| Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). |
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением | |
| |
| |
| Сведения о заявителе |
| |
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Бабенко Инна Владимировна |
| |
| (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов, |
| |
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние |
| |
| фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3 |
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 19 декабря 1965 г.р. Днепропетровская обл., Украина |
| |
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее |
| время (имели прежде) | Украина. Приобретено на основании рождения и постоянного проживания на территории Украины |
| |
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) |
| 4. Пол | Женский |
| (мужской, женский) |
| 5. Документ, удостоверяющий личность | АК №779883 выдан Долгинцевским РО Криворожского ГУ УМВД Украины Днепропетровской обл. 14февраля 2000 г. |
| | (номер и серия документа, кем и когда выдан) |
| |
| 6. Национальность | украинка |
| | (указывается по желанию) |
| 7. Вероисповедание | |
| | (указывается по желанию) |
| 8. Адрес места пребывания, номер телефона | Санкт-Петербург, ул. Дыбенко ,д. 20,кор.3,кв.55 ,тел.588-77-55,8-965-763-94-40,тел.мужа 8-921-318-68-01 |
| |
| | |
| 1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 2Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление. 3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя. |
| 9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на |
| территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) | |
| |
| (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) |
| 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской |
| Федерации | Нетрудоспособных родителей не имею |
| (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения, |
| |
| документ, подтверждающий нетрудоспособность) |
| 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) |
| Не являюсь |
| (если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано) |
| 12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, |
| название профессии, направление подготовки | Высшее, товароведение и организация торговли непродовольственными товарами, товаровед высшей квалификации, Киевский институт народного хозяйства им.Д. С .Коротченко ,диплом ПВ №685758, выдан 27 июня 1987 года г. Киев Украинской ССР |
| |
| (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, |
| |
| где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) |
| 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | Ученой степени или звания не имею |
| |
| (номер диплома, дата и место выдачи) |
| 14. Семейное положение | Замужем , свидетельство о заключении брака №1281 выдано Отделом ЗАГС Невского района Комитетом по делам ЗАГС Правительства Санкт-Петербурга 02.07.2014 г. |
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), |
| |
| номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) |
| |
| 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): |
| |
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Муж | Торопов Сергей Николаевич | 31.12.1963 Ленинград, Россия | Россия | Россия Санкт-Петербург Дыбенко,д. 20,кор.3,кв.55 | ЛОГКУ «Леноблэкоконтроль» |
| Отец | Валовой Владимир Евгеньевич | 29.02.1924 Украина | Украина | | |
| Мать | Валовая Надежда Митрофановна | 01.08.1925 Украина | Украина | | |
| брат | Валовой Олег Владимирович | 22.08.1962 г., г .Кривой Рог ,Украинской ССР | Украина | Украина Днепропетровская обл. Криворожский район,c. Брато-семеновка, ул. Верхне-заставная, д. №7 | Не работает |
| дочь | Филимонова Карина Анатольевна | 12.12.1988 г. г. Кривой Рог ,Украинской ССР | Украина | Украина, г. Кривой Рог,ул.Лесового,д.10,кв.76 | Не работает |
| Сын | Бабенко Станислав Анатольевич | 03.05.1995 г.,Кривой Рог,Украина | Украина | Украина, г. Кривой Рог,ул.Лесового,д.10,кв.76 | Студент, Харьковский национальный университет им. С. Кузнеца |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| |
| 16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4: |
| |
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы |
| приема | увольнения |
| 16.04.2009 | 30.11.2009 | Продавец-консультант ООО «Стиль» | Санкт-Петербург |
| 04.03.2010 | 11.01.2011 | Кладовщик ООО »Лира» | Санкт-Петербург |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| |
| 17. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) | Индивидуального налогового номера не имею |
| |
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) |
| |
| 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации |
| В сфере торговли |
| |
| 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской |
| Федерации | |
| |
| |
| |
| 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации |
| Не имею |
| (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания |
| |
| дату отбытия наказания) |
| 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства | Санкт-Петербург ,ул.Дыбенко,дом. 20, кор.3, кв.55 |
| |
| |
| |
| Вместе с заявлением представляю следующие документы: |
| Заявление в 2-х экземплярах |
| Миграционная карта и действующий миграционный учет +копии |
| Квитанция об оплате госпошлины 1т.р. |
| 4 фото 3.5-4.5 см. |
| Свидетельство о браке |
| Паспорт +перевод паспорта, заверенный нотариально |
| Сертификат и мед. справка об отсутствии заболеваний |
| Копия паспорта мужа и оригинал |
| 4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения |
| |
| Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". |
| |
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в |
| | | |
| (наименование территориального органа ФМС России) |
| |
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". |
| | | |
| | (подпись заявителя, Ф.И.О.) |
| |
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. |
| С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен. |
| |
| " | | " | | | | г. | |
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) |
| |
| | Заявление принято к рассмотрению | " | | " | | | | г. |
| |
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. |
| | | | | |
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
