Исследование вегетативной нервной системы

Для оценки вегетативных функций во многих случаях достаточно тщательного анализа жалоб больного и анамнестических сведений о функции мочеполовой сферы и прямой кишки, о наличии повышенной потливости, императивных позывов на мочеиспускание, недержание мочи и эректильную дисфункцию (у мужчин).

Более детальное исследование вегетативной нервной системы целесообразно проводить у пациентов, предъявляющих соответствующие жалобы, а также при ряде полиневропатий.

Артериальное давление, частота сердечных сокращений

• Ортостатическая проба предназначена для того, чтобы оценить участие симпатической нервной системы в вегетативном обеспечении деятельности. Измеряют АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) в положении пациента лёжа, затем стоя. Повторяют измерение АД и ЧСС через 3 мин после принятия вертикального положения. При нормальном вегетативном обеспечении деятельности непосредственно при переходе в вертикальное положение повышаются ЧСС (на 30 в минуту) и систолическое АД (на 20 мм рт.ст.), а диастолическое АД изменяется мало. Во время стояния ЧСС может увеличиваться на 40 в минуту, а систолическое АД может снижаться на 15 мм рт.ст. ниже исходного уровня или же оно остаётся неизменным; диастолическое АД не изменяется или слегка повышается по сравнению с исходным уровнем. Недостаточное вегетативное обеспечение диагностируют, если в ортостатической пробе отмечается падение систолического АД на 10 мм рт.ст. И более сразу после перехода в вертикальное положение ИЛИ на 15 мм рт.ст. и более при стоянии. В таком случае следует предположить недостаточность функции симпатической нервной системы и вероятность ортостатической артериальной гипотензии. Избыточное вегетативное обеспечение диагностируют, если систолическое АД поднимается сразу после перехода в вертикальное положение более чем на 20 мм рт.ст.; или если чес увеличивается более чем на 30 в минуту; либо если отмечается только изолированный подъём диастолического АД.

• Пробу со сжатием кисти в кулак также используют для оценки вегетативного обеспечения деятельности. Пациент в течение 3 мин сжимает кисть с силой, составляющей 30% от максимально возможной (определяют по динамометру) . В норме диастолическое АД повышается на 15 мм рт.ст. и более. При вегетативной недостаточности такого повышения не происходит.

• С помощью теста с глубоким дыханием оценивают парасимпатическую нервную систему. Больного просят дышать глубоко и редко (6 вдохов в 1 минуту) . Глубокое редкое дыхание у здорового человека замедляет пульс не менее чем на 15 в минуту. Замедление меньшее, чем на 10 в минуту, указывает на снижение активности системы блуждающего нерва.

• Проба с давлением на глазные яблоки (Даньини-Ашнера) позволяет оценить реактивность пара симпатической нервной системы. Подушечками своих пальцев надавливают на глазные яблоки пациента, лежащего на спине, до появления у него лёгкого болевого ощущения. Продолжают воздействие в течение 6-10 с. В норме к окончанию пробы пульс пациента становится реже на 6-1 2 в минуту. Более выраженное замедление (вагальная реакция) свидетельствует о повышенной вегетативной реактивности, менее выраженное - о пониженной вегетативной реактивности. Отсутствие реакции или парадоксальное учащение пульса (извращённая вегетативная реактивность) указывает на преобладание тонуса симпатической нервной системы.

Потоотделение

Чтобы оценить потоотделение, ощупывают кожу. В сомнительных случаях можно прибегнуть к йодокрахмальной пробе. Кожу пациента смазывают раствором йода в смеси этилового спирта и касторового масла (йод - 1,5; касторовое масло - 10; этиловый спирт - 90). Через несколько минут после высыхания равномерно посыпают кожу крахмальной пудрой. Затем искусственно вызывают у больного потоотделение (1 ацетилсалициловой кислоты перорально и стакан горячего чая). В местах, где выделяется пот, происходит реакция крахмала с йодом и возникает интенсивное тёмно-фиолетовое окрашивание. Зоны, где потоотделение отсутствует, остаются неокрашенными.

Мочеиспускание

Если пациент предъявляет жалобы, касающиеся мочеиспускания, прежде всего пальпируют его живот. Это позволит в ряде случаев обнаружить растянутый переполненный мочевой пузырь. Характер нарушений мочеиспускания уточняют обычно на основании результатов инструментального уродинамического обследования (цистоманометрия, урофлоуметрия) .

Поражение лобной доли, особенно двустороннее, при водит к снижению нисходящих тормозных влияний на спинальный центр мочеиспускания, что проявляется императивными позывами на мочеиспускание и недержанием мочи (центральный незаторможенный пузырь). Чувствительность пузыря и ощущение его наполнения сохранены, функция сфинктеров пузыря не нарушена, поскольку его спинальная иннервация интактна. Центральный незаторможенный пузырь типичен для лиц пожилого возраста, а также возникает при диффузных поражениях головного мозга. Когнитивные расстройства способствуют нарушениям мочеиспускания.

Острое повреждение спинного мозга выше уровня сакральных сегментов (позвоночно-спинномозговая травма) вызывает спинальный шок, при котором наблюдается торможение функции детрузора и соответственно перенаполнение мочевого пузыря. Возможно "недержание от переполнения" . Затем, по мере того, как в ногах развивается спастичность, детрузор также становится "спастичным" (гиперактивным) в связи с тем, что утрачивается тормозной супрасегментарный контроль и происходит растормаживание сохранных сакральных сегментов и их локальных рефлекторных дуг. Формируется супрасакральный пузырь, или автоматический рефлекторный пузырь, который не поддаётся произвольному контролю, функционирует автоматически (в ответ на наполнение рефлекторно возникает сокращение детрузора) и проявляется императивным недержанием мочи. Чувство наполнения пузыря и его чувствительность при мочеиспускании снижаются или утрачиваются, поскольку восходящие пути чувствительности в спинном мозге прерваны.

Поражение парасимпатических нейронов крестцовых сегментов (S₂ -S₃) либо их аксонов (травма, радикуломиелоишемия, менингомиелоцеле) приводит к развитию атонии мочевого пузыря, при этом чувствительность пузыря может быть сохранена (инфрасакральный пузырь, двигательный паралитический пузырь) .

Возникает задержка мочеиспускания, пузырь переполняется мочой. При этом возможно "недержание от перенаполнения" , или парадоксальное недержание мочи (ischuria paradoxa): имеются признаки как задержки мочи (пузырь постоянно переполнен и не опорожняется самостоятельно), так и недержания (моча всё время вытекает по каплям из-за механического перерастяжения наружного сфинктера).

Постоянное наличие в пузыре значительного количества остаточной мочи сопровождается высоким риском развития инфекции мочевыводящих путей.

Повреждение периферических нервов, иннервирующих пузырь, или задних спинномозговых корешков приводит к его деафферентации. Он теряет чувствительность и становится атоничным (периферический экстрамедуллярный пузырь, сенсорный паралитический пузырь) . Такая форма пузыря характерна для диабетической вегетативной полиневропатии, спинной сухотки. Утрачивается чувство наполнения пузыря и исчезает рефлекс опорожнения пузыря, в результате он переполняется. Возникает недержание от переполнения. Постоянное наличие в пузыре остаточной мочи сопряжено с высоким риском уроинфекции.

"Автономный" пузырь полностью лишён всякой иннервации (вторичное повреждение интрамуральных пузырных ганглиев при длительном растяжении стенок пузыря) . При этом выключается интрамуральный рефлекс, который замыкается на уровне стенки пузыря и является основой для возбуждения более сложных рефлексов. Сенсорная информация о пузыре в таких случаях отсутствует, а эфферентные импульсы стенкой пузыря не воспринимаются, что про является атонией пузыря и задержкой мочи.

Менингеальный синдром

Менингеальные симптомы появляются при воспалении мозговых оболочек (менингиты), при их раздражении излившейся кровью (субарахноидальное кровоизлияние) , реже - при экзогенной или эндогенной интоксикации и повышении внутричерепного давления (при опухолях головного мозга) . К наиболее информативным менингеальным признакам относятся ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского. Все менингеальные симптомы исследуются в положении пациента лёжа на спине.

• Для выявления ригидности затылочных мышц врач укладывает затылок пациента на свою руку и дожидается, пока мышцы шеи расслабятся. Затем осторожно сгибает шею пациента, приближая подбородок к груди. В норме при пассивном сгибании шеи подбородок касается груди, при раздражении мозговых оболочек наблюдается напряжение мышц шеи и подбородок не достаёт до грудной клетки. Следует помнить, что ограничение объёма движений в шейном отделе позвоночника может быть обусловлено артрозом дуго-отростчатых суставов шейных позвонков (спондилоартрозом). Тем не менее при спондилоартрозе сгибание шеи нарушено не столь значительно и в то же время существенно ограничена латеральная ротация шеи, что не типично для синдрома раздражения мозговых оболочек. Выраженная ригидность мышц шеи возможна и при болезни Паркинсона, но если осторожно продолжать оказывать давление на затылок, шею можно согнуть в полном объёме, хотя пациент может испытывать при этом лёгкий дискомфорт .

• Симптом Кернига: сгибают ногу пациента под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, после чего распрямляют её в коленном суставе. При раздражении мозговых оболочек ощущается напряжение мышц-сгибателей голени, из-за чего выпрямить ногу не удаётся .

• Симптомы Брудзинского: при попытке пассивно наклонить голову пациента к груди возникает сгибание в тазобедренном и коленном суставах (верхний симптом Брудзинского) ; аналогичное движение нижних конечностей вызывается и при давлении на область лобкового симфиза (средний симптом Брудзинского); аналогичное сгибательное движение в контралатеральной нижней конечности возникает при проведении пробы Кернига (нижний симптом Брудзинского).