Комбинированные препараты тироксина/трийодтиронина
Существуют синтетические препараты, содержащие как L-T4 натрия, так и лиотиронин (Liotrix, Thyrolar). Соотношение T4 к T3 обычно составляет 4:1, и из-за нефизиологической пропорции T3 поддерживать нормальные концентрации гормонов щитовидной железы может оказаться сложно (Siegmund et al, 2004). Данные о пользе применения таких препаратов для людей с гипотиреозом противоречивы. Хотя большинство контролируемых исследований не показали улучшения исхода при применении комбинированных препаратов (Siegmund et al, 2004), некоторые пациенты сообщают о повышении качества жизни при лечении комбинированными препаратами. Для собак комбинированные препараты T4/T3 не рекомендуются по следующим причинам: (1) скорость метаболизма и, следовательно, частота введения L-T4 натрия и лиотиронина различны (2) терапия L-T4 натрия обеспечивает достаточную нормализацию концентраций как T4, так и T3; и (3) применение синтетических комбинированных препаратов может привести к созданию концентраций T3, вызывающих тиреотоксикоз. Кроме того, синтетические комбинированные препараты обычно дороже, чем синтетический L-T4 натрия или лиотиронин по отдельности.
Экстракты щитовидной железы
Препараты животного происхождения представляют собой высушенную ткань очищенной, высушенной и измельченной щитовидной железы убойных животных. Наиболее доступен свиной продукт (Armour Thyroid). Согласно Фармакопее США, экстракты щитовидной железы должны содержать примерно 38 мкг T4 и 9 мкг T3 на таблетку 60-65 мг с соотношением T4 и T3 примерно 4:1, что сходно с комбинированными препаратами. Возможные проблемы при применении таких продуктов включают возможность аллергии или чувствительности, вариабельность свойств от партии к партии, различия в сроке годности и описанные выше сложности, связанные с нефизиологическим соотношением T4 и T3. По этим причинам неочищенные препараты щитовидной железы животных не рекомендуются для лечения гипотиреоза у собак.
Лечение микседематозной комы
Раннее распознавание и интенсивная терапия имеют решающее значение для выживания при микседематозной коме. Таким образом, при подозрении на это нарушение диагноз следует ставить по клинической картине и начинать терапию, не дожидаясь результатов анализа сыворотки на концентрацию тироксина. Лечение заключается во введении тироксина и коррекции связанных физиологических нарушений, таких как гипотермия, гиповолемия, электролитные нарушения и гиповентиляция. Поскольку сопутствующие нарушения, не относящиеся к щитовидной железе, часто провоцируют микседематозную кому, диагностика и лечение этих заболеваний имеет решающее значение. Из-за замедления кровообращения и сильного снижения метаболизма при глубоком гипотиреозе всасывание лекарств из кишечника, а также при подкожном и внутримышечном введении непредсказуемо, поэтому по возможности тироксин следует вводить внутривенно. Рекомендованная начальная доза L-T4 натрия для инъекций составляет 4-5 мкг/кг раз в 12 ч (Pullen and Hess, 2006). При наличии заболевания сердца или сердечной недостаточности следует снизить дозу на 50-75% (Henik and Dixon, 2000). Также можно давать внутренние формы L-T4 натрия каждые 12 ч, чтобы обеспечить непрерывную доставку T4. Кроме того, следует начать соответствующее поддерживающее лечение, включая внутривенную инфузию растворов, содержащих натрий и декстрозу; постепенное пассивное согревание с помощью одеял; и при необходимости искусственную вентиляцию. Клиническое улучшение обычно наступает в течение 24 ч, хотя часты случаи смерти из-за сопутствующих заболеваний. После стабилизации состояния собаки можно начать давать препарат тироксина внутрь.
Тиреотоксикоз
У собак тиреотоксикоз обычно не развивается в результате чрезмерной дозы L-T4 натрия из-за малого времени полувыведения L-T4 натрия у этого вида, а также физиологической адаптации, снижающей всасывание из ЖКТ и усиливающей клиренс тироксина печенью и почками (Nachreiner and Refsal 1992). Тем не менее, тиреотоксикоз возможен при чрезмерных количествах L-T4 натрия (особенно у собак, получающих его дважды в сутки) и при нарушенном метаболизме L-T4 натрия (например, при сопутствующей почечной или печеночной недостаточности).
К клиническим признакам тиреотоксикоза относятся учащенное дыхание, нервозность, беспокойство, тахикардия, агрессивное поведение, полиурия, полидипсия, полифагия и потеря веса. У собак с ятрогенным гипертиреозом и сопутствующим заболеванием сердца описаны синусовая тахикардия, трепетание предсердий и синкопа (Fine et al 2010). Обнаружение повышения концентрации тироксина в сыворотке от легкой до выраженной степени говорит в пользу диагноза; однако иногда у собак с тиреотоксикозом эти концентрации могут соответствовать верхнему пределу нормального диапазона, и наоборот, у некоторых собак с повышенной концентрацией тироксина нет клинических признаков тиреотоксикоза. Собакам с аритмией из-за предполагаемого тиреотоксикоза необходимо обследовать сердце. Коррекция дозы или частоты введения препаратов тироксина показаны в случаях развития клинических симптомов тиреотоксикоза во время заместительной терапии. Если клинические признаки тяжелые, может потребоваться приостановить заместительную терапию на несколько дней. Если симптомы тиреотоксикоза вызваны препаратом тироксина и доза скорректирована соответствующим образом, они должны исчезнуть в течение 1-3 дней, хотя при сопутствующих заболеваниях сердца аритмия может сохраниться. Рекомендуется повторить контроль эффективности терапии через 2-4 недели после снижения дозы L-T4 натрия. Кроме того, важно пересмотреть критерии, на основании которых был поставлен диагноз, чтобы установить, правильно ли назначена заместительная терапия T4.
ПРОГНОЗ
Прогноз у собак с гипотиреозом зависит от основной причины. При соответствующей терапии первичного гипотиреоза у взрослой собаки средняя продолжительность жизни не снижается. Все клинические проявления должны исчезнуть после начала заместительной терапии тироксином. При микседематозной коме прогноз зависит от раннего распознавания и лечения. Для щенков с гипотиреозом (кретинизмом) прогноз осторожный и зависит от тяжести изменений скелета и суставов ко времени начала лечения. Хотя многие клинические симптомы исчезают после лечения, могут развиться костно-мышечные нарушения, особенно дегенеративный остеоартрит, в результате аномального развития костей и суставов (Greco et al, 1991; Saunders and Jezyk, 1991). Дегенеративный остеоартрит чаще поражает суставы с дизгенезом соседствующих эпифизов. Дизгенез эпифизов может стать причиной повышенной восприимчивости к травмам, повреждению суставного хряща, повреждениям типа остеохондроза и дегенеративным изменениям суставов. Этим изменениям способствуют биомеханические нарушения, вызванные искривлением лучевой кости с последующим расширением плечелучевого сустава и подвывихом плечелоктевого, что встречается у некоторых собак с врожденным гипотиреозом. У щенков с гипотиреозом и зобом в результате недостаточности ТПО зоб сохраняется, а концентрации ТСГ остаются высокими несмотря на нормализацию концентрации общего Т4 на фоне введения L-Т4 натрия в подходящих дозах (Fyfe, 2003; Pettigrew et al, 2007). Неизвестно, может ли дальнейшая коррекция дозы тироксина для заместительной терапии по результатам контроля эффективности терапии привести к разрешению зоба, неизвестно.
Прогноз у собак с вторичным гипотиреозом, вызванным пороком развития или разрушением гипофиза, от осторожного до неблагоприятного. Средняя продолжительность жизни собак с врожденными пороками развития гипофиза (т. е. гипофизарной карликовостью) снижена, прежде всего из-за многочисленных проблем, развивающихся в молодом возрасте (см. гл. 2). Приобретенный вторичный гипотиреоз обычно вызван разрушением гипофиза объемным новообразованием, способным прорастать в ствол мозга.
ГИПОТИРЕОЗ У КОШЕК
Спонтанный приобретенный гипотиреоз у кошек – редкое явление в клинической практике, и большинство описаний гипотиреоза кошек в ветеринарной литературе представляют собой отдельные случаи первичного врожденного, либо развившегося во взрослом возрасте гипотиреоза (Arnold et al 1984; Sjollema et al, 1991; Jones et al, 1992, Rand et al, 1993; Mellanby et al 2005; Traas et al, 2008; Blois et al 2010; Quante et al, 2010). И наоборот, ятрогенный гипотиреоз после любого из трех распространенных методов лечения гипертиреоза хорошо известен (Nykamp et al, 2005; Williams et al 2010).
Ветеринары часто отмечают низкую концентрацию Т4 в сыворотке кошек, так как этот показатель входит в типичный набор показателей для старых кошек, предлагаемый многими коммерческими лабораториями. К сожалению, образцы крови обычно отправляют для анализа в связи с другим заболеванием (например, системным заболеванием), поэтому низкая концентрация Т4 почти всегда обусловлена подавлением его выработки на фоне основного заболевания, не относящегося к щитовидной железе (т. е. ЭПС), а не гипотиреозом.
ЭТИОЛОГИЯ
Ятрогенный гипотиреоз
Ятрогенный гипотиреоз обычно развивается в результате лечения гипертиреоза и у кошек встречается гораздо чаще спонтанного гиплтиреоза. Ятрогенный гипотиреоз может развиться в результате двухсторонней резекции щитовидной железы, лечения радиоактивным йодом или препаратами, подавляющими функцию щитовидной железы. В зависимости от способа лечения гипертиреоза концентрации тироксина в плазме могут опуститься ниже нормы за несколько часов (после операции), дней (после применения препаратов, подавляющих функцию щитовидной железы) или недель/месяцев (после применения радиоактивного йода). В исследовании 165 кошек, получавших радиоактивный код, у 30% развился гипотиреоз, определяемый как концентрация общего Т4 меньше нижнего предела нормы через 3 месяца после начала лечения (Nykamp et al, 2005). У кошек с признаками двухстороннего поражения щитовидной железы гипотиреоз был более вероятен, чем у животных с односторонней дисфункцией. В другом исследовании 80 кошек с гипертиреозом без азотемии, которых лечили препаратами, подавляющими функцию щитовидной железы, у 35% развился гипотиреоз (определявшийся как концентрация общего Т4 ниже пределов нормы и концентрация ТСГ выше пределов нормы) через 6 месяцев после начала лечения (Williams et al 2010). У кошек с гипотиреозом была выше вероятность развития азотемии после лечения, чем у кошек с нормальной функцией щитовидной железы, а время выживания кошек с гипотиреозом и азотемией было меньше, чем у кошек с азотемией, но без гипотиреоза. Азотемия была предположительно вызвана снижением скорости клубочковой фильтрации у кошек с основным заболеванием почек и сопутствующим гипотиреозом. Таким образом, следует избегать длительного ятрогенного гипотиреоза, особенно у кошек с известным сопутствующим хроническим заболеванием почек. У кошек с ятрогенным гипотиреозом клинические признаки обычно легкие, обычно отмечается снижение активности и набор веса. Обычно такие симптомы не беспокоят владельца кошки, у которой прежде был гипертиреоз; однако в связи с риском прогрессирования азотемии кошкам с гипотиреозом и азотемией, кошкам с клинически симптомами гипотиреоза и с гипотиреозом, сохраняющимся 3-6 месяцев после окончательного лечения радиоактивным йодом или после резекции щитовидной железы, следует начать заместительную терапию тироксином. Для кошек, которые получали препараты для подавления функции щитовидной железы внутрь и у которых развился гипотиреоз, следует снизить дозу.