Антеградная уретеропиелография

Антеградная (нисходящая) уретеропиелография - метод рентгенологического исследования, основанный на прямом контрастировании чашечно-лоханочной системы почки, осуществляемый антеградно через нефростому или путем чрескожной пункции почки (рис. 3.20). Чрескожная пункция очень редко выполняется только для проведения антеградной уретеропиелографии и является этапом установки нефростомического дренажа для отведения мочи из почки.

Рис. 3.20. Антеградная уретеропиелограмма

Этот вид рентгенологического исследования применяется, если другие методы исследования почек и верхних мочевых путей неинформативны: прежде всего, когда нарушена выделительная функция почки, а проведение ретроградной уретеропиелографии из-за малой емкости мочевого пузыря либо непроходимости уретры или мочеточника (камень, стриктура, облитерация, периуретерит) невозможно.

При наличии уже установленного нефростомического дренажа антеградная уретеропиелография - самый простой и безопасный способ визуализации верхних мочевых путей. Она позволяет в послеоперационном периоде определить проходимость верхних мочевых путей, форму и размеры чашечно-лоханочной системы и их тонус, расположение конкремента, протяженность стеноза мочеточника или решить вопрос о возможности удаления нефростомического дренажа.

В настоящее время чрескожная пункция почки наиболее часто проводится под ультразвуковым контролем. Эта операция выполняется в рентгенооперационной, где размещается и ультразвуковой сканер. Пациента укладывают на рентгенооперационный стол на живот, со стороны вмешательства подкладывают валик. После определения топографии почки, ее подвижности при дыхании, состояния чашечно-лоханочной системы выбирается оптимальная для пункции почечная чашка (обычно средняя).

Следующий этап интраоперационного ультразвукового сканирования - определение траектории пункции. УЗ-сканер переводится в режим «пункция», и на экране монитора появляется маркерная линия. Изображение почки смещается так, чтобы оно проходило через выбранную для пункции чашку. Маркерная линия, совмещенная с выбранной для пункции чашкой, и будет траекторией пункционного введения иглы. Анестезию выполняют введением 40-60 мл 0,5 % раствора новокаина по ходу запланированного пункционного доступа.

Для ограничения подвижности почки пункцию производят при задержке движения. Контролируют на экране ультразвукового монитора прохождение иглы от кожи до полостной системы почки. Проникновение в нее иглы характеризуется появлением яркого отраженного от кончика иглы эхосигнала в проекции чашки на экране дисплея и вытеканием жидкости из иглы после удаления мандрена.

После введения иглы в лоханку ультразвуковой датчик снимают, мандрен извлекают, по игле из чашечно-лоханочной системы вытекает 7-10 мл мочи. Для установки нефростомического дренажа по просвету иглы в чашечно-лоханочную систему вводят струну-проводник.

Дренажную трубку вводят по струне после адекватной дилатации пункционного канала с помощью специальных бужей. После введения дренажа проводник извлекают. Дренаж фиксируют шелковыми швами к коже. Чрескожное дренирование полостной системы почки заканчивают проведением контрольной антеградной пиелографии.

Уротомография

Томография - метод послойного рентгенологического исследования, с помощью которого можно выделить и сохранить на пленке проекцию одного слоя исследуемой области.

Обычная рентгенограмма представляет собой суммарное изображение всей толщи исследуемой части тела, поэтому изображения одних анатомических структур частично или полностью накладываются на изображения других. Это может приводить к диагностическим ошибкам.

Томография за счет разделения суммарного изображения объекта на изображения отдельных его слоев позволяет получить изолированные снимки структур, расположенных в одной плоскости. Этот эффект достигается благодаря непрерывному движению во время съемки двух из трех компонентов рентгеновской системы излучатель-пациент-пленка. Чаще всего это излучатель и пленка, которые двигаются по дуге, прямой или более сложной траектории, но обязательно в противоположных направлениях, тогда как пациент остается неподвижным. В результате такого перемещения резким получается изображение только тех структур, которые находятся на уровне центра вращения системы излучатель-пленка, изображения остальных деталей на рентгенограмме оказываются нечеткими. Для изменения уровня выделяемого слоя необходимо поменять на томографе уровень центра вращения системы излучатель-пленка.

Уровень среза при томографии почек проходит через ворота почки, лоханку и почечную паренхиму. Дополнительные срезы проводят через 0,5-1 см от основного.

Специальной подготовки пациента к томографии не требуется. Выполняют обзорную томографию, сочетая ее с экскреторной урографией и ретроградной пиелографией; пневмоцисто- и пневмоперицистографией.

На основании данных обзорной томографии оценивают размеры, форму и расположение почек, наличие дополнительных теней (рис. 3.21). При анализе томограмм необходимо учитывать, что почки расположены под углом к фронтальной плоскости тела и находятся на разных уровнях. Левая почка ближе к задней стенке туловища, поэтому, несмотря на то, что она больше, чем правая, тень левой почки на томограмме может быть меньше или равной тени правой почки.

Рис. 3.21. Томограмма почек

Если на томограмме, снятой в положении на спине, нет четкого изображения, то исследование проводят в положении пациента на животе или на боку. Такое исследование называется полипозиционным; по двум и более проекциям можно представить объемное изображение органа.

Обзорная томография позволяет отличить тени камней мочевой системы от теней, напоминающих конкремент, опухоль почки - от опухоли забрюшинного пространства. Введение в кровоток перед томографией рентгеноконтрастного вещества (нефротомография) приводит к более четкому контрастированию почечной паренхимы. Это позволяет улучшить дифференциальную диагностику опухоли почки и солитарной кисты или поликистоза, новообразования почки и забрюшинного пространства, а также помогает выявить аномалии почки, опухоли или гиперплазию надпочечника.

Сочетание томографии с экскреторной урографией и ретроградной пиелографией дает возможность установить локализацию конкрементов, отличить дивертикул чашки от туберкулезной каверны. Для выявления контуров мочевого пузыря и визуализации опухоли предстательной железы и мочевого пузыря, уточнения расположения опухоли, ее протяженности и степени инвазии томографию комбинируют с пневмоцисто- и пневмоперицистографией.

Необходимо отметить, что толщина выделяемого слоя при томографии зависит от амплитуды движения системы излучатель-пациент-пленка: чем она больше, тем тоньше томографический слой. Обычная величина этого угла от 20° до 50°. Если выбирать очень малый угол перемещения, около 3-5°, то можно получить изображение толстого слоя, по существу целой зоны. Этот вариант томографии получил название зонографии. Большая толщина выделяемого слоя позволяет получить изображение органов или элементов скелета на зонограммах целостным и четким, а мешающие тени становятся «размытыми». Метод используется при исследовании почек и верхних мочевых путей, желчевыводящей системы и некоторых отделов скелета.

При зонографии почек у пациентов с нормальной массой тела уровень среза составляет 7 см от плоскости стола, у худощавых - 6 см, у тучных - 8-9 см. В урологической практике показаниями к зонографии являются трудности интерпретации урограмм из-за мешающих теней, а также необходимость комплексной оценки размеров, формы и контуров почки для определения локализации патологического процесса.

В настоящее время томография выполняется достаточно редко вследствие широкого использования более информативного метода - компьютерной томографии (КТ).