Карта сестринского процесса

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования Владимирской области

«Ковровский медицинский колледж»

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА

ЗА

СТАЦИОНАРНЫМ БОЛЬНЫМ

Специальность 34.02.01 «Сестринское дело»

Студент (Ф.И.О.)____________

Курс___________

Семестр________

Группа_________

Методический руководитель (Ф.И.О.)___________________________

Дата проверки____________________

Оценка__________________________

Подпись_________________________

Ковров

20___ год

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА СТАЦИОНАРНЫМ БОЛЬНЫМ

______________

Ф. И. О. ПАЦИЕНТА

____________________________

(Наименование лечебного учреждения)

Дата и время поступления ______________________________

Дата и время выписки _

Отделение _____________________________ Палата _______

Переведён в отделение ________________________________

Проведено койко-дней _

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови: _________________________ Резус принадлежность ___________________________

Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов_

_____________________

Для инвалидов род и группа инвалидности _______________

1. Ф. И. О. _____

2. Пол _________

3. Возраст ______

(полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца-дней)

4. Постоянное место жительства: __________________

_______________

(вписать адрес, телефон, адрес и телефон родственников)

5. Место работы, профессия, должность ____________

(для учащихся - место учёбы, для детей - детское учреждение,

__________________

6. Кем направлен больной ________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через_____________________

часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз: ___

_________________

9. Сестринские диагнозы: ________________________

_______________

Субъективное обследование:

1. Причина обращения: ___________________________

________________________________

2. Жалобы пациента: _____________________________

________________

3. Источники информации:________________________

(пациент, семья, друзья, мед. документы, мед. персонал и др.)

4. Анамнез заболевания ___________________

_______

________________

(последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей,

при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений,

что провоцирует ухудшение, что облегчает состояние)

5. Перенесенные заболевания и операции:____________

________________

6. Аллергоанамнез:______________________________

________________

(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, пищевые аллергены,

характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит и др.)

7. Наследственность: _____________________________

________________

(наличие у кровных родственников заболеваний)

8. Эпидемиологический анамнез: ___________________

________________________________________________

(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативное вмешательство, выезд за предел города или государства, контакт с инфекционными больными

за последние 6 месяцев)

9. Вредные привычки: ____________________________

(курение, алкоголь, наркотики, лекарств. средства)

10. Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие

________________

11. Способность к самообслуживанию: ______________

________________

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т. д.)

12. Взаимодействие с членами семьи: _______________

________________

(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками (есть или нет))

13. Отношение к болезни, процедурам: ______________

________________

Объективное исследование больного:

А) Физические данные:

1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (подчеркнуть)

2. Сознание:_____

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

4.Телосложение: _

5. Рост: _______________________ вес ______________

6. Тип конституции: ______________________________

7. Состояние кожи и слизистых оболочек: ___________

Цвет: _________________ Тургор: __________________ Влажность: __________________

Дефекты: ____

(повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания

указать характер и локализацию)

8. Зрение: последний осмотр глаз ____________________ очки (есть, нет) ________________

Контактные линзы ________________________ пелена перед глазами ___________________

Двоение в глазах __________________________ воспаление ____________________________

9. Слух: ________

(нарушения, боль в ухе, отделяемое, шум в ушах)

10. Костно-мышечная система: _____________________

_____________

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

11. Дыхательная система: изменение голоса __________________ЧДД___________________

Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) ______________________

Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать)______

_____________

Наличие и характер мокроты: ___________________

_____________

12. Сердечно-сосудистая система: __________________

Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность ________________________

________________

Артериальное давление на обеих руках: левая ________________ правая _________________

13. Желудочно-кишечный тракт:

Осмотр полости рта и зева _________________________

________________

(язык, зубы, десны, небо, акт глотания)

Живот __________

________________

(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объёме)

Пальпация живота _______________________________

________________

14. Мочевыделительная система: ___________________

Мочеиспускание _

Наличие постоянного катетера, стомы _______________

15. Эндокринная система: (видимое увеличение щитовидной железы) _________________________

Экзофтальм _____

16. Нервная система:

Сон ____________

Нарушение походки ______________________________

Тремор _________

Парезы, параличи ________________________________

Вегетативная нервная система _____________________

________________________________

(побледнение кожи, покраснения, потливость, слюнотечение, акроцианоз)

Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть, дописать): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении.

________________

Б) Данные лабораторных и инструментальных исследований

Дата. Вид анализа, исследования	Результаты

(или подклеиваются, если это стационар, хоспис)

ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
	ДНИ НАБЛЮДЕНИЯ

Дата
Режим
Диета
Жалобы
Сон
Аппетит
Стул
Мочеиспускание
Гигиена
Сознание
Настроение
Объём движений
Кожа
Пульс
АД
ЧДД
Пальпация живота
Температура
Осложнения при ведении лекар. ср.
Посетители