Медико-генетическое консультирование

Цель генетической консультации − установление степени генетического риска в обследуемой семье и разъяснение супругам в доступной форме медико-генетического заключения.

Задачи медико-генетического консультирования:

1) про- и ретроспективное (до и после рождения) консультирование семей и больных с наследственной или врожденной патологией;

2) пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний;

3) помощь врачам различных специальностей в постановке диагноза заболевания, если для этого требуются специальные генетические методы исследования;

4) объяснение в доступной форме пациенту и его семье степени риска иметь больных детей и помощь им в принятии решения;

5) ведение территориального регистра семей и больных с наследственной и врожденной патологией и их диспансерное наблюдение;

6) пропаганда медико-генетических знаний среди населения.

Перспектива применения и эффективность методов пренатальной диагностики.Достижения в этой области позволяют планировать деторождение в семьях с высоким риском наследования тяжелой патологии (болезни Дауна, гемофилии, муковисцидоза и др.), так как эти заболевания можно достоверно выявить методами пренатальной диагностики.

Показания для направления семьи в медико-генетическую консультацию:

1) наличие сходных заболеваний у нескольких членов семьи;

2) первичное бесплодие супругов;

3) первичное невынашивание беременности;

4) отставание ребенка в умственном и физическом развитии;

5) рождение ребенка с пороками развития;

6) первичная аменорея (отсутствие месячных), особенно с недоразвитием вторичных половых признаков;

7) наличие кровного родства между супругами.

Основные показания для проведения цитогенетического анализа:

1) пренатальная диагностика пола в семьях, отягощенных рецессивными заболеваниями, сцепленными с полом;

2) недифференцированная олигофрения (слабоумие);

3) привычные выкидыши и мертворождения;

4) множественные врожденные пороки развития у ребенка;

5) бесплодие у мужчины;

6) возраст матери свыше 35 лет.

Основные показания для проведения биохимических анализов или методов рекомбинантнойДНК:

1) умственная отсталость ребенка;

2) нарушение психического статуса;

3) нарушение физического развития;

4) судороги, мышечная гипо- или гипертония, нарушение походки и координации движений, желтуха, гипо- или гиперпигментация;

5) непереносимость отдельных пищевых продуктов и лекарственных препаратов, нарушения пищеварения.

Точность прогноза зависит от следующих факторов:

1) точности клинико-генетического диагноза,

2) тщательности и объективности генеалогического исследования,

3) знания новейших данных генетики.

Точно поставить клинико-генетический диагноз в настоящее время сложно в связи с тем, что в 75% обследованных семей наблюдается единичное проявление аномалии. Благодаря популяризации медицинских знаний среди населения и качества подготовки врачей общего профиля родители обращаются в медико-генетическую консультацию уже при рождении первого ребенка с аномалиями. Правильный диагноз обеспечивается применением вышеперечисленных методов генетики человека.

Генеалогический анализ до сих пор широко применяется в практике генетических консультаций. Необходимо, чтобы генетический анамнез был полным и подтверждался медицинской документацией в отношении пробанда и всех его родственников, что сделать весьма трудно.

Знакомство с новейшими данными медицинской генетики необходимо как для диагностики (ежегодно описываются сотни новых наследственных аномалий), так и для выбора наиболее современных и рациональных направлений профилактики и методов пренатальной диагностики.

Образец решения задач

Задача: По данным анамнеза мать здорова и происходит из благополучной по одной из форм ихтиоза семьи (сцепленный с Х-хромосомой рецессивый тип наследования), а отец – болен этой формой ихтиоза. Дочь этих родителей выходит замуж за здорового юношу. Определите степень генетического риска рождения больного данной формой ихтиоза ребенка в этой молодой семье. Какие методы пренатальной диагностики могут быть использованы для обнаружения этого заболевания у плода? Какие рекомендации должен дать врач-генетик?

Решение:

На основании данных анамнеза строим родословную.

Р: ♀ Х^АХ^{А ____} ♂ Х^а Y

G: Х^А Х^а Y

F_1: Х^А Х^а: Х^а Y

Р: ♀ Х^АХ^а___ ♂ Х^АY

G: Х^А Х^а Х^А Y

F_2: Х^АХ^А: Х^аY: Х^АХ^а: Х^АY

Женщина, которая собирается иметь ребенка, гетерозиготна по гену ихтиоза. Вероятность рождения больного ребенка в браке со здоровым мужчиной составляет 25% от всех детей, 50% − если родится мальчик, 0% − если девочка.

Для уточнения возможности рождения больного ребенка показаны хорионбиопсия (8−12 неделя беременности) и амниоцентез (15−17 неделя беременности). Методы позволяют определить наличие Х-полового хроматина в клетках плода для установления пола.

Если будет установлено, что пол будущего ребенка мужской (генетический риск 50%), то врач-генетик должен объяснить тяжесть медицинских последствий заболевания. При выявлении женского пола у плода риск рождения больного ребенка равен 0% .

ЗАДАЧИ:

1. У человека описана аномалия − наличие перепонки между пальцами ног. От брака между женщиной с нормальными пальцами ног и мужчиной, имевшим перепонку, родилось трое детей: дочь была нормальной, а сыновья обладали этой аномалией. Один из сыновей в браке с нормальной женщиной имел 6 дочерей с нормальными пальцами и 4 сына с аномалией.

Составьте родословную и определите:

a) тип наследования;

b) вероятность рождения ребенка с аномалией, если внук женится на женщине с нормальными пальцами ног;

c) какие существуют методы пренатальной диагностики этого дефекта?

2. Пробанд − больной миопатией Дюшена (атрофия скелетной мускулатуры) мальчик. По данным собранного у родителей анамнеза, сами родители и две сестры пробанда здоровы. По отцовской линии два дяди, тетя, дед и бабушка пробанда − здоровы. Две двоюродные сестры от дяди и двоюродный брат от тети пробанда − здоровы. По линии матери пробанда один из двух дядей (старший) болел миопатией. Второй дядя (здоровый) имел двух здоровых сыновей и здоровую дочь. Тетя пробанда по линии матери имела больного сына. Дед и бабушка − здоровы. Составьте родословную. Определите:

a) тип наследования и генотипы лиц родословной;

b) вероятность рождения больного ребенка в семье, если пробанд женится на здоровой женщине, отец которой болен миопатией Дюшена;

c) какие существуют методы пренатальной диагностики этого заболевания?

d) какие рекомендации должен дать врач-генетик?

3. Одна из форм рахита не излечивается обычными дозами витамина D. Пробанд − юноша, страдающий этой формой рахита. Его сестра здорова. Мать пробанда больна рахитом, отец − здоров. У матери пробанда было трое братьев – все здоровы. Дед пробанда по линии матери болен, бабушка − здорова. Дед имел двух здоровых братьев и одного больного. У здоровых братьев деда от здоровых жен было 5 здоровых сыновей (у одного – 4 сына, у другого – 1). У больного брата деда жена была здорова, у них было три больные дочери и два здоровых сына. У двух больных дочерей брата деда пробанда от здоровых мужей было по одной здоровой дочери. Еще у одной больной дочери брата деда пробанда, состоящей в браке со здоровым мужчиной, были больны дочь и один из двух сыновей. У здоровых сыновей брата деда пробанда жены и их дети здоровы. Составьте родословную. Определите:

a) тип наследования;

b) вероятность рождения больных рахитом детей в семье пробанда в случае, если он вступит в брак со своей больной троюродной сестрой;

c) какие рекомендации должен дать врач-генетик?

4. Сын американского банкира Твистера страдал одновременно тремя болезнями: гемофилией, дальтонизмом и полным отсутствием зубов. Эти болезни обусловлены генами, находящимися в Х-хромосоме. Твистер младший много лет прожил вдали от родителей, в Париже, где и умер в 1944 году. После его смерти к Твистеру старшему явилась француженка с 15-летним мальчиком, у которого тоже сочетались гемофилия, дальтонизм и отсутствие зубов. Женщина сообщила, что этот мальчик – сын покойного Твистера младшего и его законный наследник, но подтверждающие документы утрачены во время оккупации Франции. Несмотря на отсутствие документов, Твистер признал мальчика своим внуком. Семейный врач убедил его, что такое совпадение редкого сочетания трех наследственных болезней доказывает, что этот мальчик – его внук. Согласны ли Вы с мнением доктора?

5. Беременной женщине 50-ти лет, отец которой был гемофиликом, произвели амниоцентез для того, чтобы определить пол плода, а также выявить у него возможные хромосомные аномалии. Но вырастить культуру клеток плода для кариотипирования не удалось, эти клетки погибли. Поэтому цитогенетические исследования пришлось ограничить определением полового хроматина. Установлено, что клетки плода не содержат полового хроматина. Следует ли на этом основании рекомендовать прерывание беременности?

6. В семье имеется ребенок 5 лет с умственной отсталостью, микроцефалией, «мышиным» запахом, повышенным тонусом мышц, судорожными эпилептиформными припадками, слабой пигментацией кожи и волос:

a) Какое заболевание можно предположить?

b) Как поставить диагноз?

c) Какова вероятность появления в этой семье следующего ребенка с такой же патологией?

d) Какие методы пренатальной диагностики можно применить для установления этой наследственной патологии?

7. В семье у здоровых родителей родился доношенный ребенок с массой тела 2400 грамм. В медико-генетической консультации у ребенка обнаружили микроцефалию, низкий скошенный лоб, суженные глазные щели, микрофтальмию, помутнение роговицы, запавшее переносье, широкое основание носа, деформированные ушные раковины, двухсторонние расщелины верхней губы и неба, синдактилию пальцев ног, короткую шею, четырехпальцевую борозду на ладонях, дефекты межжелудочковой перегородки сердца, задержку психического развития.

a) Какое заболевание можно предположить?

b) Каким методом исследования можно поставить точный генетический диагноз?

c) Какие методы пренатальной диагностики можно применить для выявлении данного заболевания?

8. У пожилых родителей (жена – 47 лет, муж – 49 лет) родился доношенный ребенок. При обращении в медико-генетическую консультацию у ребенка обнаружили плоское лицо, низкий скошенный лоб, большую голову, косой разрез глаз, светлые пятна на радужке, толстые губы, толстый, выступающий изо рта язык, деформированные низко расположенные ушные раковины, высокое небо, неправильный рост зубов, дефект межпредсердной перегородки, на ладонях четырехпальцевую борозду, главный ладонный угол 69°, радиальные петли на 4-ом и 5-ом пальцах рук, задержку умственного развития.

a) Какое заболевание можно предположить?

b) Какие методы следует использовать для постановки точного диагноза?

c) Какой прогноз дальнейшей жизнеспособности этого ребенка?

d) Какие методы пренатальной диагностики следует применить для выявления данного заболевания?

9. В молодой семье родился ребенок, плач которого напоминает кошачье мяуканье. При обращении в медико-генетическую консультацию у ребенка обнаружили лунообразное лицо, мышечную гипотонию, микроцефалию, антимонголоидный разрез глаз, косоглазие, низко расположенные деформированные ушные раковины, задержку психического развития:

a) Какое заболевание можно предположить?

b) Какие методы следует использовать для постановки диагноза?

c) Какой прогноз дальнейшей жизнеспособности этого ребенка?

d) Какие методы пренатальной диагностики следует применить для выявления заболевания?

10. Какие из перечисленных симптомов являются диагностическими признаками синдрома Марфана:

а) умственная отсталость, увеличение печени и селезенки, общая дистрофия, катаракта;

b) микроцефалия, микрофтальмия, двухсторонние расщелины верхней губы и неба, синдактилия пальцев ног, дефекты межжелудочковой перегородки сердца, задержка психического развития;

c) подвывих хрусталика, пороки сердца, высокий рост, длинные тонкие пальцы, воронкообразное вдавление грудины;

d) голубой цвет склер, врожденная глухота, ломкость костей;

e) плоское лицо, низкий скошенный лоб, светлые пятна на радужке, толстый, выступающий изо рта язык, деформированные низко расположенные ушные раковины, дефект межпредсердной перегородки, задержка умственного развития?

11. Какие из перечисленных симптомов являются диагностическими признаками фенилкетонурии:

а) умственная отсталость, увеличение печени и селезенки, общая дистрофия, катаракта;

b) умственная отсталость, микроцефалия, «мышиный» запах, судорожные эпилептиформные припадки, слабая пигментация кожи и волос;

c) подвывих хрусталика, пороки сердца, высокий рост, длинные тонкие пальцы, воронкообразное вдавление грудины;

d) голубой цвет склер, врожденная глухота, ломкость костей;

e) плоское лицо, низкий скошенный лоб, светлые пятна на радужке, толстый, выступающий изо рта язык, деформированные низко расположенные ушные раковины, дефект межпредсердной перегородки, задержка умственного развития?

12. Какие из перечисленных симптомов являются диагностическими признаками синдрома Патау:

а) микроцефалия, микрофтальмия, двухсторонние расщелины верхней губы и неба, синдактилия пальцев ног, дефекты межжелудочковой перегородки сердца, задержка психического развития;

b) умственная отсталость, микроцефалия, «мышиный» запах, судорожные эпилептиформные припадки, слабая пигментация кожи и волос;

c) подвывих хрусталика, пороки сердца, высокий рост, длинные тонкие пальцы, воронкообразное вдавление грудины;

d) голубой цвет склер, врожденная глухота, ломкость костей;

e) плоское лицо, низкий скошенный лоб, светлые пятна на радужке, толстый, выступающий изо рта язык, деформированные низко расположенные ушные раковины, дефект межпредсердной перегородки, задержка умственного развития?

13. Какие из перечисленных симптомов являются диагностическими признаками синдрома Дауна:

а) умственная отсталость, увеличение печени и селезенки, общая дистрофия, катаракта;

b) микроцефалия, микрофтальмия, двухсторонние расщелины верхней губы и неба, синдактилия пальцев ног, дефекты межжелудочковой перегородки сердца, задержка психического развития;

c) подвывих хрусталика, пороки сердца, высокий рост, длинные тонкие пальцы, воронкообразное вдавление грудины;

d) голубой цвет склер, врожденная глухота, ломкость костей;

e) плоское лицо, низкий скошенный лоб, светлые пятна на радужке, толстый, выступающий изо рта язык, деформированные низко расположенные ушные раковины, дефект межпредсердной перегородки, задержка умственного развития?

14. Укажите возможные варианты изменений структуры генетического материала, которые лежат в основе возникновения хромосомных болезней:

а) трисомии, нонсенс-мутации, делеции;

b) нонсенс-мутации, миссенс-мутации, сдвиг рамки считывания;

c) инверсии, моносомии, сдвиг рамки считывания генетического кода;

d) дупликации, транслокации, делеции;

e) полиплоидии, миссенс-мутации, инверсии.

15. Укажите возможные варианты изменений структуры генетического материала, которые лежат в основе возникновения болезней обмена веществ:

а) трисомии, нонсенс-мутации, делеции;

b) нонсенс-мутации, миссенс-мутации, сдвиг рамки считывания;

c) инверсии, моносомии, сдвиг рамки считывания генетического кода;

d) дупликации, транслокации, делеции;

e) полиплоидия, миссенс-мутации, инверсии.

16. Укажите формулу кариотипа мужчины при синдроме:

а) Эдвардса;

b) Патау;

c) Дауна;

d) «Кошачьего крика».

17. Какие из перечисленных признаков являются показанием для проведения цитогенетического исследования:

а) кожная шейная складка, низкий рост, недоразвитие первичных и вторичных половых признаков;

b) задержка психомоторного развития, гипопигментация кожи, необычный запах мочи;

c) синдром Эдвардса;

d) синдром «кошачьего крика»;

e) умственная отсталость, увеличение печени и селезенки, общая дистрофия, катаракта?

18. Какие из перечисленных признаков являются показанием для проведения биохимического исследования:

а) кожная шейная складка, низкий рост, недоразвитие первичных и вторичных половых признаков;

b) задержка психомоторного развития, гипопигментация кожи, необычный запах мочи;

c) синдром Эдвардса;

d) синдром «кошачьего крика»;

e) умственная отсталость, увеличение печени и селезенки, общая дистрофия, катаракта?

Ответы к ситуационным задачам