В возрасте от 3 до 15 лет
Новорожденного ребенка
В стационаре
Дата первого осмотра_______________
1.1. Ф.И.О. ребенка _______________________________
Имя ребенка, которым его называют дома _______
1.2. Ф.И.О. врача _
1.3. Дата рождения _______________________________
1.4. Адрес фактического проживания ________________
Адрес прописки _______________________________
1.5. Состав семьи (Перечислить членов семьи, которые принимают участие в воспитании ре-
бенка. Указать возраст родителей, состояние их здоровья, особенно аллергические реакции,
профессиональные вредности и вредные привычки)
Мать ____________
Отец ____________
Бабушка _________
Дедушка _________
Сестры, братья ____
1.6. Кто ухаживает за ребенком? _____________________
1.7. Причина обращения ребенка в стационар __________
Причина сестринского наблюдения _______________
1.8. Данные антропометрии
Масса тела _ Рост _______________________________
Окружность головы _________________________ Окружность груди ___________________
1.9. Данные антропометрии при рождении
Масса тела _ Рост _______________________________
Баллы по шкале Апгар____________________
Основные потребности
2.1.Дыхание
Есть ли в семье курящие? __________________________
Курят ли при ребенке? ___________________________
ЧДД __________________________
Ритм __________________________
Носовое дыхание ________________________________
Кашель ________
Участие вспомогательной мускулатуры_____________
Замечания _________
__________________
2.2. Питье
Режим питья ___
Рекомендовано врачом ___________________________
Фактически получает ____________________________
Питание
Вид вскармливания ______________________________
Если вскармливание искусственное или смешанное – вид молочной смеси _______________
_______________
Режим питания и количества пищи на кормление ____
Результат контрольного вскармливания _____________
Назначено врачом _______________________________
Фактически получает ___________________________
Способ кормления ______________________________
Характер и режим питания кормящей матери ________
Замечания _________
__________________
2.3. Физиологические отправления:
Мочеиспускание
Кратность ______
Цвет __________
Прозрачность ___
Запах __________
Беспокойство при мочеиспускании ________________
Замечания: ________
Дефекация
Кратность ______
Цвет __________
Консистенция __
Объем _________
Запах __________
Замечания _________
Отхождение газов______________________________
Замечания _________
2.4. Двигательная активность
Объем движений в суставах _______________________
Судороги ______
Замечания ________
2.5. Сон
Продолжительность сна за сутки __________________
Спит непрерывно _________________часов
Замечания ________
2.6. Личная гигиена, одежда
Состояние кожи ________________________________
Состояние кожных складок _______________________
Состояние слизистой оболочки глаз ________________
Состояние ногтей _______________________________
Замечания ________
2.7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела _____________________
Температура в помещении _____________
Способ поддержания температура тела ___________________________
Замечания ________
2.8. Безопасность ребенка
Способность матери (или ухаживающего лица) обеспечивать безопасность ребенка
_______________
Замечания ________
2.9. Общение
Разговаривают ли с ребенком во время ухода? _____
Имеются ли игрушки? __________________________
Замечания _________
Поведение ребенка
Активное _____
Вялое ________
Лист сестринской оценки состояния
Ребенка в возрасте от 1 месяца до 3 лет
В амбулаторных условиях
Дата первого осмотра_______
1.1. Ф.И.О. ребенка _
Имя ребенка, к которому он привык ______________
1.2. Ф.И.О. врача ___
1.3. Дата рождения _
1.4. Адрес фактического проживания __________________
Адрес регистрации ______________________________
Контактные телефоны ___________________________
1.5. Состав семьи (Перечислить членов семьи, которые принимают участие в воспитании
ребенка. Укать возраст родителей, состояние их здоровья, особенно аллергические реакции,
профессиональные вредности и вредные привычки)
Мать _____________
Отец _____________
Бабушка __________
Дедушка __________
Сестры ___________
Братья ____________
Другие члены ______
1.6. Социальные данные: воспитывается дома, в детском учреждении, посещает детские ясли,
сад _______________
1.7. Кто осуществляет уход за ребенком? ______________
1.8. Причина сестринского наблюдения за пациентом ____
__________________
1.9. Особенности речи (как обозначает свои потребности в еде, питье, физиологических
отправлениях и т.д.) ________________________________
1.10. Данные антропометрии
Масса тела __ Рост _____________________________
Окружность головы ___________________________ Окружность груди ________________
1.11. Аллергические и другие необычные реакции
на пищу _______________________________
на лекарства ___________________________
Замечания _________
__________________
Основные потребности
2.1. Дыхание
Есть и в семье курящие? _________________________
Курят ли при ребенке ____________________________
ЧДД __________
Ритм __________
Носовое дыхание _______________________________
Кашель ________
Участие вспомогательной мускулатуры _____________
Замечания _________
__________________
2.2. Питье
Какие напитки предпочитает ______________________
Режим питья ___
Количество ____
Назначено врачом _______________________________
Фактически получает ____________________________
Способ кормления _______________________________
Характер и режим питания кормящей матери ________
Замечания _________
__________________
2.3. Физиологические отправления
Мочеиспускание
Кратность ______
Цвет __________
Прозрачность ___
Запах __________
Беспокойство при мочеиспускании ________________
Замечания _________
Дефекация
Кратность ______
Цвет __________
Консистенция __
Объем _________
Запах __________
Замечания _________
Отхождение газов ______________________________
Замечания _________
2.4. Двигательная активность
Объем движений в суставах _______________________
Судороги ______
Замечания _________
2.5. Сон
Продолжительность сна за сутки __________________
Спит непрерывно ______________часов
Замечания _________
2.6. Личная гигиена, одежда
Состояние кожи _
Состояние кожных складок _______________________
Состояние слизистой оболочки глаз ________________
Состояние ногтей _______________________________
Замечания _________
2.8. Безопасность ребенка
Способность матери (или ухаживающего лица) обеспечивать безопасность ребенка _______
_______________
Замечания _________
2.9.Общение
Разговаривают ли с ребенком во время ухода? _______
Имеются ли игрушки? ___________________________
Речь ребенка? __
Лист сестринской оценки состояния ребенка
в возрасте от 3 до 15 лет
Дата первого осмотра_____________-
1. Ф.И.О. ребенка _______________________, в том числе
имя, к которому он привык
2. Ф.И.О. врача ____
3. Дата рождения ___
4. Адрес_______________
5. Состав семьи (мама, папа, сестра, братья, бабушки, дедушки, няня и др.)
__________________
6. Социальные данные воспитывается дома, в детском учреждении, посещает детский сад,
школу___________
Дополнительная занятость (кружки, секции, спецшколы) _______________________________
________________
7. Кто будет находиться с ребенком в больнице _________
или как часто навещать его _______________________
8. Причина поступления ребенка в больницу ___________
Опыт предыдущего пребывания в больнице __________
Мнение пациента о причинах нахождения его в больнице ______________________________
Мнение родителей о причинах нахождения ребенка в больнице __________________________
_________________
9. Особенности речи ( как обозначают свои потребности в еде, питье, физиологических
отправлениях и т.д.) ________________________________
__________________
10. Данные антропометрии:
Масса тела __________Рост ___________Окружность головы __________________________
Окружность груди _________________
11. Аллергические и другие необычные реакции:
На пищу _______
На лекарства ___
Замечания ______