Функции симптоматического поведения в семейной системе

Под симптоматическим поведением мы будем понимать широкий класс нарушений, включая психические симптомы, а также любое поведение, удовлетворяющее следующим условиям:

1) поведение пациента оказывает сравнительно сильное влияние на других людей;

2) оно непроизвольно и не поддается контролю со стороны паци­ента.

Кроме того, симптоматическое поведение часто “закрепляется окружением, и пациент приобретает в той или иной форме вторичное заболевание” [Оудсхоорн, 1993].

С коммуникативной точки зрения симптоматическое поведение представляет собой неконгруентность между логическими уровнями коммуникации и метакоммуникации. Пациент прибегает к каким-то крайностям или избегает делать что-то и одновременно указывает, что он не делает этого, так как не контролирует то, что происходит. Возможно, такие серьезные проблемы, как шизофрения, требуют более многоуровневого описания, но абсолютное большинство невротических и психосоматических симптомов, а также поведенческих проблем детей могут быть представлены именно так [Haley, 1963].

Очевидно, что симптомы могут быть следствиями нарушения разных иерархических уровней глобальной системы в модели Оудсхоорна (см. параграф 1.3), и для раскрытия их смысла и функций найдется не одно объяснение. Мы будем акцентировать внимание на том, что смысл симптомов меняется в зависимости от того, что является единицей рассмотрения — индивид, диада или триада. В данном параграфе мы постараемся обосновать роль симптомов в семейной системе, используя структуру тре­угольника в качестве единицы анализа. Далее будет показано что, во-первых, симптоматическое поведение может быть воспринято как коммуникативная метафора, характеризующая некоторые групповые темы из ближайшего окружения пациента; во-вторых, оно представляет собой часть циркулярной коммуникативной последовательности; и, в-третьих, выполняет определенные функции в семейной системе.

С появлением семейной терапии произошел сдвиг в понимании проблемного (симптоматического) поведения членов семьи. В психоанализе психические симптомы признаются следствием внутреннего конфликта, компромиссом между бессознательными влечениями и репрессивными механизмами. Симптомы рассматриваются исключительно как свойство индивида, выражение интрапсихического конфликта, обострившегося, возможно, вследствие травматического влияния со стороны его социального окружения. Тревога или депрессия признаются характеристиками состояния человека. Например, когда женщина компульсивно моет руки, возможной психодинамической метафорой может быть объяснение этого поведения как “искупление ею чувства вины”.

С развитием коммуникативной теории и теории систем произошло изменение в понимании симптомов. Симптомы являются не только характеристиками состояния, но и выражением отношений между людьми, и служат средствами достижения некоторых тактических целей в отношениях с близкими. Вопрос теперь ставится так: к чему ведет приступ тревоги, если рассматривать его в контексте семейных отношений, отношений на работе или отношений с психотерапевтом?

Вот два простых примера:

· У ребенка заболевает голова, живот и т.д. в тот момент, когда ему надо идти в школу.

· В семье есть мальчик подросткового возраста, очень привязанный к матери. Мама замужем второй раз. Одновременно с рождением братика или сестренки у подростка возникают проблемы с поведением или успеваемостью. Он реагирует на появление соперника и с помощью крайнего поведения “сообщает”, что чувствует себя покинутым. Его проблемы отвлекают мать и отчима от новорожденного и, получая свою порцию отрицательного внимания, подросток чувствует, что родители продолжают выполнять свои функции по отношению к нему.

Таким образом,симптоматическое поведение может выполнять функцию скрытой, парадоксальной коммуникации между людьми. Оно определенно несет в себе коммуникативную метафору и в то же время представлено в такой форме, которая не воспринимается другими членами семьи как послание.

В следующем примере нарушение поведения дочери, ее “склонность дружить с девочками легкого поведения и поздние возвращения домой”, могут быть восприняты как метафора, отражающая групповую тему семьи.

Супружеская пара и двое детей (дочь от первого брака матери тринадцати лет и общий ребенок, девочка трех лет) живут в одной комнате коммунальной квартиры. Интимная жизнь между супругами нарушена много лет. Жена через два года совместной жизни обнаружила, что у мужа есть любовница, которую муж по ее требованию тут же оставил. Однако тревога о том, что это может рано или поздно повториться, не стихла и время от времени подкрепляется новыми подозрениями. Тем более что несколько месяцев назад ее старшая дочь сказала, что отчим как-то стал странно на нее поглядывать и часто прижимать к себе. Муж все отрицал, и впоследствии супруги больше об этом не разговаривали. У мужа год назад умер отец, осталась двухкомнатная квартира, в которую семья могла бы переехать. Однако жена, мотивируя нежеланием менять школу дочери, настояла на том, чтобы временно сдать эту квартиру. (Переезд в новую квартиру и приобретение супругами отдельной спальни, возможно, воспринималось ими как угроза стабильности сложившихся между ними отношений.) Последствиями инцидента с отчимом стало то, что мать усилила контроль над дочерью и запретила ей гулять после шести часов вечера, что раньше было вполне обычным делом. “Я места себе не нахожу, если кого-то нет дома”, — говорила она, опасаясь также, что муж и девочка могут встречаться в новой квартире. Дочь выразила протест и вскоре подружилась с девочками своего возраста, живущими половой жизнью. Супруги вместе стали бороться с “испорченностью” девочки, отслеживая ее опоздания, устраивая скандалы, и вскоре добились того, что она раза два не ночевала дома. После этого мать появилась с девочкой в психологической консультации с просьбой помочь справиться с моральной распущенностью дочери. Девочка в этой семье оказывается в парадоксальной ситуации. Являясь жертвой неадекватного поведения отчима, она не только не получает защиту матери, но и становится объектом преследования родителей. Поведение девочки, о которой раньше все отзывались только положительно (в том числе и учителя), быстро приобретает крайние формы и метафорически отражает групповую тему семьи. Обсуждая поведение дочери, супруги теперь получили возможность обсуждать важнейшие и щекотливые для них вопросы интимной жизни и “нравственной чистоты” не на своем материале, а на примере событий из жизни дочери. Изобретая совместные меры по спасению девочки, они также совершают определенные магические действия по спасению собственного брака.

Некоторые сторонники системного подхода рассматривают природу симптомов в семье как вид коммуникативной метафоры.

“Большинство симптомов — а также реакция на них членов семьи — в действительности только метафоры, зеркально отражающие (и одновременно как в кривом зеркале искажающие) все остальные семейные проб­лемы, прямое выражение которых непоправимо нарушило бы семейный status quo” [Интервью с Клу Маданес в кн. Р. Саймона, 1996]. Задача те­рапевта — правильно прочитать это отражение и, опираясь на него, создать свою метафору, в которой будут предложены возможные решения проблемы.

Анализируя проблемы семьи, полезно думать о симптоматическом поведении как о прерывистом процессе и считать, что проблема существует не постоянно, а время от времени. Например, дети начинают больше ссориться и выяснять отношения, когда родители дома, и прекрасно ладят, когда их нет. В связи с этим важнейшими для семейного терапевта являются следующие вопросы: “Кто вовлечен в проблему? Что меняется в семье, когда симптом есть и когда его нет? После каких событий происходит обострение проблемы? Какова реакция других членов семьи? Чем заканчивается эта последовательность событий и взаимодействий и каков результат?”. Рассуждая на эту тему, Джей Хейли пишет: “Чтобы справиться с проблемой, ее нужно описать в операциональных терминах... Ярлыки “делинквентный подросток”, “алкоголик”, “доминантная мать и пассивный отец”, “невротик”, “симбиоз между матерью и ребенком” скорее кристаллизуют проблему, чем дают способы ее решения” [Haley, 1976]. Системные семейные терапевты стараются проследить циркулярную последовательность, частью которой является симптоматическое поведение. Подобная позиция постепенно сформировалась по мере развития семейной терапии.

Хейли выделяет следующие стадии процесса изменения точки зрения на природу детских симптомов:

1. Первоначально допускалось, что вся проблема заключена в психике ребенка, и он как-то не так функционирует. Основной гипотезой было то, что он отвечает на прошлый опыт, который интериоризировал.

2. Позднее матери подчеркивали, что у ребенка есть проблемы во взаимоотношениях с нею. Например, говорили, что она беспомощна и некомпетентна, и ребенок адаптировал к этому свое поведение. Для того чтобы объяснить, почему мать такова, какая она есть, выдвигалась гипотеза, что она отвечает на прошлый опыт, и особенно детский.

3. Еще позднее был “открыт” отец. Многократно убеждались, что поведение матери можно объяснить через ее взаимоотношения с мужем. Например, если она ведет себя с ребенком беспомощно и некомпетентно, то отец вынужден приходить на помощь и больше времени проводить с ними. Когда же проблема ослабевает, он отстраняется от семьи.

4. Наконец, начинает получать признание точка зрения, что в зам­кнутую последовательность включено поведение всех участников драмы. Состояние души отца и его бегство из семьи, возможно, является продуктом его взаимоотношений с матерью и ре­бенком, которые стали такими в силу его предшествующих действий и т.д.

В данном примере симптоматическое поведение ребенка и беспомощность матери являются функциями возвращения отца в семью и представляют собой часть циркулярной последовательности. Другой ее частью является последовательность взаимодействий, приводящая к отстранению его от семьи, например, по причине конфликтов с женой. Рассмотрев историческое развитие их отношений, можно увидеть, как семья попала в данную точку развития своей структуры и коммуникативных последовательностей. “Понимая значение симптома, я вижу, как он встроен в семейную систему. Я верю, что каждый фрагмент поведения в семье логичен для данной системы” [V. Satir, в кн. Hoffman & Haley, 1967].

Когда мы пытаемся понять функции симптомов в семейной системе, нам важно отдавать себе отчет в том, что является единицей нашего анализа — индивид, диада или триада. Если это индивид, то мы думаем о проблеме, как правило, в терминах недостатка/излишка чего-либо. Мы обычно строим гипотезу следующим образом: “Этот человек ведет себя так, потому что ему не хватает... силы Эго (тепла и эмоциональной поддержки; положительных эмоций и активности; определенных химических веществ в организме и т.д.)”.

В том случае, если в качестве единицы нашего рассмотрения выступает диада, объяснение существующих проблем происходит в терминах взаимодействия (конфликт, соревнование, сплоченность, борьба за власть и т.д.). Симптоматическое поведение становится тогда межличностными силовыми маневрами, средством контроля других людей. Например, муж много работает, и у жены, которая сидит дома с ребенком, развивается депрессивное настроение. Возможно, эта женщина не может войти в открытую конфронтацию со своим мужем, а когда у нее депрессия, муж начинает менять свое поведение в том направлении, которое ей больше нравится.

· У ребенка начинается рвота перед входом в здание школы. Мама вынуждена отводить его домой и укладывать в постель. В выходные дни и в дни, когда он по каким-либо причинам не учится, рвоты не возникает.

· У мужа кардиофобия, и он боится умереть от сердечного приступа, хотя физически с сердцем все в порядке. Его симптомы могут структурировать всю жизнь семьи, начиная с интимных отношений между супругами и кончая поведением детей, которые не должны шуметь, когда отец так болен.

Человек, который демонстрирует беспомощность и ожидает, чтобы о нем заботились, на более высоком уровне контролирует того, кто проявляет о нем заботу.

В современной системной терапии принято считать, что собственно системный анализ начинается там, где единица рассмотрения включает в себя три и более элементов. В этом случае для объяснения смысла симптомов прибегают к категориям равновесия, порядка, защиты, регуляции, эволюции и т.п. О семье тогда можно думать в терминах саморегулирующейся системы, к которой могут быть применены общие принципы кибернетики. Семья представляет собой систему, в которой равновесие поддерживается благодаря постоянному переходу от гомеостаза к изменениям. Все постоянно меняется и движется, и равновесие, которое достигается, является динамическим равновесием.

С точки зрения системной теории, симптомы появляются в том случае, если происходит смещение или нарушение процесса развертывания жизненного цикла семьи или другой естественной группы. Они являются средствами уравновесить “застрявшую” систему, и для внешнего наблюдателя симптомы сигнализируют о том, что семья испытывает трудности при переходе из одной стадии развития в другую. Симптоматическое поведение часто является ответом на парадокс: семейную систему, которая требует серьезных изменений и реорганизации, необходимо срочно стабилизировать в ее текущем состоянии.

Симптоматическое поведение в семейной системе может выполнять две функции:

1). Морфостатическую функцию, т.е. консервацию семейной системы в ее текущем состоянии. (Синонимы: гомеостаз, негативная обратная связь, “отклонение в сторону снижения”; см. параграфы 1.2; 2.1.3.) Так, ребенок может “заболеть” или у него появляется девиантное поведение как попытка уменьшить напряжение в браке своих родителей. В генезе поведенческих расстройств у детей особое место принадлежит способам разрешения конфликтов между родителями.

Другой пример: супруги собираются разводиться из-за алкоголизма мужа. Жена подает на развод, но в этот момент он “случайно” ломает ногу, и она не может его бросить в таком состоянии. Симптом позволяет им избежать пугающих изменений. Муж несет “кару” за свое безобразное поведение и клянется исправиться. Жена снова принимает привычную для нее роль “спасителя” своего “слабого” партнера. Через некоторое время запои возобновляются и т.д.

2). Морфогенетическую функцию (позитивная обратная связь, “отклонение в сторону усиления”), целью которой является изменение семейной системы, переход на другую стадию. Так, подросток может предпринять суицидальную попытку как крайнюю меру для того, чтобы получить больше жизненного пространства для самого себя и чтобы изменить жесткие семейные правила [Оудсхоорн, 1993]. “Важнейший фактор, ведущий к позитивным переменам в семье, — это отчаяние. Когда семья в отчаянии, она меняется, если нет — остается прежней” [Интервью с Карлом Витакером в кн. Р. Саймона, 1996]. В качестве симптомов обычно выступает именно то поведение, которое вызовет крайнюю реакцию у конкретных лиц из ближайшего окружения. Так, в нашем примере с приставанием отчима к тринадцатилетней девочке в качестве симптоматического поведения возникает, например, не плохая учеба или конфликты с учителями, а поздние приходы домой и дружба с девочками особого типа. Именно это поведение вызовет крайнюю реакцию родителей и отразит групповые темы семьи.

Симптоматическое поведение детей может выполнять морфостатическую и морфогенетическую функции одновременно: призывать к изменениям на уровне всей семьи, заставляя ее, например, обратиться к специалисту и стабилизировать при этом подсистему родителей, которые должны позабыть о своих разногласиях и объединиться для помощи ребенку.

Следовательно, на симптоматическое поведение можно взглянуть с точки зрения его целесообразности для семейной системы. Такая позиция позволяет терапевту осуществлять переопределение существующих проблем в позитивных терминах, что уменьшает сопротивление семьи и создает “работающую реальность” для изменений.

Анализируя проблематику семьи, важно помнить о двух системных принципах — эквифинальности и мультифинальности [Wilden, 1980]. Один и тот же тип дисфункциональной семейной структуры может привести к самым разным видам симптоматического поведения (мультифинальность). Верно также обратное — то, что разные типы семейных систем могут порождать схожие проблемы (эквифинальность). Таким образом, одни и те же симптомы в разных системах могут нести прямо противоположный смысл и иметь разные функции, поэтому так важен анализ уникальной ситуации данной семьи.

Понимание того, что может означать то или иное симптоматическое поведение в контексте существования семьи, каков его прагматический смысл для отдельных ее членов и для всей системы в целом, является одной из важнейших задач семейного терапевта.

Ван Дейк (1980) предлагает при оценке симптоматического поведения использовать поочередно три вопроса или гипотезы:

(а) Носит ли симптом сигнальный характер, то есть служит ли сигналом тревоги или является специфической, закодированной информацией?

При включении сигнала тревоги загорается красная лампочка, которая предупреждает, что данная ситуация далее невыносима. Речь идет о стрессе в конкретной ситуации. Например, приступы тревоги у молодой матери, возникшие сразу после рождения ребенка, могут говорить о том, что эта семья не в состоянии перейти на стадию воспитания детей.

Или, в другом случае, семилетняя девочка, приходя из школы, в особенно трудный для нее период привыкания разбрасывала книжки и тетрадки по комнате, отреагируя аффект. Через некоторое время она их собирала и садилась за уроки.

Такие отклонения можно рассматривать как реакцию на случайные травмы или на неизбежные трудности, связанные с прохождением жизненного цикла индивида и его семьи (рождение, болезнь, кончина члена семьи, первый день в школе и т.д.).

Симптом превращается в закодированное сообщение, когда существующие взаимоотношения исключают открытое обсуждение проблем в семье. Информация приобретает симптоматическую форму и часто противоречит вербальным высказываниям. Если ребенку не нравится ходить в школу и если родители способны это понять, то ему нет необходимости проявлять неудовольствие в виде прогулов или жалоб на боли в желудке. Такие симптомы у детей могут выражать:

· протест против родителей (когда открытый протест чересчур опасен);

· сообщение в метафорической форме (например, головная боль при наличии у ребенка трудностей в обучении).

(б) Является ли данный симптом частью модели, повторяющейся хро­нически?

Часто первое оптимистическое предположение терапевта заключается в том, что симптом пропадет, если расшифрована заключенная в нем информация и решена конкретная проблема. Однако нередко симптоматическое поведение никуда не исчезает или даже обостряется, так как симптом давно перестал быть острым и превратился в хронический, встроенный в семейную систему, подкрепляемый ее членами. Взаимоотношения между членами семьи носят комплементарный характер. Например, чем больше степень беспомощности у ребенка, тем выше степень доминирования его родителя(ей). И наоборот. Трудно определить, кто первым начинает отклоняться от нормы. Реакции одного провоцируют то или иное поведение другого, что, в свою очередь, подкрепляет поведение первого. Образуется порочный круг.

Закрепляющие симптом модели, как правило, ригидны и трудно поддаются изменениям. Если родители привыкли втягивать ребенка в свои взаимоотношения и используют его в качестве громоотвода, козла отпущения, партнера в коалиции, арбитра или посредника, то формируется устойчивая модель. Члены семьи фиксируются в своих стереотипных ролях. Попытки терапевта изменить устоявшиеся поведенческие паттерны вызывают активное противодействие, как прямое, так и в виде усиления или затягивания симптоматического поведения. Одним из самых простых закрепляющих факторов является дополнительное “внимание”, получаемое носителем симптоматического поведения от других членов семьи.

(в) Является ли данный симптом выражением “механизма преодоления”, проявлением адаптации с целью избежать альтернативы? Если это так, то какого изменения опасаются члены семьи?

Например, симптоматическое поведение у ребенка появляется после сильных скандалов между родителями, представляющих угрозу для существования семьи. Им следует на время позабыть о своем конфликте и пере­ключиться на симптом, который является частью морфостатического механизма.

Итак, при оценке семьи, в которой проявляется симптоматическое поведение, терапевт задает себе следующие вопросы:

Если верна гипотеза (а), то что означает данный симптом? В чем состоит его коммуникативная метафора?

Если справедлива гипотеза (б), то в какую семейную модель укладывается данный симптом, какие циклические поведенческие паттерны можно наблюдать в связи с симптомом в этой семье?

Если верна гипотеза (в), то в какой степени данный симптом связан с вопросами адаптации и выживания?

Часто правильными оказываются две или три гипотезы. Как все это соотносится со стадиями жизненного цикла семьи и семейной структурой? И как симптоматическое поведение выглядит в контексте семейной истории по крайней мере трех поколений?

Итогом является определение функций симптоматического поведения в ядерной и распространенной семейной системах, а также отношение к нему как к коммуникативной метафоре.

Общие гипотезы семейного функционирования должны быть циркулярными и включать в себя всех членов семьи. При этом симптом рассматривается как звено циркулярной последовательности, в которой семья застряла.