Д. Сенсорные и когнитивные функции

1. Сознание: затуманенное, сомнолентность, ступор, кома, летаргический сон, алертность, реакция бегства.

2. Ориентировка.

а) Во времени: знает ли пациент, какой сегодня день, число, время суток; если он (она) находится в больнице, то знает ли, сколько времени; можно ли, наблюдая за поведением больного, сказать, что он (она) правильно ориентирован во времени.

б) В месте: знает ли пациент, где он (она) находится.

в) В собственной личности: знает ли больной, кто с ним беседует, может ли он назвать лиц, с которыми общается.

3. Способность сосредоточить внимание: для проверки этой способности больному предлагают вычитать по 7 из 100; если он не может этого сделать, ему дают более легкое задание: 4 х 9, 5 х 4; необходимо выяснить, не является ли нарушение способности сосредоточить внимание результатом чрезмерного волнения или тревожности.

4. Память: нарушения, усилия, которые предпринимает больной, чтобы скрыть нарушения памяти, отрицание своего дефекта, конфабуляции, разыгрывание внезапной катастрофы, к которым больные иногда прибегают в зависимости от обстоятельств, чтобы скрыть свой дефект; имеются ли нарушения процесса регистрации, удержания и воспроизведения материала в памяти.

а) Память на события прошлой жизни: события из детства и юности больного до тех пор, как он заболел, помнит ли он, с какими тогда встречался трудностями, память на нейтральные события.

б) Память на события недавнего прошлого: что произошло за последние несколько дней, что пациент делал вчера, позавчера, что он ел на завтрак, обед, ужин.

в) Запоминание текущих событий и их воспроизведение: может ли больной повторить шесть цифр, названных врачом, — сначала в том порядке, в котором они были названы, а затем в обратном порядке, сразу же и через несколько минут после того, как они названы. Можно задать еще ряд вопросов и посмотреть, дает ли больной одинаковые или разные ответы на одни и те же вопросы, заданные в разное время; объем памяти на цифры, другие психические функции, такие как уровень тревожности и степень концентрации внимания.

г) Влияние нарушений памяти на события: что больной предпринимает, чтобы справиться со своим дефектом.

5. Знания и интеллект: официальный образовательный уровень больного и степень самообразования, оценка интеллекта и способностей больного; соответствуют ли его возможности тому положению, которое он занимает; насколько хорошо он считает, общий уровень знаний. Следует задать ряд вопросов, позволяющих определить образовательный и культурный уровень больного.

Е. Оценка.

1. Социальная оценка: имеются ли признаки того, что больной может быть опасным для самого себя, или, напротив, его поведение может рассматриваться как вполне приемлемое в обществе; понимает ли пациент, к каким последствиям могут привести его (ее) поступки и какое влияние оказывает на пациента тот факт, что он (она) понимает это; привести примеры нарушений.

2. Проверка способности больного соблюдать правила, принятые в обществе: надо узнать, что делал бы пациент, если бы он (она) оказался в определенной ситуации. Например, надо спросить, что бы он делал, если бы нашел на улице письмо с маркой и адресом.

Ж. Адекватная самооценка (инсайт):степень осознания больным факта своей болезни.

1. Полное отрицание своего заболевания.

2. Неполное осознание своей болезни; обращается к врачу с просьбой помочь ему и в то же время отрицает то, что он болен.

3. Осознает, что он болен, и в то же время обвиняет в своей болезни кого-нибудь из окружающих или же связывает ее с внешними обстоятельствами и даже с органическим поражением мозга.

4. Объяснения своей болезни чем-то таинственным, неизвестным.

5. Адекватная самооценка (интеллектуальный инсайт): признание факта своей болезни и того, что болезненные переживания и нарушения социальной адаптации связаны с его заболеванием, однако неспособность применить эту самооценку как средство против патологических проявлений в будущем.

6. Истинно адекватная самооценка (истинно эмоциональный инсайт): осознание и адекватная эмоциональная реакция больного на свои собственные мотивы и ощущения и правильное отношение к людям, играющим важную роль в его (ее) жизни.

З. Достоверность: оценка врачом правдивости рассказа больного и его способности дать о себе точные сведения.

III. Дальнейшее исследование

A. Соматический статус.

Б. Дополнительные беседы с больным.

B. Беседы с членами семьи, друзьями или работниками патронажа.

Г. Психофизиологические исследования: электроэнцефалограмма, компьютерная томография, позитронная эмиссионная томография, лабораторные анализы, другие виды медицинских анализов, тесты на способность к чтению и письму, тесты на наличие афазии.

IV. Резюме по результатам исследования

Признаки психического нарушения, результаты лабораторных исследований, результаты психологического исследования, если они имеются в распоряжении, вещества, которые больной принимает, а также доза и время их потребления.

V. Диагноз

Определение диагноза по классификации, принятой Американской Ассоциацией Психиатров «Диагностическое и статистическое руководство», Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV). Следует указать номенклатуру, классификационный номер, сформулированный диагноз. Используется многомерная шкала классификации, имеющая пять осей, при формировании диагноза надо дать характеристику по каждой из осей.

А. Ось I: все клинические симптомы (например, расстройства настроения, шизофрения, повышенная тревожность).

Б. Ось II: нарушения личности и отставание в развитии.

В. Ось III: все соматические и психосоматические заболевания (например, эпилепсия, кардиоваскулярные нарушения, желудочно-кишечные расстройства).

Г. Ось IV: перенесенные психосоциальные стрессы (например, развод, травма, смерть кого-нибудь из близких любимых людей), имеющие отношение к заболеванию; ранжируются по шкале с континуумом от 1 (отсутствие стрессов) до 6 (катастрофический стресс).

Д. Ось V: наивысший уровень функционирования, наблюдавшийся у больного в течение прошлого года (например, в общественной, профессиональной деятельности и психической активности); ранжирование по шкале с континуумом от 90 (верхний предел) до 1 (грубое нарушение функции).

VI. Прогноз

Мнение относительно будущего: выраженность, длительность и выход из болезни; специальные задачи терапии.