Вышеперечисленные группы мышц оценивают с помощью следующих тестов

• Сгибание шеи - тест для определения силы грудино-ключично-сосцевидных и лестничных мышц (рис. 1 -15). Больного просят наклонить (но не выдвигать) голову в сторону, а лицо повернуть в сторону, противоположную наклону головы. Врач противодействует этому движению.

• Разгибание шеи - тест, позволяющий определить силу разгибателей головы и шеи (вертикальной порции трапециевидной мышцы, ременных мышц головы и шеи, мышц, поднимающих лопатки, полуостистых мышц головы и шеи).

Рис. 1 - 1 5 . Тест для определения силы m. sternocleidomastoideus.

Пациента просят наклонить голову назад, оказывая противодействие этому движению .

• Пожимание плечами - тест, с помощью которого определяют силу трапециевидной мышцы (рис. 1 - 16) . Больному предлагают "пожать плечами" , преодолевая противодействие врача.

• Отведение плеча - тест для определения силы дельтовидной мышцы (рис. 1 - 17). Пациент по просьбе врача отводит плечо в сторону до горизонтали; руку при этом рекомендуется согнуть в локтевом суставе. Оказывают сопротивление движению, пытаясь опустить его руку. Следует учитывать, что способность дельтовидной мышцы удерживать плечо в отведённом положении нарушается не только при слабости этой мышцы, но и тогда, когда нарушены функции трапециевидной, передней зубчатой и других мышц, стабилизирующих плечевой пояс.

Рис. 1 - 1 6. Тест для определения силы верхней порции m. trapezius.

Рис. 1 - 1 7. Тест для определения силы m. deltoideus .

• Сгибание супинированной руки в локтевом суставе - тест, предназначенный для определения силы двуглавой мышцы плеча (рис 1- 18) . Двуглавая мышца плеча участвует в сгибании и одновременной супинации предплечья. Для исследования функции двуглавой мышцы плеча врач просит испытуемого супинировать кисть и сгибать руку в локтевом суставе, оказывая сопротивление этому движению .

• Разгибание руки в локтевом суставе - тест, используемый для определения силы трёхглавой мышцы плеча (рис. 1-19) . Врач становится сзади или сбоку от пациента, просит его разогнуть руку в локтевом суставе и препятствует этому движению.

Рис. 1 - 1 8. Тест для определения силы m. bicipitis brachii.

Рис. 1 - 19. Тест для определения силы m. triceps brachii.

Рис. 1 -20. Тест для определения силы m. extensoris carpi ulnaris.

• Разгибание в лучезапястном суставе - тест, помогающий определить силу лучевого и локтевого разгибателей кисти (рис. 1 -20) . Пациент разгибает и приводит кисть С выпрямленными пальцами, а врач препятствует этому движению.

• Противопоставление большого пальца кисти - тест для определения силы мышцы, противопоставляющей большой палец (рис. 1-21, а, б). Обследуемому предлагают крепко прижать дистальную фалангу большого пальца к основанию проксимальной фаланги мизинца той же кисти и сопротивляться попытке разогнуть основную фалангу большого пальца. Используют и тест с полоской плотной бумаги: предлагают сжать её между 1 и V пальцами и испытывают силу прижатия.

• Отведение мизинца - тест для определения силы мышцы, отводящей мизинец (рис. 1-22). Врач пытается привести к остальным пальцам отведённый мизинец пациента вопреки его сопротивлению.

• Разгибание основных фаланг 11-V пальцев - тест, применяемый для определения силы общего разгибателя пальцев кисти, разгибателя мизинца и разгибателя указательного пальца (рис. 1-23) . Больной разгибает основные фаланги 11-V пальцев кисти, когда средние и ногтевые согнуты; врач преодолевает сопротивление этих пальцев, а другой рукой фиксирует его лучезапястный сустав.

Рис. 1 -2 1 . Тесты для определения силы m. opponens pollicis: а - пальцепальцевое исследование; б - исследование с помощью бумажной полоски.

Рис. 1 -22. Тест для определения силы m. abductoris digiti quinti.

Рис. 1 -23. Тест для определения силы m. extensoris digitorum communis .

• Сгибание бедра в тазобедренном суставе - тест, позволяющий определить силу подвздошной, большой и малой поясничных мышц (рис. 1-24) . Просят сидящего больного согнуть бедро (привести его к животу) и одновременно, оказывая сопротивление этому движению, воздействуют на нижнюю треть бедра. Можно исследовать силу сгибания бедра и в положении пациента лёжа на спине. Для этого предлагают ему поднять выпрямленную ногу и удерживать её в таком положении, преодолевая давление вниз ладони врача, упирающейся в область середины бедра больного. Снижение силы этой мышцы относят к ранним симптомам поражения пирамидной системы .

• Разгибание ноги в коленном суставе - тест для определения силы четырёхглавой мышцы бедра (рис. 1- 25) . Исследование про водят в положении пациента лёжа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах. Просят его разогнуть ногу, подняв голень. Одновременно подводят руку под колено пациента, придерживая его бедро в полусогнутом положении, другой рукой оказывают давление на голень по направлению книзу, препятствуя её разгибанию.

Рис. 1 -24. Тесты для определения силы m. iliopsoas: в положении больного лёжа (а) и сидя (б).

Рис. 1 -25. Тесты для определения силы m. quadricipitis femoris: в положении пациента лёжа (а) и сидя (6).

Рис. 1 -26. Тесты для определения силы m. biceps femoris: в положении пациента лёжа на спине (а) и лёжа на животе (6).

Рис. 1 -27. Тесты для определения силы m. tibialis anterior (а) и m. extensor digitorum longus (6).

Для тестирования силы этой мышцы пациента, сидящего на стуле, просят разогнуть ногу в коленном суставе. Одной рукой оказывают сопротивление этому движению, другой - пальпируют сокращающуюся мышцу.

• Сгибание ноги в коленном суставе - тест, необходимый для определения силы мышц задней поверхности бедра ( ишиокруральные мышцы) (рис. 1- 26) .

Исследование проводят в положении пациента лёжа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа плотно соприкасается с кушеткой.

Пытаются выпрямить ногу пациента, предварительно дав ему задание не отрывать стопу от кушетки.

• Разгибание (тыльное сгибание) стопы в голеностопном суставе - тест, помогающий определить силу передней большеберцовой мышцы (рис. 1-27) .

Пациента, лежащего на спине с выпрямленными ногами, просят тянуть стопы по направлению к себе, несколько приводя внутренние края стоп, при этом врач оказывает сопротивление этому движению.

• Подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе - тест, используемый для определения силы трёхглавой мышцы голени и подошвенной мышцы (рис. 1-28). Больной, лежащий на спине с выпрямленными ногами, совершает подошвенное сгибание стоп, вопреки противодействию ладоней врача, которые оказывают давление на стопы в противоположном направлении.

Более подробно методы исследования силы отдельных мышц туловища и конечностей описаны в руководствах по топической диагностике (см., например, Скоромец А.А. и др. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. - СПб., 2007).

Приведённые выше приёмы оценки мышечной силы целесообразно дополнять некоторыми простыми функциональными тестами, предназначенными в большей степени для про верки функции всей конечности, чем для измерения силы отдельных мышц. Эти пробы важны для выявления незначительной мышечной слабости, которую врачу трудно заметить при фиксации внимания на отдельных мышцах.

Рис. 1 -28. Тест для определения силы m. gastrocnemius: в положении больного лёжа на спине (а) и на животе (б).

• Для выявления слабости в мышцах плеча, предплечья и кисти пациента просят максимально сильно сжать врачу три-четыре пальца руки и во время пожатия стараются высвободить свои пальцы. Тест про водят одновременно на правой и левой руке, чтобы сравнить их силу. Следует учитывать, что сила пожатия в большей степени зависит от сохранности мышц предплечья, поэтому при слабости мелких мышц кисти рукопожатие может оставаться довольно сильным. Точно измерить силу сжатия кисти можно с помощью динамометра.

Тест сжатия кисти позволяет выявить не только слабость мышц руки, но и феномен миотонии действия, наблюдаемый при таких наследственных нервно-мышечных заболеваниях, как дистрофическая и врождённая миотония.

После сильного сжатия своей кисти в кулак или сильного пожатия чужой руки больной с феноменом миотонии действия не может быстро разжать свою кисть.

• Для выявления слабости в проксимальных отделах ног обследуемый должен встать из положения сидя на корточках без помощи рук. У детей следует понаблюдать, каким образом они поднимаются из положения сидя на полу.

Например, при миодистрофии Дюшенна ребёнок прибегает к вспомогательным приёмам при вставании ( "взбирание по самому себе").

• Для выявления слабости в дистальных отделах ног больному предлагают встать и походить на пятках и "носочках" .

• Центральный (пирамидный) парез рук можно выявить, предложив пациенту с закрытыми глазами удерживать выпрямленные руки с почти соприкасающимися ладонными поверхностями немного выше горизонтального уровня (проба Барре для верхних конечностей) . Рука на стороне пареза начинает опускаться, при этом кисть сгибается в лучезапястном суставе и ротируется внутрь "пронаторный дрейф"). Эти постуральные расстройства считаются весьма чувствительными признакам и центрального пареза, позволяющими выявлять его даже тогда, когда прямое исследование силы мышц не обнаруживает каких-либо нарушений.

• у пациентов с подозрением на миастению важно установить, не нарастает ли слабость в мышцах головы, туловища и конечностей при нагрузке. Для этого они вытягивают перед собой руки и смотрят на потолок. В норме человек способен находиться в такой позе не менее 5 мин. Используют и другие провоцирующие мышечную утомляемость пробы (приседания. громкий счёт до 50. повторное открывание и закрывание глаз) . Наиболее объективно миастеническое утомление можно выявить с помощью динамометра: измеряют силу сжатия кисти в кулак. затем пациент быстро выполняет 50 интенсивных сжатий обеих кистей в кулак. после чего вновь про водят динамометрию кистей.

В норме сила сжатия кистей остаётся практически одинаковой до и после такой серии сжатий кистей в кулак. При миастении после физических напряжений мышц кисти сила сжатия динамометра снижается более чем на 5 кг.