Выдано 03.06.2015 года УФМС России по Воронежской области.

Предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации,

Выдано 03.06.2015 года УФМС России по Воронежской области.

ВУ №0365073

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде)

Украина, не меняла

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство) которого имеется (имелось прежде),

где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))

7. Национальность (этническая группа) украинка

(по желанию)

8. Вероисповедание православие

(по желанию)

9. Владение русским языком владею свободно

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации английский: читаю и могу объясняться

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи
планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию Украина

12. Образование Донецкий национальный технический университет, диплом НК №47122931, дата выдачи 30 июня 2014, специальность химическая технология. Донецкий национальный технический университет, диплом НК45921119, дата выдачи 26 января 2014 года, специальность экономика предприятия

(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому)

13. Ученая степень, ученое звание ученое звание не имею

(дата присвоения, номер диплома)

14. Государственные и иные награды, знаки отличия не имею

15. Профессиональные знания и навыки нет

Продавец-консультант 3 месяца, кассир 7 месяцев.

(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс, разряд),

стаж работы без специального образования и квалификации)

16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	увольнения
09.2006	06.2007	Донецкий учебно-воспитательный комплекс «Эйдос» №5, ученица	Украина, г.Донецк, б.Шевченко 19б
06.2007	09.2007	Не работала	Украина, г.Донецк, б.Шевечнко, д.8а, кВ.1
09.2007	06.2010	Донецкий техникум промышленной автоматики, студентка	Украина, г.Донецк, ул.Горького 163
06.2010	09.2010	Не работала	Украина, г.Донецк, б.Шевечнко, д.8а, кВ.1
09.2010	06.2010	Донецкий национальный технический университет, студентка	Украина, г.Донецк, ул. Артема 58
09.2011	01.2014	Донецкий национальный технический университет, студентка	Украина, г.Донецк, ул. Артема 58
06.2010	01.2015	Не работала	Украина, г.Донецк, б.Шевечнко, д.8а, кВ.1
01.2015	08.2015	Не работала	Россия, г. Воронеж, ул.Волгоградская 51, ув.161
08.2015	11.2015	Продавец-консультант, ТЦ «Твой Дом» (по трудовой книжке)	Россия, г.Воронеж, Монтажный проезд д.2
11.2015	02.2016	Не работала	Россия, г. Воронеж, ул.Волгоградская 51, ув.161
02.2016	По наст. время	Кассир, ИП «Дубовскя И.А.»	Россия, г.Воронеж,кафе №5, Ленинский проспект, д.174-П

Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание не военнообязанная

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации

(в случае подачи заявления

в уполномоченный орган за рубежом)

19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и на каком основании Воронежская область на основании

(в случае подачи заявления в территориальный

свидетельства о предоставлении временного убежища на территории

орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная

Российской Федерации, выдано 03.06.2015 года УФМС России по

программа, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации,

Воронежской обл. Воронежская области, г.Воронеж, ул.Волгоградская 51, кВ.161, сроком до 14.04.2017 года.

документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное

проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))

20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии нет

(да или нет, если да, то когда и кем)

21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения
Воронежская область, г.Воронеж

(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)

22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:

Продолжать осуществлять трудовую деятельность в должности кассира ИП «Дубовская И.А.»

(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве

Россия, г.Воронеж,кафе №5, Ленинский проспект, д.174-П, 84732629579

работника, получать профессиональное образование (в том числе послевузовское и дополнительное

образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную

деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)

Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения, специальность, направление образования; направление предпринимательской деятельности с указанием
(при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.

23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию

Фамилия, имя, отчес­тво (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество)	Степень родства (свойства)	Число, месяц, год и место рож­дения	Граж­данство (в случае изменения - когда и по какой причине)	Адрес места жительства	Документ, удосто­веряющий личность (наименова­ние, серия, номер, кем и когда выдан)	Профессия, специаль­ность, ква­лификация (инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспо­собности)	Вла­дение рус­ским языком (да, нет)

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осущевствляю опеку нет

(прописью)

24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами нет

(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами нет

(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)

26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников да, муж. Титов Михаил Николаевич. Проживает

В г.Воронеж с рождения. Воронеж, ул.Волгоградская 51, кв.161

(да или нет, если да, то место и время проживания)

27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства единолично

(единолично или с членами семьи)

28. Планируемый вариант временного размещения у родственников

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

29. Планируемые формы жилищного обустройства:

за счет собственных средств нет

по программе ипотечного кредитования да

за счет средств иных источников нет

30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) не являюсь участником программы,