Диагностический кордоцентез

1. Быстрое кариотипирование:

§ пороки развития плода;

§ эхографические маркеры хромосомных аберраций;

§ мозаицизм, выявленный при исследовании вод/плаценты;

§ безрезультатность предыдущего цитогенетического анализа.

2. Традиционные показания:

§ возраст беременной более 35лет;

§ рождение в анамнезе ребенка с хромосомной патологией;

§ хромосомная транслокация у одного из супругов;

§ возможность ХА по данным сывороточных маркеров крови матери.

3. Диагностика моногенных заболеваний плода:

§ метаболические нарушения;

§ ферментопатии;

§ врожденные заболевания крови.

4. Диагностика внутриутробных инфекций:

§ токсоплазмоз;

§ цитомегаловирус;

§ краснуха;

§ парвовирус В19;

§ ветрянка (варицелла).

5. 5. Аллоиммунизация и аутоиммунизация:

§ резус-конфликт;

§ идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

6. 6. Изучение внутриутробного состояния плода:

§ кислотно-основное состояние крови плода

Лечебный кордоцентез

§ внутриутробные переливания препаратов крови при анемии

§ внутриутробное введение лекарств

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

Абсолютные:

Не существует.

Относительные:

§ угроза прерывания беременности;

§ острые воспалительные процессы любой локализации;

§ ожирение;

§ многоводие и маловодие;

§ множественная миома матки.

Оптимальный срок

Вторая половина II триместра беременности: в среднем в 24 (20-29) недели, что обусловлено диаметром сосудов пуповины, который в эти сроки достигает оптимальных для кордоцентеза размеров.

Методика:

§ Пункция пуповины проводится спинальной иглой (с мандреном) длиной от 9 до 16 см диаметром от 20 до 25G под контролем ультразвука. Возможно применение специальных игл покрытых составом, улучшающим визуализацию иглы на экране.

§ Предпочительно пунктировать свободную петлю пуповины по методике „свободная рука”. Возможна пункция корня пуповины, однако в этом случае легко получить смешанную кровь.

§ При цитогенетических исследованиях кровь забирают в шприц, промытый гепарином. Материал для ДНК-диагностики требует раствора EDTA. Для вирусологических анализов нужна сыворотка крови, поэтому добавления специальных растворов не требуется.

§ Проведение пренатального обследования требует от 1 до 4 мл крови в зависимости от вида дальнейших исследований, что составляет от 4 до 16% общего фетоплацентарного объема крови в начале II триместра беременности.

§ В большинстве случаев процедура длится не более 5-7 минут.

§ С первой попытки кровь получают в 63-87% случаев, в опытных руках частота успеха с первой попытки достигает 92-97%.

Осложнения:

1. Транзиторная брадикардия - урежение сердцебиения до 100 ударов и менее в минуту.

§ наблюдается от 1,5 до 13,2%;

§ чаще возникает у плодов с ВЗРП, анемией, неиммунной водянкой;

§ как правило, длится немногим более минуты и восстанавливается самостоятельно, без каких либо медикаментозных вмешательств.

2. Кровотечение из места пункции.

§ отмечается в среднем в 31,3 (29-62)%;

§ частота возрастает при увеличении продолжительности процедуры;

§ в 78-86%случаев кровотечение продолжается менее минуты, бывает необильным и самостоятельно прекращается;

§ минимально регистрируемый объем кровопотери составляет 0,25 мл, максимальный – до 15 мл;

§ у беременных с резус-отрицательной кровью требуется профилактика изосенсибилизации путем введения анти-D-иммуноглобулина.

3. Гематомы пуповины.

§ частота не превышает 0,5%;

§ имеют небольшие размеры и не влияют на перинатальные исходы.

4. Воспалительные осложнения (хориоамнионит).

§ частота составляет 0,6-2,9% непосредственно после процедуры;

§ в 28-40% случаев прерывания беременности, связанного с кордоцентезом, впоследствии выявляются воспалительные изменения в плодном яйце;

§ в течение нескольких дней после инвазивного вмешательства возможно проведение профилактической антибактериальной терапии.

5. Прерывание беременности.

§ наступает чаще в течение 10-14 дней после процедуры;

§ частота прерывания, непосредственно связанного с кордоцентезом, составляет 2%-2,5%, прерывания, наступившего через 2 недели после процедуры, — до 1,5%;

§ перинатальные потери составляют не более 2-2,5%;

§ наиболее высокие перинатальные потери регистрируются у плодов с аномалиями развития (13,1%) и с задержкой развития (8,9%);

§ в 23% случаев причиной прерывания беременности являются хориоамниониты, в 15% — тяжелая форма плацентарной недостаточности и задержка развития плода, в 30% — повышенная сократительная активность матки, в 32% — непосредственную причину установить не удается;

§ частота перинатальных потерь повышается с увеличением числа попыток проведения кордоцентеза.

Тактика ведения пациенток с риском рождения детей с ХА:

«Пассивная»

ИДМ проводится всем беременным, имеющим факторы риска, что дает относительно невысокую частоту выявления ХА, поскольку среди пациенток выделяется максимально большая группа риска.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ:

§ при наличии аппаратуры для УЗИ с невысокой разрешающей способностью, не позволяющей проводить качественные эхографические исследования;

§ при среднем уровне подготовки специалистов ультразвуковой диагностики;

§ при отсутствии возможности УЗИ в динамике.

«Активная»

Формирование более узкой группы риска, что позволяет повысить выявляемость ХА и уменьшить как количество инвазивных вмешательств, так и число потерь беременностей, связанных с ИДМ.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ:

§ при наличии аппаратуры для УЗИ среднего и экспертного класса;

§ при высокой квалификации специалистов УЗ-диагностики, позволяющей достоверно оценивать наличие маркеров хромосомной патологии у плода;

§ при возможности УЗИ в динамике во время беременности и оказания необходимой помощи новорожденным в полном объеме.

Приложения