Инструментарий для обработки корневых каналов

Доктор! Я знаю, что у меня очень кривые кан(ыы. У Вас есть кривые иголки?

Из фразы пациента на приеме

Стандарты и классификация

Вопросы стандартизации эндодонтическнх инстру­ментов обсуждаются с 1950 года. В 1976 г. в США издана «ADA Specification No. 28 for endociontic files and reamers», регламентирующая диаметр, длину, проч­ность на излом, упругость и устойчивость к коррозии ряда инструментов. Последний пересмотр этого доку­мента осуществлен в марте 1981г.

В ряде стран существуют национальные стандар­ты, однако большинство из них согласовано со стан­дартом ISO 3630, который был утвержден Техничес­ким комитетом 106 Междуна­родной Организации по стан­дартам (ISO/ТС 106). Стан­дарт ISO 3630 предусматрива­ет основные параметры инстру­ментов для обработки корневых каналов: форму, профиль, дли­ну, размер, максимальные про­изводственные допуски и мини­мальные требования к механи­ческой прочности, цветовое ко­дирование и кодирование сим­волами для идентификации

Рис. 4. Строение эндодонтического инструмента типа фай­ла или римера.

D, - размер инструмента в сотых долях миллиметра; D₂=D,+ 0,32mm; L,= 16 мм; Ц=21, 25, 28, 31 мм

типа инструмента, международную систему нумера­ции для заказа инструментов.

Общие принципы строения эндодонтического инструмента типа файла или римера представлены на рис. 4.

Длина поверхности, непосредственно воздейству­ющей на ткань зуба, у большинства эндодонтичес-ких инструментов составляет 16 мм. Рабочая длина (длина всего стержня) может быть различной: а) 25 мм — стандартные инструменты; б) 31(28) мм — длинные инструменты, применяемые для обработки фронтальных зубов, преимущественно клыков; в) 21 мм — короткие инструменты, применяемые для вме­шательства на молярах, во временных зубах и при плохом открывании рта.

Стержни инструментов могут быть градуированы насечками на расстоянии 18, 19, 20, 22, 24, 25, 26, 28 мм от верхушки для удобства определения их длины на рентгенограмме (рис. 5).

Существуют инструменты с изменяющейся длиной

Рис. 5. Эндодонтический инструмент с насечками на рас­стоянии 18, 19, 20, 22, 24 мм от верхушки

Инструментарий для обработки корневых каналов 25

рабочей части. Они оснащены измерительной ручкой с миллиметровой градуировкой и зажимным устройством для установки рабочей длины (рис. 6).

Размер основных инструментов (файлов и риме-ров) определяется диаметром верхушки и обознача­ется цифрами в сотых долях миллиметра — от 06 до 140. Начиная с размера 10, диаметр кончика каждо­го последующего инструмента отличается о преды­дущего на 0,05 мм.

Кодирование размера инструмента осуществляет­ся: а) цветом ручки, хвостовика либо окраской коль­цевых перетяжек на металлической ручке, хвостови­ке или рабочем стержне (рис. 7,а, б, в): 06 — розо­вый, 08 — серый, 10 — сиреневый, с 15 по 40, с 45 по 80 и с 85 по 140 — по стандартной шкале (белый, желтый, красный, синий, зеленый, черный); б) ко­личеством кольцевых перетяжек на хвостовике (одно кольцо соответствует белому цвету цветового коди-

Рис. 6. Измерительная ручка с миллиметровой градуиров­кой и зажимным устройством (а) и установка с ее помощью рабочей длины инструмента (б)

26_______________

ровання, два — желтому и т.д., рис. 7,г).

Некоторые производители выпускают инструмен­ты промежуточных размеров (обычно --■ 12, 17, 22, 27, 32 и 37), использующиеся в том случае, когда невозможно ввести в канал следующий номер файла. Они носят название инструментов «золотой середи­ны» («Golden mediums») и кодируются так же, как инструменты меньшего на 02 диаметра (так, файл 12, который вводится в канал после 10, имеет такую, как и он, кодировку — сиреневый цвет). Для отли­чия инструменты «золотой середины» имеют на ру­коятке золотой лепб.

Предложена также иная последовательность воз­растания размеров инструментов. Так, Tulsa Dental Prod, выпустила ручные профайлы ProFiles .04 taper Series 29. Диаметр верхушки каждого последующего инструмента отличается от предыдущего не на 0,05

Рис. 7. Обозначение размера эндодонтического инструмен­та: цветом кольцевой перетяжки на хвостовике (а), ручке (б) или стержне (в); количеством кольцевых перетяжек на хвос­товике либо ручке (г) инструмента

Инструментарий для обработки корневых каналов 27

мм, а на 29 V Это дает эффект равномерного увели­чения диаметра корневого канала. Таким образом, размеры инструментов отличаются от стандарта ISO, хотя цветовая кодировка их последовательности про­изводителем сохранена. Так, диаметр (в мм) верхуш­ки файла 00 (розовый) -- 0,060, 0 (серый) - 0,077, 1 (сиреневый) - 0,100, 2 (белый) - 0,129, 3 (жел­тый) - 0,167, 4 (красный) - 0,216, 5 (синий) -0,279, 6 (зеленый) 0,360, 7 (черный) - 0,465, 8 (белый) 0,600, 9 (желтый) - 0,77.5, 10 (крас­ный) - 1,000, 11 (синий) 1,293. Такое же соотно­шение размеров сохранено в машинных инструмен­тах ProFiles. 04 taper Series 29.

Форма большинства инструментов (файлов, риме-ров) характеризуется постоянной конусностью — уве­личением диаметра от кончика до основания рабочей части на 0,32 мм (0,02 мм на 1 мм длины). Это дает возможность на практике осуществлять дробное увели­чение номера инструмента за счет удаления 1 мм кон­чика с последующим округлением острия (техника Weinc). Однако в настоящее время появилась новая генерация инструментов с увеличением диаметра более, чем на 0,02 мм на 1 мм длины (Micro-opener, Profiles, GT-files, Quantec series 2000 и другие), что, по мнению разработчиков, обеспечивает оптимальную эффектив­ность работы инструмента. Существуют также инстру­менты уменьшенной конусности (Патфайндер), а так­же комбинированной конусности (ПроТейпер).

Рукоять пальцевого инструмента изготавливает­ся с учетом эргономики из металла или пластика, способного выдерживать высокие температуры при стерилизации, и зачастую имеет отверстие для стра­ховочной нити. Машинные инструменты оснащены хвостовиками для фиксации в угловом или прямом наконечнике (металлическими пли пластиковыми, вы­держивающими условия стерилизации).

Классификация эндодонтических инструментов

ISO выделяет следующие группы эндодонтических инструментов:

1-я группа — ручные — файлы (К и Н), римеры (К), корневые рашпили, пульпэкстракторы, зонды, плаггеры и спредеры (вертикальные и боковые уп­лотнители гуттаперчи);

2-я — машинные — Н-файлы и К-римеры с хво­стовиками для наконечника, каналонаполнители;

3-я - машинные — боры Gates-Glidden (G-тип), Peeso (Р-тип), римеры типов А-, D-, О-, Ко, Т-, М-;

4-я — штифты — гуттаперчевые, серебряные, бу­мажные.

Данная классификация достаточно неудобна для клинического пользования. Более целесообразно рас­сматривать инструменты, применяемые в эндодонтии, в связи с их предназначением:

1. Для раскрытия полости зуба и поиска устьев
каналов:

— боры, эндоборы;

— эндодонтические экскаваторы;

— эндозонды.

2. Диагностические:

— иглы с круглым сечением (зонды);

— вериферы;

— металлические инструменты с ограничителя­
ми для определения рабочей длины зуба рентгеноло­
гическим или электрометрическим методом;

— приспособления для измерения длины инст­
румента;

— электронные апекс локаторы.

3. Для удаления мягких тканей из канала — пуль­
пэкстракторы.

4. Для расширения устьев корневых каналов:

— бор типа Gates-Glidden;

-• ример типа Peeso (Largo);

Инструментарий для обработки корневых каналов 29

— расширитель устьев (orifice opener (widener);

— ример Beutelrock тип 1 (Bl);

— ример Beutelrock тип 2 (В2);

— устьевые боры (Orifice Bur B.Wolfsonn (Union
Broach), боры Ambler, Krause (Busch), дриль для
корневого канала Maillefer);

-• профайлы и подобные им машинные инстру­менты высокой конусности;

— понижающий эндодонтический наконечник.

5. Для формирования корневого канала:

— для прохождения канала (К-ример,
К-флекс, флексоример, апикальный К-ример, риме­
ры типа фарсайд и дипстар, натфайндер);

— для расширения и формирования канала (К-
файл, К-флекс, флекс-Р-файл, флекс-О-файл, флек-
софайл, heliapical файл, нитпфлекс, Н-файл, А-файл,
эргофлекс, флекстрем, S-файлы, септихедстрем или
безопасный Н-файл, инструменты для машинной ро­
тационной обработки канала);

дополнительные аксессуары: ограничители, безопасные цепочки с кольцами или страховочные нити, фиксирующиеся на пальце врача, приспособ­ления для предварительного изгиба инструментов, приспособления для размещения инструментов во время работы, их хранения и стерилизации;

— эндодонтические наконечники;

— эндодонтические вибрационные системы;

— лазерные установки.

6. Для ирригации и высушивания канала:

— эндодонтические шприцы и канюли;

— эндодонтический аспиратор;

— бумажные штифты;

— иглы с квадратным сечением или насечками
для фиксации турунд.

7. Для обтурации канала:

каналонаполнители;

30_______________

— шприцы и другие приспособления для внесе­
ния паст;

спредеры;

— плаггеры;

— нагревающие плаггеры;

— гутта-конденсоры;

— приспособления для ретроградной обтурации
канала;

— приспособления для твердо-стержневого вне­
сения гуттаперчи;

— аппараты для разогревания гуттаперчи.
Следует отметить, что изначально инструменты,

предназначенные для прохождения корневых кана­лов путем вращения, получили название римеров (от англ. reamer - развертка, инструмент, расширяю­щий скважины), а инструменты, предназначенные для их расширения путем скоблящих движений вверх-вниз, — файлов (от англ. file — напильник). Одна­ко в настоящее время с появлением большого разно­образия инструментов, в том числе полифункшюналь-ных, это деление соблюдается не всегда.

Инструменты для раскрытия полости зуба и поиска устьев каналов

Для удаления крыши пульповой камеры применя­ются обычные боры и алмазные головки различной формы. При формировании полости нежелательно использовать шаровидный бор, при работе с которым трудно четко определить направление его движения.

Эндоборы представляют собой твердосплавные боры или алмазные головки различной формы (чаще цилиндрические и конические) с закругленной ту­пой вершиной, лишенной режущих граней или ал­мазного напыления (Batt-тип верхушки) (рис. 8). Применение таких боров, например, боров Endo-Z (Maillefer), Endo-Eze (Lfltradent), практически ис-

Инструментарий для обработки корневых каналов 31

Рис. 8. Боры и алмазные головки с безопасной верхушкой для раскрытия полости зуба.

ключает опасность перфорации дна полости зуба.

Эндодонпшческие экскаваторы отличаются от обычных более длинным черенком и применяются для удаления коронковой пульпы, кариозно измененных тканей, дентинных опилок из коронковой полости зуба.

Эндодонтические зонды (эндозонды) подобны стандартным стоматологическим ручным зондам, но имеют более длинную и тонкую рабочую часть, позво­ляющую применять эти инструменты для зондирова­ния устьев корневых каналов, а также для удаления дентиклов из коронковой полости.

Исследовательские или диагностические инструменты

Корневые иглы в общем делятся на гладкие, с круглым сечением '(рис. 9, а), граненые — иглы Миллера (рис. 9, б) и иглы для фиксации турунд,

з:'

Рис. 9. Корневые иглы

имеющие круглое сечение с зигзагообразно располо­женными насечками (рис. 9, в). К диагностическим инструментам относятся только гладкие иглы (рис. 9, а), остальные два вида предназначены для фикса­ции ватных турунд и представлены в этом разделе для сравнения.

Вериферы применяются при обтурации канала, однако по своему предназначению могут быть услов­но отнесены к диагностическим. Они представляют собой пластмассовые или металлические внутрика-нальные инструменты, которые используются обыч­но при обтурации каналов методом твердо-стержне­вого внесения гуттаперчи (с применением систем Thermafil или Soft-Core). Перед обтурацией в канал вносится верифер, размер которого соответствует раз­меру подобранного обтуратора, и таким образом оп­ределяется соотверствие размера отпрепарированно­го канала приготовленному обтуратору. Никель-ти­тановые вериферы позволяют даже дорабатывать

Рис. 10. Направление выемки 4ли выступа ограничителя, уста-

нструмент

Инструментарий для обработки корневых каналов 33

Рис. 11. Эндодонтические ограничители разной толщины

канал до формы соответствующего обтуратора.

При определении длины корневого канала часто используются файлы или римеры, которые также опосредовано можно отнести к этой группе инстру­ментов. Для рентгенологического определения дли­ны применяются инструменты, размер которых пре­вышает 20 (кончики меньших инструментов не вид­ны в достаточной степени на рентгенограмме). При электронной анекслокации могут использоваться ме­таллические инструменты любого диаметра. Длина инструментов фиксируется с помощью ограничите­лей (стопперов) для эндодонтических инструментов — рентгенконтрастных силиконовых или стальных с пружиной внутри, с выемкой или без выемки по кон­туру. При подготовке инструмента выемка (или выс­туп) стонпера должна быть направлена в сторону изгиба канала (рис. 10). Некоторые производители рекомендуют использовать для различных инструмен­тов ограничители разных цветов. Например, фирма Maillefer применяет для для К-римеров голубые стоп-перы, для К-файлов — желтые, для Н-файлов — черные. Выпускаются также ограничители различ­ной толщины, обеспечивающие жесткую фиксацию определенной длины инструмента (рис. И). Суще­ствуют конструкции диспенсеров для надевания ог-^адтга&Шк w. tol с^&шцш. ^ «а^^дащож ^сто­янии от верхушки инструмента, а также многочис-

34

Рис. 12. Эндо-М-Блок P. Guldener(a) и мини-эндо-блокСб,) - приспособления для быстрого определения и установле­ния рабочей длины эндодонтического инструмента

Рис.13. Эндометр J. Pheulpin — надевающееся на палец врача устройство для измерения и установления рабочей длины эндодонтического инструмента

ленные приспособления для измерения и фиксации рабочей длины инструмента — от стерилизуемых ли­неек и рулеток с миллиметровыми делениями до спе­циальных многофункциональных эндоблоков (рис. 12). Разработаны измерительные конструкции, фик­сирующиеся на пальце врача (рис. 13).

Электронные апекслокаторы — приборы для определения рабочей длины зуба — будут описаны в разделе, посвященном определению рабочей длины зуба.

Инструментарий для обработки корневых каналов 35

Инструменты для удаления мягких тканей из корневого канала

Пульпэксшрактор (barbed (nerv)broash) име­ет форму стержня с приблизительно 40 спирально расположенными зубцами высотой 1/2 диаметра проволоки (рис. 14,а). Зубцы имеют косое позицио­нирование и обладают небольшой подвижностью: при введении в канал они прижимаются к стержню и при выведении эффективно захватывают мягкую ткань. Кодировка размеров отличается от таковой, приня­той для файлов и римеров, поскольку прирост диа­метра от размера к размеру меньше 0,05 мм (0,02-0.04 мм). Длина части с зубцами - около 10 мм (10,5 мм), прирост диаметра на 1 мм длины - около 0,01 мм. Символ — восьмиконечная звездочка с ост­рыми углами.

Корневой рашпиль (rat-tail-file, rasp) несколь­ко напоминает пульпэкстрактор (рис. 14,6), но ис­пользуется в основном для расширения корневого капала. Здесь он приведен для сравнения с пульпэк-страктором, подробнее описай в соответствующем разделе.

При обработке корневого канала профайлами или машинными инструментами подобного дизайна пуль­па зуба удаляется в процессе работы этими же инст­рументами без применения пульпэкстрактора.

нис. 14. инструменты для удаления мягких тканей из корневого канала