Несовершеннолетнего участника XVIII городского конкурса

Анкета-заявка

на участие в ХVIII-ом городском конкурсе детского и юношеского творчества

«Золотой микрофон»

Название коллектива (Ф.И. исполнителя)

____________

Ф.И.О. руководителя (коллектива, исполнителя)

____________

Направляющая организация (если есть)

____________

____________

4. Номинация, стиль_________________________________________________________

5. Инструмент (для участников инструментальной номинации) ______________________

6. Адрес коллектива (исполнителя), тел. ____________

7. Мобильный телефон руководителя (коллектива, исполнителя), ____________

____________

8.Программа выступления (название номера, автор стихов, ф.и. композитора);

____________________________________ 9.Точное время исполнения ___________________________________________________

10. Возрастная категория: ___________________________________________________

11. Дата рождения (для исполнителей-солистов) _________________________________

12. Всего участников (коллектива):______________________________________________

Юноши __________________________ Девушки __________________________________

(обязательное приложение списком: дата рождения, ф.и.о.)

13. Ф.И.О., номер телефона руководителя направляющей организации

____________

Подпись с указанием должности

М.П.

Приложение №2

_____________________________

^{(указать наименование творческого коллектива (при наличии)}

Согласия на обработку персональных данных

несовершеннолетнего участника XVIII городского конкурса

детского и юношеского творчества «Золотой микрофон»

Я, ___________________________,

^{(фамилия, имя, отчество субъекта)}

зарегистрированный(ая) по адресу: _______

______________________________________

документ, удостоверяющий личность:_____

^{(указать вид документа, удостоверяющего личность)}

серия __________________ №__________________, выдан ___________________________________________________

^{(когда и кем выдан)}

______________________________________,

являясь законным представителем несовершеннолетнего субъекта персональных данных

_______________________________________

^{(фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего субъекта)}

и действующий от имени субъекта персональных данных на основании _________________________________________

_______________________________________

^{(указать реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя)}

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам муниципального автономного учреждения города Тюмени «Дом культуры и творчества «Торфяник» (далее - оператор),

расположенного по адресу: город Тюмень, улица Малышева 26

на обработку следующих моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего субъекта:

-фамилия, имя, отчество;

-фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего субъекта;

- паспортные данные/данные свидетельства о рождении несовершеннолетнего субъекта.

Я даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных исключительно в целях:

- участие в конкурсе «Золотой микрофон».

Я согласен с тем, что персональные данные моего несовершеннолетнего ребенка могут быть использованы для формирования статистической отчетности и подачи иной обязательной информации, предусмотренной законодательством РФ.

Настоящим я даю свое согласие на обработку и размещение в сети Интернет, в СМИ для неограниченного круга пользователей фото и видеоматериалов с участием моего несовершеннолетнего ребенка, полученных в ходе проведения конкурса.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление следующих действий в отношении моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего субъекта, которые необходимы для достижения указанных выше целей: автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Я проинформирован(а), что оператор гарантирует обработку моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего субъекта в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, Положением об обработке персональных данных Оператора.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- настоящее согласие действует с даты его подписания и до 31.12.2017 г.

- настоящее согласие может быть отозвано на основании моего письменного заявления в произвольной форме;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Дата начала обработки персональных данных: «____»______________20___г.

^{(число, месяц, год)}

____________________________/_____________________________________

^{(подпись, расшифровка подписи)}