Нет, не преследуюсь; не преследовался.

(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)

28. Адрес места жительства, телефон :город Самара, Октябрьский район, ул. Советской Армии д.000А,кв.000.

телефон +7000000000

29. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон <11>

По регистрации.

30. Документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина Украины ,сер. ВА № 000000

(при наличии указать вид документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при

Лас-Вегасским ГО УМВД Украины в Донецкой области, 00.00.2000 года.

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Копия паспорта с переводом, заверенная нотариально; копии разрешения на временное проживание; нотариально

заверенная копия заявления об отказе от гражданства Украины; квитанции о заказном письме;

Квитанция об оплате госпошлины; копии свидетельства о рождении детей с переводом ,нотариально заверенные; фото; согласие ребенка 14 лет на приобретения гражданства РФ нотариально заверенное; копия свидетельства участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в РФ соотечественников, проживающих за рубежом.

В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации. _____________________ (подпись заявителя) _________

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

_______________________________ ___________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю. <12> ___________ специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы должностного лица территориального органа Федеральной ___________миграционной службы, принявшего документы) ___________   _____________________________ ______________________________________ Дата подпись должностного лица Заявление принято к рассмотрению __________________ на основании ________________ (дата) (статья, часть, пункт) Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". Начальник _________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) ________________________ __________________ ___________________ (специальное звание, классный чин) (подпись) (фамилия, инициалы) М.П. <13> В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" выдан документ, удостоверяющий личность заявителя <14>. __________________ (серия и номер документа, должностное лицо территориального органа Федеральной миграционной службы)   _______________________________ _________________________________________ (подпись) (фамилия, инициалы)

--------------------------------

Примечания: <1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

<2> Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.

<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

<4> Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.

<5> Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.

<6> При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.

<7> Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.

<8> Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета - также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

<9> Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

<10> Указываются неснятые и непогашенные судимости.

<11> Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

<12> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", удостоверяется должностным лицом территориального органа Федеральной миграционной службы.

<13> Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.

<14> Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3