Способами профилактики проаритмических эффектов

Способами профилактики являются: точная идентификация НРС и оценка состояния проводящей системы сердца, что возможно только при ЭФИ, адекватное лечение основного и сопутствующих заболеваний, соблюдение показаний и противопоказаний к назначению ААП, устранение факторов риска проаритмического действия ААП. Желательно не применять максимальные дозы препаратов, начинать лечение со средних доз и, при необходимости, их повышать. Очень осторожно комбинировать ААП, тщательный контроль за состоянием больного, принимающего ААП, особенно в первые 3 суток, так как именно в это время чаще развиваются проаритмические эффекты. Тщательный контроль подразумевает длительное мониторирование ЭКГ и ВЭМ на фоне приема препарата.

КОНТРОЛЬНО-ОБУЧАЮЩИЙ БЛОК

Ситуационные задачи

ЗАДАЧА 1

Больная К., 55 лет, предъявляет жалобы на периодические умеренные голов-ные боли в затылочной области, легкие головокружения, ощущения перебо-ев в работе сердца, "замираний", "остановок", одышку при значительной фи-зической нагрузке.

Из анамнеза заболевания: больной себя считает в течение 10 лет, когда впервые было зарегистрировано повышение АД, чувствует себя удовлетворительно при АД 140/90 мм.рт.ст., максимальное АД 170/120 мм.рт.ст, сопровождается головными болями в затылочной области и головокружением, купируется приемом 1 таб капотена (25мг) под язык. Гипотензивной терапии не получает. В течение последних 6 месяцев отмечает перебои в работе сердца.

Из анамнеза жизни: у матери гипертонической болезнь.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 163см, масса - 89кг. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Пульс=ЧСС=80 в мин. АД 160/100 мм.рт.ст. Границы сердца: правая - по правому краю грудины в 4 м/р., верхняя - в 3 м/р., левая по левой среднеключичной линии в 5 м/р. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, в области верхушки систолический шум с проведением до передней подмышечной линии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень 9-8-7 см. Отеков нет.

Обследование: биохимический анализ крови: общий холестерин - 6,8 ммоль/л, ТГ - 2,3 ммоль/л. ОАМ плотность - 1020, белок- нет, лейк - 2-3 в п/зр.

ЭКГ: синусовый ритм ЧСС 80 в мин.

ЭхоКС: аорта несколько уплотнена. АК и МК не изменены. ЛП – 42, ЛЖ -57, МЖП - 10, ЗСЛЖ - 10, ММЛЖ - 232 г, ИММЛЖ - 169г/м2, ФВлж -51%, индекс сферичности ЛЖ - 0,63, КДОлж - 184 мл, ИКДОлж - 102 (N - 85мл). 85мл). Правые отделы не расширены. По допплеру: на АК и МК кровоток не изменен, на МК регургитация (+-++) Е/А - 0,9, ВИВРЛЖ - 88мс.

Консультация окулиста: на глазном дне вены расширены, извиты, артерии несколько сужены.

3. Выделите синдромы, интерпретируйте данные ЭхоКС.

4. Поставьте предварительный диагноз.

5. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты

6. Лечение

7. Прогноз.

ЗАДАЧА 2

Больной З. 27 лет, жалуется на приступы сердцебиения, возникающие как в покое, так и при нагрузке, длящиеся до 3-4 часов, купируются спонтанно, либо задержкой дыхания.

Из анамнеза болезни: 1-й приступ сердцебиения возник в детстве, после бега. Повторно сердцебиения стали возникать с 19 лет, повторялись 1-2 раза в год. Последние полгода частота приступов возросла до 3-4 раз в неделю, длительность увеличилась до 4 часов, перестали купироваться задержкой дыхания. Последний приступ развился 2,5 часа назад.

Из анамнеза жизни: у сестры сердцебиения.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, периферические лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение в норме, ЧCC=PS=160 в мин. АД 100/70 мм Hg. Осмотр желудочно-кишечного тракта без особенностей.

Лабораторные данные: ОАК без патологии. Биохимический анализ крови: ACT - 24 ЕД/л, холестерин - 4,7 ммоль/л, триглицериды - 1,8 ммоль/л. Коагулограмма: фибриноген - 2,99 г/л, протромбин 109%, АЧТВ 37,6 сек.

ЭхоКС: Аорта и клапаны не изменены. ЛП-34, ЛЖ-46 мм, МЖП=ЗСЛЖ=9мм, ФВЛЖ-65 % ММЛЖ 156г По допплеру: на аорт, клапане кровоток не изменен, на митр, клапане регургит.+, Е/А, ВИВРЛЖ 60 мс., на трехстворч. клапане кровоток не изменен. СистДЛА 20 мм Hg.

ЭКГ: синусовый ритм ЧСС 68 в мин., укороченный PQ, уширенный комплекс QRS, с подъемом восходящего колена.

По данным ЭФИ: индуцирован пароксизм тахикардии с узкими комплексами

QRS, величина RP > 100 мс.

Вопросы:

- Выделите основные синдромы, интерпретируйте данные ЭКГ.

- Предварительный диагноз

- План обследования, ожидаемые результаты

- Лечение при приступе тахикардии и тактика ведения больного в межприступный период

- Прогноз, диспансеризация, МСЭ

Тестовый контроль

Выбрать один правильный ответ

1. КАКИЕ ЭКГ КРИТЕРИИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКТРАСИСТОЛИИ

1. преждевременный комплекс QRS

2. преждевременный уширенный комплекс QRS

3. измененный з. Р перед экстрасистолическим комплексом.

2. ПРИ КАКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВОЗМОЖНЫ ПРИСТУПЫ МОРГАНЬИ-ЭДЕМСА-СТОКСА

1. желудочковая экстрасистолия

2. фибрилляция желудочков

3. мерцательная аритмия

4. атриовентрикулярные блокады.

3. ПРЕПАРАТЫ КУПИРОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЙ

1. ритмилен

2. дигоксин

3. лидокаин

4. НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

4. мерцательная аритмия

5. групповые желудочковые экстрасистолы

6. наджелудочковые экстрасистолы

5. ПРИЗНАКИ СИНДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА

2. желудочковые экстрасистолы

3. синоаурикулярная блокада

4. атриовентрикулярная блокада.

6. АНТИАРИТМИЧЕСКИЙ ПРЕПАРАТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА WPW (ВОЛЬФА-ПАРКИНСОНА-УАЙТА)

1. дигоксин

2. анаприлин

3. новокаинамид

4. кордарон

7. КАК ОЦЕНИВАЕТСЯ РИСК ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ

1. ОИМ в анамнезе, ФВ < 40%, ЖЭ ( > 10/час)

2. ОИМ в анамнезе, ФВ > 40%, ЖЭ (< 10/час)

3. отсутствие ОИМ в анамнезе, ФВ < 40%, ЖЭ ( > 10/час)

4. отсутсвие ОИМ анамнезе, ФВ > 40%, ЖЭ ( > 10/час)

8. ЭКГ-ПРИЗНАКИ СИНУСОВОЙ БРАДИКАРДИИ

1. уменьшение ЧСС до 59 и ниже в мин

2. неправильный синусовый ритм

3. отрицательный зубец Р II, aVF, V4 – V6

9. УСТОЙЧИВЫЕ ПАРОКСИЗМЫ ТАХИКАРДИИ

1. продолжительность пароксизма <30 сек

2. продолжительность пароксизма >30 сек

3. количество комплексов QRS в пароксизме > 3

4. количество комплексов QRS в пароксизме > 5

10. НА ОСНОВАНИИ КАКОГО ПРИЗНАКА МОЖНО УСТАНОВИТЬ СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА

1. клинически

2. по данным электрокардиографии в 12 отведених

3. при применении дополнительных методов исследования (ЭКГ по Хол-теру, пробы с дозированной физической нагрузкой, чреспищеводной электрической стимуляции предсердий (ЧПЭС).

ЭТАЛОН РЕШЕНИЯ ЗАДАЧИ 1

Синдром артериальной гипертензии. Синдром нарушения ритма сердца. Синдром сердечной недостаточности (левожелудочковой). Предварительный диагноз: Артериальная гипертензия, неясной этиологии. Пароксизмальная тахикардия, частые приступы, средней степени тяжести.Ожирение IIстепени. ХСН IIА, I ФК.

Дополнительное обследование: тест толерантности к углеводам, белковые фракции, сахар крови, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты, коагулограмма, С – пептид, Гормональный профиль: катехоламины суточной мочи, ванилинминдальная кислота, 17 КС, 17 ОКС, Т3, Т4, ТТГ, уровень, альдостерона, ренина, кортизола; Холтеровское мониторирование, ЭФИ, УЗИ почек и надпочечников, допплер почечных артерий, R- графия органов грудной клетки и черепа в профиль (турецкое седло), суточное мониторирование АД.

Лечение: Немедикаментозная терапия: диета №10 с ограничением употребления соли до 6 г/сут и жиров. Снижение массы тела. Динамические физические нагрузки. Релаксационная терапия. Отказ от курения.

Медикаментозная терапия: лизиноприл, верапамил-ретард, консультация кардиохирурга при отсутствии данных за симптоматическую артериальную гипертензию, консультация эндокринолога при повышении уровня С - пептида и/или нарушенной толерантности к углеводам.

ЭТАЛОН РЕШЕНИЯ ЗАДАЧИ 2

Синдромы: синдром нарушения ритма.

Диагноз: Синдром WPW: пароксизмальная АВ ортодромная тахикардия,

частые приступы средней степени тяжести. ХСН 0

Лечение: при стабильном состоянии - вагусные пробы, ЧпЭС, аденозин, ес-ли состояние больного продолжает оставаться стабильным - верапамил. При
нестабильном состоянии - кардиоверсия 100-200-360 Дж.

Обследование: ОАК с гематокритом, ОАМ; биохимический анализ крови - белок, глюкоза, креатинин, билирубин, К, Са, Mg, CI, Na, общий холестерин, триацилглицериды, коагулограмма, определение уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы (Т3, Т4); ЭКГ в 12 стандартных отведениях; ЭФИ; длительное мониторирование ЭКГ; ЭХО-кардиоскопия; R-графия органов грудной клетки; R-графия шейного и грудного отделов позвоночника; исследование вегетативного статуса;

После дообследования решение вопроса о хирургическом лечении,

при невозможности - медикаментозное лечение – метопролол 50-100 мг/сут, при неэффективности - кордарон по схеме (насыщение 800 мг/сут 10 дней, далее 200 мг/сут.

ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ:

1.2, 2-4, 3-3, 4-2, 5-2, 6-4, 7-1, 8-1, 9-2, 103

Приложения

Приложение 1

Приложение 2

Таблица 2

Стратификация желудочковых аритмий (J. Т. Bigger, 1984)

	Доброкачественные	Потенциально злокачественные	Злокачественные
Проявление желудочковой эктопической активности	Желудочковая экстрасистолия, I-III класс Lown	Желудочковая экстрасистолия IV-V класс Lown, неустойчивая ЖТ	Устойчивые эпизоды желудочковой тахикардии, трепетания, фибрилляции желудочков
Органическое Поражение миокарда	Отсутствует	Имеется	Имеется
Клинические проявления	Перебои (могут отсутствовать)	Перебои (могут отсутствовать)	Перебои, приступы сердцебиения, обмороки, остановка кровообращения
Риск незапной смерти	Очень низкий	Существенный	Очень высокий
Лечение	Динамическое наблюдение	Лечение по принципу первичной профилактики	Лечение по принципу вторичной профилактики

Таблица 3

ХСН + (1) ФВ < 40%, (2) снижение ВРС* (SDNN < 70 мс), (3) Наличие позд них желудочковых потенциалов
Группа А - нет ЖА (достаточно 2 признаков высокого риска)	Группа Б - ЖЭ, неустойчивая малосимптомная ЖТ (достаточно 1 признака высокого риска)
1. Бета-блокаторы 2. ИАПФ 3. Антагонисты альдостерона 4. Статины 5. Нитраты 6. Препараты магния 7. Антиагреганты 8. Коронарная реваскуляризация	1. Бета-блокаторы 2. ИАПФ 3. Антагонисты альдостерона 4. Статины 5. Амиодарон 6. Нитраты 7. Препараты магния 8. Антиагреганты 9. Коронарная реваскуляризация

Первичная профилактика внезапной смерти у больных с постинфарктным кардиосклерозом

ВРС* - вариабельность ритма сердца

Таблица 4

Вторичная профилактика внезапной смерти у больных с постинфарктным кардиосклерозом

ХСН + желудочковые тахикардии
1. Устойчивая мономорфная ЖТ с острыми нарушениями гемодинамики 2. Неустойчивая ЖТ с острыми нарушениями гемодинамики 3. ВС в анамнезе	1. Устойчивая мономорфная ЖТ без острых нарушений гемодинамики
1. Имплантация КВ-ДФ 2. Амиодарон 3. Амиодарон + бета-блокаторы 4. Соталол	1. Амиодарон 2. Амиодарон + бета-блокаторы 3. Имплантация КВ-ДФ 4. Аблация очага тахикардии 5. Хирургическое устранение очага тахикардии 6. 6. Соталол

Таблица 5

Первичная профилактика внезапной смерти у больных с гипертрофиче-
ской кардиомиопатией

ХСН при ГКМП
Первичная профилактика (достаточно 2 признаков высокого риска)	Вторичная профилактика
7. Семейный анамнез ВС 8. Обмороки 9. Толщина МЖП или ЗСЛЖ > 3 см 10. Неустойчивая ЖТ	- Устойчивая ЖТ - ВС в анамнезе
• Имплантация кардиовертера- дефибриллятора • Амиодарон • Бета-блокаторы • Верапамил	1. Имплантация кардиовертера- дефибриллятора

Рекомендуемая литература:

Основная:

- Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клиниче-ской фармакологии //Моисеев B.C. с соавт. - Москва, 2008.- 470 с.

Дополнительная:

- Клинические рекомендации. Кардиология - Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 872 с.

- Клинические рекомендации. Кардиология - Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 872 с.

- Преображенский Д.В., Маренич А.В., Сидоренко Б.А., Андрейчеко Т.А., Киктев В.Г. Медикаментозная терапия больных с мерцанием предсердий (по материалам совместных рекомендаций Американской кол-легии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского обще-ства кардиологов от 2006г.).- CONSILIUM MEDICUM.- Т.4.-№ 3,0.164-174.