Глава 10. Опухоли желудочно-кишечного тракта

Джеймс М. Шейман, К. Ричард Болэнд

В органах желудочно-кишечного тракта (полые органы, поджелудочная желе­за, печень, билиарное дерево) значительно чаще, чем в других системах организма, встречаются различные виды опухолей, и такие больные имеют гораздо более вы­сокую степень вероятности летального исхода. Однако не существует единого про­стого объяснения этиологии опухолей желудочно-кишечного тракта. Международ­ные исследования показали большую вариабельность частоты возникновения раз­личных типов опухолей и их локализации в разных странах. В США частота встре­чаемости рака пищевода в зависимости от пола и национальности различается в 3—4 раза. В Японии карцинома желудка у больных наблюдается почти в 10 раз чаще, чем в США. Рак поперечно-ободочной кишки наиболее распространен у боль­ных в Северной Америке, Западной Европе и других высокоразвитых странах и реже — в Японии. Эти значительные различия в риске возникновения рака не зави­сят от национальности больных и их наследственной предрасположенности. Если люди переезжают из районов с низким риском развития рака определенной лока­лизации в районы с высоким риском, то в течение двух поколений вероятность за­болевания раком у них становится такой же, как у местного населения. Многочис­ленные эпидемиологические наблюдения показали влияние факторов окружаю­щей среды на канцерогенез.

Наши знания о процессах канцерогенеза пока недостаточны. Поэтому при об­суждении развития неопластических процессов необходимо детально рассматри­вать механизмы процесса для каждого органа. В данной главе представлены общие положения относительно дифференцировки эпителия, пролиферации, развития опухоли, а также отдельно рассмотрены опухоли желудочно-кишечного тракта раз­личной локализации.

Пролиферация и дифференцировка эпителия

В отличие от других отделов желудочно-кишечного тракта пищевод выстлан многослойным эпителием. Пролиферация клеток начинается в базальном слое эпи­телия. Затем клетки, созревая и утолщаясь, перемещаются к поверхности эпите­лия, образуя непроницаемый барьер. Большинство опухолей пищевода составля­ют плоскоклеточные карциномы, развивающиеся из клеток базального слоя. Аде­нокарциномы возникают в месте хронического повреждения эпителия кислыми продуктами желудочной секреции при рефлюксе. Эпителий желудка имеет более сложное строение. В нем есть железы, состоящие из специальных клеток: слизис­тых, париетальных, главных, эндокринных. Недифференцированные пролифери­рующие клетки обычно расположены в средней части железы. Обмен клеток не одинаков в различных участках желудка. Специфический клеточный источник аденокарцином желудка пока еще не установлен. Железы толстой кишки состоят из абсорбирующих и секретирующих муцин бокаловидных клеток. Пролиферация клеток происходит в нижних двух третях крипт с последующим продвижением клеток к просвету.

Считается, что формирование опухолей связано с возникновением нерегули­руемого роста клеток. Опухолевые клетки образуются из обычных клеток с нару­шенной дифференцировкой и могут длительное время сохранять способность к про­лиферации. Таким образом, опухолевый рост — это процесс накопления продол­жающих пролиферировать клеток с нарушенной дифференцировкой.

Повышение скорости обмена клеток характерно для предопухолевого состоя­ния тканей. Но до сих пор не выяснено, что служит причиной начала пролифера­ции клеток. Регуляция клеточной пролиферации осуществляется с помощью пеп­тидных гормонов (гастрин), местных факторов роста (эпидермальный фактор рос­та, трансформирующий a-фактор роста) и простагландинов. Наличие участков гиперпролиферации эпителия в желудочно-кишечном тракте может быть связано с развитием как рака, так и хронического воспаления. В данной главе будут рас­смотрены следующие патологические процессы: хронический атрофический гаст­рит, канцерогенез в желудке, метаплазия эпителия (пищевод Барретта), аденокар­цинома пищевода, воспалительные заболевания кишечника и рак толстой кишки.

Канцерогенез

В начале канцерогенеза происходит поражение нормальных клеточных генов. В основе этого процесса — несколько механизмов. Мутации происходят спонтанно вследствие нестабильности нуклеотидных оснований. Наиболее часто возникает нарушение обмена пуриновых оснований. Другой спонтанный процесс — дезами­нирование, при котором происходит превращение цитозина в урацил или 5-метил-цитозина в тимин, что в случае отсутствия механизмов коррекции, приводит к на­рушению образования пар при репликации. Поэтому необходимо исследование ферментов, восстанавливающих ДНК. Если участки повреждения не исправляют­ся или не вырезаются, то эти одиночные мутации могут стать причиной наруше­ния генетического кода.

Выделяют несколько видов воздействий и агентов, способных повреждать ДНК — радиация, вирусные онкогены, химические вещества. Химические канце­рогены наиболее часто являются причиной развития аденокарциномы желудочно-кишечного тракта. Это связано с тем, что поступая в большом количестве с продук­тами питания, они способны повреждать слизистую оболочку кишки. При этом нередко возникают точечные мутации. Химические канцерогены с неодинаковой интенсивностью воздействуют на слизистые оболочки различных отделов желу­дочно-кишечного тракта. Действие микробной флоры желудочно-кишечного трак­та, ферментов его слизистой оболочки способно активировать либо инактивиро­вать канцерогены. Например, нитрозамины, образующиеся из содержащих нитро­соединения продуктов, изменяются под действием микробной флоры и играют важ­ную роль в канцерогенезе пищевода и желудка.

Несмотря на то, что рак считается приобретенным заболеванием, возникаю­щим под воздействием факторов окружающей среды, большое значение в его раз­витии играет индивидуальная чувствительность больных. Лучшим клиническим примером канцерогенеза является влияние табакокурения на возникновение рака легкого. Однако необходимо отметить, что не все курящие, даже с учетом различия в количестве выкуриваемых сигарет, одинаково подвержены заболеванию раком. Цитохром Р450 IIE1 активирует многие канцерогены (включая вещества, образу­ющиеся в результате табакокурения). Его активность у разных больных не одина­кова. Таким образом, степень риска заболевания раком зависит от индивидуаль­ных способностей организма активировать проканцерогены и инактивировать кан­церогены.