмичным и щадящим.
Руки приходится отнимать только в случае проведения ЭИД, одновременного с ЗМС. Если реанимацию проводит один спасатель, после каждых двух экспираторных вдуваний он выполняет 10-12 компрессий груди.
Таким образом, в общем частота компрессий составит реально 70-80 в 1 мин. Без смены участников реанимации эффективный ЗМС в такой ситуации возможен на протяжении 15-20 мин.
У младенцев ЗМС проводят большими пальцами кистей, в то время как обе кисти реаниматора охватывают грудь ребенка с боков (рисунок 72). Частота компрессий груди у детей должна достигать 100-120 в 1 мин. У детей до 5-6 лет массаж осуществляют проксимальной частью кисти (не пальцами) правой руки, положенной попе рек грудины, и лишь у пациентов старше 7 лет - обеими руками, соизмеряя степень компрессии грудной клетки с ее размерами.
Рисунок 73. Положение рук реаниматора при проведении закрытого массажа сердца у маленьких детей
Окончательная последовательность действий после постановки диагноза клинической смерти: - освободить дыхательные пути реанимируемого;
- провести 3-4 экспираторных вдувания в легкие пациента;
- проверить наличие признаков остановки кровообращения -
пульс на сонной артерии; состояние зрачков глаз и их реакцию на свет, наличие дыхательных шумов и видимых на глаз дыхательных движений;
- поднять ноги и нанести 1-2 прекардиальных удара кулаком по грудине;
- выполнить 5 - 6 компрессий грудной клетки;
- последующий рабочий ритм одного реаниматора: 2 вдувания - 10 компрессий в течение 10 мин;
- после этого проверить сохранение признаков остановки кровообращения (Рисунок 74).
В случаях, когда в реанимации по схеме АВС участвуют два спасателя (один проводит ЭИД, другой - ЗМС), отимальное соотношение вдуваний и компрессий груди - 1: 5 (Рисунок 75).
Возможен и другой способ ЗМС. Он выполняется реаниматором стоя, с опорой руками на спинку стула, поставленного рядом с реанимируемым, лежащим на полу. ЗМС проводят пяткой необутой (разутой) ноги, опирающейся на нижнюю половину грудины пациента. Этот способ ЗМС может оказаться предпочтительным у тучных пострадавших, у людей с бочкообразной клеткой, но требует большой опытности реаниматора, так как опасность переломы груди и ребер больше, чем при ручном закрытом массаже сердца.
Рисунок 74. Последовательность этапов СЛР одним спасателем
Рисунок 75. Последовательность этапов СЛР двум спасателями
Рисунок 76. Этапы закрытого массажа сердца при СЛР с включением компрессии живота
Модификации в технику ЗМС приходится вносить в тех случаях, когда пациент не только тучен, но и с большим животом и дряблой брюшной стенкой. Исходя из основного механизма ЗМС, необходимого повышения внутригрудного давления можно достичь более легко, если на верхнюю часть живота положить тяжелый плоский предмет, например толстую книгу. При достаточном количестве участников реанимации (не менее двух) можно применить более оптимальную методику оживления - СЛР с включением компрессии живота (ВКЖ) - interposed abdominal compression.
СЛР с ВКЖ заключается в попеременном надавливании на грудную клетку и живот реанимируемого (примерно выше пупка) двумя участниками реанимации (тотчас после сжатия грудной клетки). Как только сердце во время компрессии груди освобождается от крови, надавливание на живот дает возможность быстро заполнить камеры сердца необходимым ее объемом. Использование такого комбинированного метода ЗМС, судя по результатам клинического эксперимента, при участии в реанимации персонала, прошедшего специальную подготовку, позволяет добиваться длительного эффективного кровоснабжения основных органов жизнеобеспечения.