Врожденные пороки развития

Врожденный порок развития - возникшее внутриутробно стойкое морфологическое изменение органа, системы органов, части тела или всего организма, выходящее за пределы вариаций строения и нарушающее его (её) функцию. Пороки развития, не сопровождающиеся функциональными нарушениями чаще называют врожденными аномалиями (например, деформации ушных раковин - не обезображивающие лица больного и существенно не отражающиеся на восприятии звуков).
К врожденным порокам относятся следующие нарушения развития:
АГЕНЕЗИЯ - полное врожденное отсуствие органа.
АПЛАЗИЯ - врожденное отсутствие органа с наличием его сосудистой ножки.
ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ - недоразвитие органа, проявляющееся дефицитом относительной массы или размеров органа, превышающих отклонение в две сигмы от средних показателей для этого возраста.
ВРОЖДЕННАЯ ГИПОТРОФИЯ - уменьшение массы тела плода или новорожденного. У детей старшего возраста применяют термин «нанизм» (карликовость, микросомия, наносомия).
ВРОЖДЕННАЯ ГИПЕРТРОФИЯ - увеличенная относительная масса (или размеры) органа за счет увеличения количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток.
МАКРОСОМИЯ (гигантизм) - увеличенная длина тела.
ГЕТЕРОТОПИЯ - наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех же зонах того же органа, где их быть не должно.
ГЕТЕРОПЛАЗИЯ - нарушение дифференцировки отдельных типов ткани.
ЭКТОПИЯ - смещение органа, т.е. расположение его в необычном месте.
УДВОЕНИЕ - увеличение в числе того или другого органа или его части. Часто используется частица «поли-» (полидактилия).
АТРЕЗИЯ - полное отсутствие канала или естественного отверстия.
СТЕНОЗ - сужение канала или отверстия.
НЕРАЗДЕЛЕНИЕ (слияние) органов или двух симметричных или асимметрично развитых однояйцевых близнецов. Используется частица «син-» (синдактилия).
ПЕРСИСТИРОВАНИЕ - сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития (открытое овальное окно или артериальный проток у ребенка старше трех месяцев). Одна из форм персистирования - дизрафия - незаращение эмбриональной щели (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры).
ДИСХРОНИЯ - нарушение темпов (ускорение или замедление) развития.

По этиологическому признаку целесообразно различать три основные группы пороков:
 Наследственные - пороки, возникшие в результате мутаций (стойких изменений наследственных структур) в гаметах или (реже) зиготе. В зависимости от уровня мутации пороки подразделяют на генные и хромосомные.
 Экзогенные - пороки, обусловленные действием тератогенных факторов непосредст-венно на эмбрион или плод. Тератогенные ВПР могут фенотипически напоминать (копировать) генетически детерминированные ВПР, в таких случаях их называют фенокопиями.
 Мультифакториальные - ВПР, произошедшие от совместного воздействия генетических и экзогенных факторов, причем, ни один из них отдельно не является причиной развития порока.Очевидно, что такое разделение несколько условно, поскольку генные и хромосомные мутации, лежащие в основе наследственных пороков, также индуцированы различными факторами.
В зависимости от времени воздействия факторов, индуцирующих развитие порока, все врожденные пороки могут быть разделены на:
 Гаметопатии - поражение на уровне половых клеток - гамет.
 Бластопатии - поражение бластоцисты, т.е. зародыша 15 дней после оплодотворения.
 Эмбриопатии - ВПР, возникшие в результате повреждения эмбриона (воздействие повреждающего фактора в период от 16 дня после оплодотворения, до конца 8 недели.
 Фетопатии - повреждения плода (9 неделя - окончание родов).

В зависимости от последовательности возникновения различают:
 первичные - непосредственно обусловленные воздействием тератогенного фактора (генетического или экзогенного).
 вторичные - являются осложнением первичных и всегда патогенетически с ними связаны, например: атрезия водопровода мозга (первичный порок), приведшая к развитию гидроцефалии (вторичный); или spina bifida (первичный), сопровождающаяся косолапостью (вторичный). Названные гидроцефалия и косолапость могут быть и первичными пороками, возникновение их при этом будет непосредственно связано с воздействием повреждающих факторов или с генными мутациями.
Выделение первичных пороков из комплекса обнаруженных у ребенка нарушений развития имеет боьшое значение для медико-генетического прогноза, поскольку риск определяется по основному пороку.
По распространенности в организме первичные ВПР целесообразно подразделять на:
 изолированные (одиночные, локальные) - локализованные в одном органе (например, стеноз привратника или персистирование артериального протока);
 системные - пороки в пределах одной системы (например, хондродисплазия, артрогриппоз);
 множественные - пороки, локализованные в органах двух и более систем.
Наиболее распространенной классификацией изолированных и системных ВПР является классификация, в основу которой положен не этиологический, а анатомо-физиологический принцип деления тела человека на системы органов. Именно по этому принципу построена классификация ВОЗ, рекомендованная для учета болезней и причин смерти, принятая XXIX Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1975 г. Множественные ВПР целесообразно подразделять по этиологическому принципу. Таким образом, предлагается следующая
классификация ВПР:

А. Врожденные пороки развития органов и систем:
1. Пороки ЦНС и органов чувств
2. Пороки лица и шеи
3. Пороки сердечно-сосудистой системы
4. Пороки дыхаательной системы
5. Пороки органов пищеварения
6. Пороки костно-мышечной системы
7. Пороки мочевой системы
8. Пороки половых органов
9. Пороки эндокринных желез
10. Пороки кожи и ее придатков
11. Пороки последа
12. Прочие пороки
Б. Множественные врожденные пороки:

1. Хромосомные синдромы
2. Генные синдромы
3. Синдромы, обусловленные экзогенными
факторами (многофакторные)
4. Синдромы неустановленной этиологии
5. Множественные пороки неуточненные

Основные принципы взаимосвязи между воздействием на плод каких-либо факторов и формированием порока:
- Специфичность тератогена. Тератогенный фактор (ТФ) вызывает возникновение специфических ВПР или пороков определенного типа.
- Время воздействия ТФ. Существуют терминационные периоды для различных органов и систем, и только воздействие в этот критический период приведет к формированию ВПР соответствующего органа, системы или ряда систем, если терминационные периоды совпадают.
- Доза тератогена. Для многих ТФ существует порог концентрации, ниже которого статистическая вероятность тератогенного эффекта ничтожно мала.
- Генетическая конституция матери и плода во многом определяет устойчивость к воздействию ТФ (например, только у 11% матерей, принимавших во время беременности дифенилгидантоин, развился гидантоиновый синдром плода).

Выделяют тератогенные факторы биологической (инфекционной), физической и химической природы.
 Среди биологических факторов значительная роль принадлежит инфекционным агентам (особенно ТОRCH -инфекциям):
- токсоплазмоз - нарушение роста плода и развития мозга;
- сифилис - нарушение роста плода, развития мозга и скелета;
- вирус краснухи - вызывает катаракту, глухоту, задержку умственного развития, ВПС;
- цитомегаловирус - нарушение роста плода, аномалии со стороны ЦНС, иногда только
потеря слуха;
- вирус герпеса - обычно не вызывает пороков, но при пренатальном заражении может
привести к развитию энцефалита новорожденных.
 Химические вещества и медицинские препараты:
- Алкоголь - нарушает рост плода, приводит к развитию аномалий головного мозга, лицевого дисморфизма, ВПС (у 30-40% детей от матерей, часто употребляющих алкоголь во время беременности, развивается алкогольный синдром плода. Частота в популяции 1-2:1000 новорожденных).
- Гидантоин - нарушение роста плода, развитие аномалий скелета и ЦНС
(гидантоиновый синдром).
- Талидомид - пороки развития конечностей и расщелины неба (талидомидный синдром).
- Ретиноевая кислота - ВПР головного мозга, уха и сердца.
- Тетрациклин - образование темных пигментных пятен на поверхности зубов.
- Варфарин - кровотечения, атрофии зрительной системы (варфариновый синдром).
- Другие препараты - антиконвульсанты, антикоагулянты, антитиреоидные препараты,
химиопрепараты, йодсодержащие вещества, свинец, литий, ртуть, противозачаточные
препараты.
 Радиационные воздействия - ТФ, который может вызывать ВПС, нарушая деление клеток и органогенез. Преимущественно поражается нервная система и череп (микро- и гидроцефалия), глаза (катаракта, колобома).
 Метаболические нарушения у матери:
- при сахарном диабете - 10-15% риск возникновения у детей ВПР сердца, скелета,ЦНС.
Основной ТФ - гипергликемия.
- при фенилкетонурии - почти всегда формируются ВПС и дефекты ЦНС.
Основной ТФ - избыточная концентрация метаболитов фенилаланина.

 Механические воздействия на плод:
- внутриматочные (неправильное анатомическое строение матки, внутриматочные опухоли или фибромы) - ограничивают движения и рост плода, что может привести к развитию ягодичного предлежания, деформаций лица, вывиха бедра, косолапости. При маловодии может возникнуть гипоплазия легких, деформации лица и др. аномалии (синдром Поттер).
- внешние - способствуют развитию нарушений кровоснабжения плода, образованию складок амниотического мешка (амниотические сращения - тяжи Симонара), результатом чего может стать гипоплазия конечностей или поперечные ампутации (амниотические перетяжки).
Одной из насущных проблем педиатрии, клинической генетики и медицины в целом является регистрация ВПР, мониторинг их частоты, позволяющие определить генетические и тератогенные факторы дисморфогенеза. Согласно рекомендациям международных комитетов, все ВПР, которые потенциально могут быть выявлены, должны быть выявлены, поскольку только такой подход позволяет обнаружить связь изменения экологии с динамикой частоты ВПР. В большинстве мониторинговых систем в обязательном порядке проводятся учет и регистрация 19 нозологических пороков развития, а также синдрома Дауна и комплекса множественных пороков развития (МВПР). Выбор этих определенных нозологических форм обусловлен, во-первых, относительной однозначностью диагностики, во-вторых, тем, что все они диагностируются за время нахождения ребенка в роддоме, что должно способствовать оперативности принимаемых решений при увеличении частоты конкретных ВПР в регионе.
При регистрации пороков может возникнуть ряд диагностических сложностей:
 Фенотипическое сходство пороков, имеющих разные причины.
 Дифференциальная диагностика пороков, затрагивающих близкие анатомические области.
 Дифференциальная диагностика изолированных и синдромальных ВПР.
 Дифференциальная диагностика первичных и вторичных ВПР.
 Проблема оценки микроформ пороков, которые не должны учитываться в качестве ВПР.
Приводим краткое описание основных ВПР (с кодами МКБ-10, Класс XVII).

 Аненцефалия (Q00-Q00.0)- полное или частичное отсутствие головного мозга, костей свода черепа и мягких тканей. При этом поверхность головы образует беспорядочная масса кистозно измененной соединительной ткани с элементами нервной, покрытая прозрачной мембраной. Частота - 3,3:10 000 новорожденных.

 Спинномозговая грыжа(spina bifida) (Q05) - выпячивание мозговых оболочек, корешков и вещества спинного мозга через отверстие, образованное в результате незаращения позвоночника (аплазия дужек и остистых отростков различного числа позвонков). Наиболее частая локализация - в пояснично-крестцовом отделе, редкая - в шейном.
Спинномозговые грыжи классифицируются в зависимости от степени дефекта и содержимого грыжевого выпячивания:
- менингоцеле - выбухание в дефект позвоночника только оболочек спинного мозга, содержащих ликвор.
- миеломенингоцеле - вовлечение спинного мозга, при этом он недоразвит, с участками глиоза, расширенным центральным каналом.
- полный рахизхиз - расщелина позвонков с дефектом мозговых оболочек и мягких покровов. Грыжевое выпячивание отсутствует, спинной мозг лежит в области дефекта открыто и имеет вид деформированной тонкой пластинки или желоба.
Частота порока - 6,6:10 000 новорожденных.
Не учитывается spina bifida occulta - самая легкая форма порока, проявляющаяся ограниченным втягиванием кожи, гематомами, родимыми пятнами, ростом волос над пораженным участком позвоночника.

 Энцефалоцеле (Q01) - черепно-мозговые грыжи, которые обычно располагаются в местах соединения костей черепа: между лобными костями, теменной и височной, теменных и затылочной костей и т.д. Дефект может иметь разные размеры - от неизменяющих нормальную конфигурацию черепа до значительных, когда в отверстие проникает большая часть головного мозга. Различают две основные формы черепно-мозговых грыж:
- менингоцеле (см. выше).
- менингоэнцефалоцеле.
Частота порока - 1,1:10 000 новорожденных..
Энцефалоцеле не учитывается при сочетании со спинно-мозговой грыжей.

 Гидроцефалия врожденная (врожденная водянка головного мозга) (Q03) - расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств за счет избыточного количества цереброспинальной жидкости. При этом увеличивается окружность черепа (до 80-100 см в диаметре), нарушается пропорция головы и тела (в норме окружность головы на 2 см больше, чем окружность груди), отмечается расхождение швов и увеличение размеров родничка.
Частота порока - 3,9:10 000 новорожденных.

 Микротия, анотия (Q16) - аномалия развития ушной раковины. Наиболее тяжелая форма (анотия) - полное отсутствие ушной раковины и слухового канала. Порок обычно правосторонний. Частота - 0,9:10 000.

 Расщелина неба («волчья пасть») (Q35) - расщелина мягкого и/или твердого неба (сообщение между полостью носа и ротовой полостью), расположенная по средней линии, без расщелины губы или альвеолярного отростка. Расщелина бывает полной (щель в мягком и твердом небе), частичной (щель только в мягком или твердом небе), сквозной или подслизистой.
Частота порока - 5,9:10 000 новорожденных.
Подслизистая расщелина не регистрируется.

 Незаращение губы («заячья губа)» (Q36-Q37) - дефект тканей верхней губы, идущий от красной каймы к носу. Часто сопровождается незаращением неба и дефектом альвеолярного отростка. Различают одностороннюю (чаще левостороннюю) и двустороннюю расщелины губы с расщелиной или без расщелины неба. Частота - 8,3:10 000 новорожденных.

 Транспозиция крупных сосудов (Q20.3)- отхождение аорты от правого желудочка, легочной артерии - от левого. При отсутствии свободных шунтов (дефектов перегородок, открытого артериального протока) порок несовместим с жизнью. Включает различные степени транспозиций крупных сосудов и инверсию сердечных камер.