Vii пара: лицевой нерв (n. Facialis)

Двигательные волокна иннервируют мимическую мускулатуру лица, подкожную мышцу шеи (platysma) , шилоподъязычную, затылочную мышцы, заднее брюшко двубрюшной мышцы, стременную мышцу (рис. 1-9) . Вегетативные парасимпатические волокна иннервируют слёзную железу, подъязычную и подчелюстную слюнные железы, а также железы слизистой оболочки носа, твёрдого и мягкого нёба. Чувствительные волокна проводят вкусовые импульсы от передних двух третей языка и от твёрдого и мягкого нёба.

Рис. 1-9. Топография лицевого нерва и мимической мускулатуры: а - строение лицевого нерва и иннервируемые им мышцы: 1 - дно IV желудочка; 2 - ядро лицевого нерва; 3 - шилососцевидное отверстие ; 4 - задняя ушная мышца; 5 - затылочная вена; 6 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 7 - шилоподъязычная мышца; 8 - ветви лицевого нерва к мимической мускулатуре и подкожной мышце шеи; 9 - мышца, опускающая угол рта; 10 - подбородочная мышца; 11 - мышца, опускающая верхнюю губу; 12 - щёчная мышца; 13 - круговая мышца рта; 14 - мышца, поднимающая верхнюю губу; 15 - клыковая мышца; 16 - скуловая мышца; 17 - круговая мышца глаза; 18 - мышца, сморщивающая бровь; 19 - лобная мышца; 20 - барабанная струна; 21 - язычный нерв; 22 - крылонёбный узел; 23 - узел тройничного нерва; 24 - внутренняя сонная артерия; 25 - промежуточный нерв; 26 - лицевой нерв; 27 - преддверно-улитковый нерв; б - основные мышцы верхней и нижней мимической мускулатуры: 1 - мост мозга; 2 - внутреннее колено лицевого нерва; 3 - ядро лицевого нерва; 4 - внутреннее слуховое отверстие; 5 - наружное колено; 6 - шилососцевидное отверстие.

Исследование функций лицевого нерва начинают с оценки симметричности лица пациента в покое и при спонтанной мимике. Особое внимание обращают на симметричность носогубных складок и глазных щелей. . Поочерёдно исследуют силу мимических мышц, предлагая пациенту наморщить лоб (m.frontalis) , крепко зажмурить глаза (m. orbicularis oculi) , надуть щёки (m. bисcinator) , улыбнуться, показать зубы (m. risorius и т. zygomaticus major) , сжать губы и не давать их разжать (m. orbicularis oris) . Просят пациента набрать в рот воздух и надуть щёки; в норме при давлении на щёки пациент удерживает воздух, не выпуская его через рот. Если обнаруживают слабость мимических мышц, выясняют, касается ли она только нижней части лица либо распространяется на всю его половину (и нижнюю, и верхнюю) .

Вкус проверяют на передней трети языка. Просят пациента высунуть язык и удерживают его за кончик марлевой салфеткой. С помощью пипетки поочередно наносят на язык капельки сладкого, солёного, нейтрального растворов. Пациент должен сообщить о вкусе раствора, указывая на соответствующую надпись на листе бумаги. Отмечают, не выделяются ли при нанесении вкусовых раздражителей слёзы (этот парадоксальный рефлекс наблюдают у больных при неправильном прорастании секреторных волокон после предшествовавшего повреждения ветвей лицевого нерва).

Лицевой нерв содержит очень незначительное количество волокон, проводящих импульсы общей чувствительности и иннервирующих небольшие участки кожи, один из которых расположен на внутренней поверхности ушной раковины около наружного слухового прохода, а второй - непосредственно за ухом. Исследуют болевую чувствительность, нанося булавкой уколы непосредственно кзади от наружного слухового прохода.

Признаки поражений. Поражение центрального двигательного нейрона (например, при полушарном инсульте) бывает причиной центрального, или "надъядерного" , паралича лицевой мускулатуры (рис. 1- 10) .

Рис. 1-10. Ход центральных двигательных нейронов к ядру лицевого нерва: 1 - лицевой нерв (левый ) ; 2 - нижняя часть ядра лицевого нерва; 3 - колено внутренней капсулы; 4 - пирамидные клетки правой прецентральной извилины (зона лица ) ; 5 - верхняя часть ядра лицевого нерва.

Он характеризуется контралатеральным парезом мимических мышц, расположенных лишь В нижней половине лица (возможны очень лёгкая слабость круговой мышцы глаза и незначительная асимметрия глазных щелей, но возможность наморщивания лба сохраняется). Это объясняется тем, что та часть двигательного ядра n. facialis, которая иннервирует нижнюю мимическую мускулатуру, получает импульсы только из противоположного полушария, тогда как часть, иннервирующая верхнюю мимическую мускулатуру, находится под влиянием корково-ядерных трактов обоих полушарий. Вследствие поражения периферического двигательного нейрона (нейроны двигательного ядра n.facialis и их аксоны) развивается периферический паралич лицевой мускулатуры (прозоплегия) , который характеризуется слабостью мимических мышц всей ипсилатеральной половины лица. Смыкание век на поражённой стороне невозможно (лагофтальм) или является неполным. у пациентов с периферическим параличом мимических мышц лица часто наблюдают симптом Белла: при попытке больного зажмурить глаза веки на стороне поражения лицевого нерва не смыкаются, а глазное яблоко отходит кверху и кнаружи. Движение глазного яблока при этом представляет собой физиологическую синкинезию, заключающуюся в перемещении глазных яблок кверху при закрывании глаз. Чтобы увидеть её у здорового человека, необходимо насильственно удерживать его веки в поднятом состоянии, попросив его зажмурить глаза.

Периферический паралич мимических мышц в ряде случаев может сопровождаться нарушением вкуса на передних двух третях ипсилатеральной половины языка (при поражении ствола лицевого нерва выше отхождения от его дистальной части волокон chorda tympani) . При центральном параличе мимических мышц, то есть при поражении корково-ядерных трактов, идущих к двигательному ядру лицевого нерва, нарушений вкуса не возникает.

Если лицевой нерв поражается выше отхождения от него волокон к стременной мышце, возникает извращение тембра воспринимаемых звуков - гиперакузия. При поражении лицевого нерва на уровне выхода его из пирамиды височной кости через шилососцевидное отверстие парасимпатические волокна к слёзной железе (n. petrosus major) и чувствительные волокна, идущие от вкусовых рецепторов (chorda tympani), не страдают, поэтому вкус и слезоотделение остаются сохранными.

Характерно слезотечение на стороне лагофтальма, которое объясняется чрезмерным раздражением слизистой оболочки глаза из-за отсутствия защитного мигательного рефлекса и затруднением перемещения слезы в нижний слёзный каналец за счёт провисания нижнего века. Всё это при водит к тому, что слёзы свободно стекают по лицу.

Двустороннее острое или подострое поражение лицевого нерва по периферическому типу наблюдают при синдроме Гийена-Барре (СГБ). Острый или подострый односторонний периферический паралич мимических мышц чаще всего возникает при компрессионно-ишемической невропатии лицевого нерва (при компрессионно-ишемических изменениях в том участке нерва, который проходит через лицевой канал в пирамидке височной кости.

В восстановительном периоде после периферического паралича возможна патологическая регенерация волокон лицевого нерва. При этом на стороне паралича со временем развивается контрактура мимических мышц, из-за которой глазная щель становится более узкой, а носогубная складка - более глубокой, чем на здоровой стороне (лицо "перекашивается" уже не в здоровую, а в больную сторону) .

Контрактура мимических мышц обычно возникает на фоне остаточных явлений прозопареза и сочетается с патологическими синкинезиями мимических мышц лица. Например, при зажмуривании глаз на больной стороне одновременно непроизвольно поднимается угол рта (векогубная синкинезия) , или приподнимается крыло носа, или сокращается platysma; при надувании щёк происходит сужение глазной щели и т.д.