Орджоникидзевским РО Мариупольского ГУ ГУМВД Украины в Донецкой области

Городским отделом регистрации актов гражданского состояния Мариупольского городского управления юстиции Донецкой области

свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)

4. Пол женский

5. Документ, удостоверяющий личность паспорт АА 12345, выданный

Орджоникидзевским РО Мариупольского ГУ ГУМВД Украины в Донецкой области

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде)

Республика Украина (ранее гражданство СССР изменено в связи с распадом

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)

союза в 1991 году) (гражданство не изменяла)

которого имеется (имелось прежде),

где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))

7. Национальность (этническая группа) украинка

(по желанию)

8. Вероисповедание православное христианство

(по желанию)

9. Владение русским языком владею свободно

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации нет

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи
планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию

Республика Украина

12. Образование высшее, Харьковский национальный университет радиоэлектроники, диплом ХА № 12345678, выдан 5 июля 2006, специальность «Компьютерные системы и сети»

(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому)

13. Ученая степень, ученое звание не имею

(дата присвоения, номер диплома)

14. Государственные и иные награды, знаки отличия не имею

15. Профессиональные знания и навыки логист, стаж работы 2,5 года,

рерайтер, стаж 7 лет (здесь указываете профу и стаж, даже если нет записи в трудовой книжке)

(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс, разряд),

стаж работы без специального образования и квалификации)

16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	увольнения
12.2005	08.2006	Не работала	Украина, Донецкая обл., г. Мариуполь, пр. Победы, д.63 кв.6
08.2006	10.2007	Менеджер по логистике, ДП «Инком-Донецк» ЗАО «Информационные компьютерные системы»	Украина, Донецкая обл., г. Мариуполь, ул. Энгельса, 26
11.2007	11.2008	Менеджер по логистике, ЗАТ «Инком»	Украина, Донецкая обл., г. Мариуполь, ул. Энгельса, 26
11.2008	08.2014	фрилансер, рерайтер, без подтверждения	пр. Победы д.72, кв.7
09.2014	по настоящее время	фрилансер, рерайтер, без подтверждения	г. Воронеж, ул. Пеше-Стрелецкая, д.70, кв.9

Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание ___________

Невоеннообязанная

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации нет

(в случае подачи заявления

в уполномоченный орган за рубежом)

19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и на каком основании разрешение на временное проживание территории Российской Федерации, 1135/15 выдано 28.03.2015

(в случае подачи заявления в территориальный

УФМС России по Воронежской области, срок действия до 28.05.2018, г.

орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная

программа, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации,

Воронеж, ул. Пеше-Стрелецкая, д.1 кв.2

документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное

проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))

20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции,

административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии нет

(да или нет, если да, то когда и кем)

21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения
Воронежская область, г. Воронеж

(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)

22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:

осуществлять трудовую деятельность в качестве логиста, рерайтера

(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве

работника, получать профессиональное образование (в том числе послевузовское и дополнительное

образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную

деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)

Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения, специальность, направление образования; направление предпринимательской деятельности с указанием
(при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.

23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию

Фамилия, имя, отчес­тво (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество)	Степень родства (свойства)	Число, месяц, год и место рож­дения	Граж­данство (в случае изменения - когда и по какой причине)	Адрес места жительства	Документ, удосто­веряющий личность (наименова­ние, серия, номер, кем и когда выдан)	Профессия, специаль­ность, ква­лификация (инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспо­собности)	Вла­дение рус­ским языком (да, нет)
Иванов Сергей Валериевич	муж	03.07. 1983г. УССР Донецкая. обл. г. Маруиполь	Республика Украина (ранее гражданство СССР изменено в связи с рас-падом союза в 1991 году) (граждан-ство не изменял)	г. Воронеж, ул. Пеше-Стрелецкая, д.1, кв.2	Св-во о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации, ВУ 1234567, выдано 05.11.2014 УФМС России по Воронежской обл.	электрик	да
Иванов Лев Сергеевич	сын	09.07. 2012г, Донецкая обл. г. Маруиполь	Украина	г. Воронеж, ул. Пеше-Стрелецкая, д.1, кв.2	Св-во о рождении I-НО 123456, выдано 17.07.2012 Орджоникидзевским отделом государственной регистрации актов гражданского состояния Мариупольского городского управления юстиции в Донецкой области	Иждивенец	да

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку двое

(прописью)

24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами нет

(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами нет

(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)

26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников родной дядя Петров Иван Васильевич 01.06.1957 г.р., проживает с семьей в РФ с 1979 года г. Москва, ул. Досфлота

(да или нет, если да, то место и время проживания)

27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства с членами семьи

(единолично или с членами семьи)

28. Планируемый вариант временного размещения наемное жилье

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

29. Планируемые формы жилищного обустройства:

за счет собственных средств да

по программе ипотечного кредитования нет

за счет средств иных источников нет

30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) я и члены моей семьи не являемся участниками Госпрограммы,