Ответ на пробную терапию десмопрессина ацетатом
ЦНСД, первичный ННД и психогенная полидипсия – нечастые или редкие причины полиурии и полидипсии у собак и кошек; самыми распространенными из этих трех дифференциальных диагнозов являются частичный ЦНСД и психогенная полидипсия. Так как для лечения ЦНСД применяется ДА, оценку реакции животного на пробную терапию ДА (Aventis Pharmaceuticals) можно считать обоснованным способом диагностики. На протяжении 7 дней каждые 12 ч животному дают таблетки ДА, либо используют аэрозоль ДА для носа, закапывая его в конъюнктиву (см. «Лечение»). Не следует критически оценивать эффект ДА ранее чем через 5-7 дней после начала терапии, так как вымывание растворенных веществ из мозгового слоя почки собаки или кошки с ЦНСД может препятствовать концентрации мочи и снижению жажды в первые 1-2 дня лечения ДА. Если полиурия и полидипсия вызваны ЦНСД, владельцы должны отметить четкое уменьшение полиурии и полидипсии к концу лечения. В последние 2 дня пробной терапии следует измерить удельный вес нескольких проб мочи, собранных владельцем дома. Повышение удельного веса мочи на 50% или более по сравнению с показателями до лечения подтверждает диагноз ЦНСД, особенно если удельный вес мочи больше 1,030. У собак и кошек с первичным ННД улучшение лишь минимальное, хотя при очень высоких дозах ДА можно наблюдать ответ на терапию (Luzius et al, 1992). У собак и кошек с психогенной жаждой возможно легкое снижение выработки мочи и потребления воды, так как при длительном сохранении низкой осмолярности плазмы отмечается тенденция к подавлению выработки АВП. Теоретически у собак с психогенной полидипсией могут развиться клинические признаки гипонатриемии во время терапии ДА, однако мы до сих пор не встречались с таким осложнением (см. «Синдром несоответствующей секреции вазопрессина: избыток вазопрессина»). Если собака или кошка не отвечает на терапию ДА, следует тщательно пересмотреть результаты диагностических исследований, убедиться, что владелец правильно выполняет назначения по лечению, и скорректировать протокол лечения ДА прежде, чем проводить модифицированный тест с водной депривацией.
МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ТЕСТ С ВОДНОЙ ДЕПРИВАЦИЕЙ
Принцип теста
Модифицированный тест с водной депривацией разработан для того, чтобы установить выделение эндогенного АВП в ответ на обезвоживание и реакцию почек на этот стимул. Модифицированный тест с водной депривацией состоит из двух фаз. Во время фазы I оценивается способность к секреции АВП и способность дистальных и собирающих почечных канальцев реагировать на АВП путем оценки изменения удельного веса мочи в ответ на обезвоживание (т. е. ограничение питьевой воды, пока животное не потеряет 3% своего веса). Здоровые собаки и кошки, а также животные с психогенным потреблением воды, способны концентрировать мочу до удельного веса более 1,030 (1,035 для кошек) при обезвоживании. У собак и кошек с частичным и полным ЦНСД, а также первичным ННД способность к концентрации мочи при обезвоживании сохранена (таблица 1-4 и рис. 1-17). II фаза теста с водной депривацией показана для собак и кошек, неспособных к концентрации мочи до удельного веса более 1,030 во время первой фазы. Во время II фазы определяют влияние, если оно есть, экзогенного АВП на способность почечных канальцев концентрировать мочу при обезвоживании (см. рис. 1-19). Эта фаза позволяет дифференцировать нарушенную секрецию АВП от нарушенной реакции почечных канальцев на АВП (см. табл. 1-4). Модифицированный тест с водной депривацией не подходит для изучения функции какой-либо из систем органов, кроме оценки реакции почечных канальцев на АВП. В особенности, этот протокол противопоказан пациентам с подозреваемым или известным почечным заболеванием, при преренальной уремии или первичном почечном нарушении, а также животным с подозреваемым или очевидным обезвоживанием (см. «Подход к диагностике при поступлении собаки или кошки в обезвоженном состоянии»).
Протокол
См. рамку 1-3.
Подготовка к тесту
У животных с тяжелой полидипсией и полиурией сложно оценить степень вымывания растворенных веществ из мозгового слоя почки; тем не менее, это может повлиять на результаты теста. Теоретически, коррекция вымывания растворенных веществ из мозгового слоя почек улучшает способность почечных канальцев к концентрации и точность модифицированного теста с водной депривацией при дифференциации ЦНСД, первичного ННД и психогенной полидипсии. Однако у животных с ЦНСД ограничение воды само по себе может снизить вымывание растворенных веществ; полностью оценить способность почечных канальцев к концентрации мочи можно только после коррекции полиурии и полидипсии с помощью вазопрессина (рис. 1-13). Тем не менее, мы пытаемся максимально снизить влияние значительного вымывания растворенных веществ из мозгового слоя на результаты модифицированного теста с водной депривацией, постепенно ограничивая объем воды прежде, чем убрать ее полностью. Цель - снижение 24-часового потребления воды примерно до 100 мл/кг в сутки перед тестом с водной депривацией. Эта цель может оказаться сложнодостижимой, особенно у собак и кошек с тяжелой полиурией и полидипсией. Владелец должен оценить общее потребление воды за 24 ч при неограниченном доступе. Ограничение питьевой воды начинается после количественной оценки объема воды, выпитой за 24 ч. Мы произвольно уменьшаем количество воды на 10% каждые 1-2 дня до тех пор, пока объем выпиваемой воды не уменьшится до 100 мл/кг в сутки, животное не начнет проявлять агрессивных попыток добраться до воды, либо до появления клинических признаков гипертонического обезвоживания (т. е. изменения ментального состояния; см. «Осложнения модифицированного теста с водной депривацией: гипертоническое обезвоживание и гипернатриемия»). Объем воды, который дают животному за сутки, следует разделить на 6-8 равных порций, последнюю из которых дают перед сном. За 12 ч до теста и во время процедуры животное не кормят.
I фаза теста
Тест с водной депривацией всегда следует начинать в начале рабочего дня, так как во время теста необходимо постоянно наблюдать за животным и регулярно оценивать его состояние. У большинства собак и кошек с ЦНСД или первичным ННД обезвоживание и снижение массы тела на 3% (конечная точка данной фазы теста) наступает в течение 3-10 ч (см. табл. 1-4). Оставление собаки или кошки с несахарным диабетом без воды и без наблюдения на несколько часов или на ночь может привести к тяжелым осложнением и даже смерти (см. «Осложнения модифицированного теста с водной депривацией: гипертоническое обезвоживание и гипернатриемия»). Регулярное наблюдение за животным помогает избежать осложнений или сильного обезвоживания.
Удельный вес мочи
время, ч
РИС. 1-13. Результаты модифицированного теста с водной депривацией у годовалой персидской кошки с врожденным центральным несахарным диабетом (ЦНСД). Сплошная линия, результаты исходного теста с водной депривацией. Точечная линия, результаты теста с водной депривацией после постепенного ограничения питьевой воды в течение 7 дней перед тестом. Пунктирная линия, результаты теста с водной депривацией после постепенного ограничения питьевой воды и инъекций аргинина-вазопрессина (АВП) дважды в сутки в течение 7 дней перед тестом. Инъекции АВП прекращали за 24 ч до теста. ↑, потеря 5% массы тела и инъекция водного раствора АВП.
В начале теста мочевой пузырь собаки или кошки опорожняют, выводя животное на улицу или с помощью катетера, после чего определяют точную массу тела и полностью убирают питьевую воду. Определяют удельный вес и, если возможно, осмолярность мочи перед тестом. Периодическое измерение концентрации азота мочевины и натрия в сыворотке с начала теста помогает обнаружить развитие азотемии или гипернатриемии. Появление азотемии или гипернатриемии – критерий завершения теста.
Хотя осмолярность мочи – более постоянный и точный показатель, чем удельный вес, определение удельного веса позволяет дифференцировать ЦНСД, ННД и психогенную полидипсию в большинстве случаев, это простой и недорогой метод, позволяющий оценить концентрацию мочи сразу. Перед началом модифицированного теста с водной депривацией следует проверить точность рефрактометра путем измерения дистиллированной воды, удельный вес которой должен быть 1,000 (Barsanti et al, 2000).
Во время I фазы теста
Мочевой пузырь следует опорожнять каждые 1-2 часа, выводя животное на улицу или с помощью катетера. Кошкам обычно требуется постоянный мочевой катетер. Необходимо измерять удельный вес каждой пробы мочи, а также сохранить аликвоту для измерения осмолярности, если это будет желательно в конце теста. Собаку или кошку необходимо точно взвешивать не реже раза в час; это наиболее важно. I фаза завершается после снижения массы тела на 3% или при удельном весе мочи более 1,030. Кроме того, необходимо осматривать собаку или кошку на наличие клинических признаков обезвоживания и изменений ментального состояния или поведения. Также, следует периодически оценивать концентрацию азота мочевины и натрия в сыворотке. При развитии азотемии, гипернатриемии, тяжелом обезвоживании или изменениях ментального состояния или поведения тест следует прекратить.
Конец I фазы
Секреция АВП и концентрация мочи достигают максимума при снижении массы тела животного на 3% в результате потери жидкости с мочой без доступа к питьевой воде. На этом этапе следует полностью опорожнить мочевой пузырь, измерить удельный вес и осмолярность мочи и начать II фазу теста с водной депривацией (см. рамку 1-3). Если возможно, в это время можно измерить концентрацию вазопрессина в плазме для облегчения интерпретации результатов теста (см. «Определение концентрации вазопрессина в плазме»).
Здоровой собаке для снижения массы тела на 3% во время водной депривации обычно требуется более 24 ч. В противоположность этому, у животных с ЦНСД или первичным ННД снижение массы на 3% обычно происходит в течение 3-10 ч (см. табл. 1-4). У собак и кошек с частичным ЦНСД или психогенной полидипсией снижение массы тела на 3% может занять значительно больше 10 ч. Клиницист всегда должен быть готов к продолжению теста с водной депривацией до позднего вечера. Если это невозможно и снижение массы тела собаки или кошки не достигло 3%, или удельный вес мочи не повысился до значения более 1,030 к концу рабочего дня, можно перевести животное в круглосуточную ветеринарную клинику для продолжения теста. Альтернативно, можно остановить исследование и предложить животному воду, сначала в небольшом количестве, во избежание чрезмерного потребления. Модифицированный тест с водной депривацией можно повторить через несколько дней со следующими изменениями протокола: животное взвешивают и убирают воду в полночь; оставшееся время до утра собаку или кошку держат в клетке (или дома), при этом сотрудники, работающие в ночную смену (или владелец, если пациент находится дома) периодически оценивают животное визуально; утром мочевой пузырь полностью опорожняют и измеряют удельный вес мочи и/или осмолярность; записывают массу тела; и продолжают I фазу как описано ранее. При такой модификации к началу рабочего дня клиники уже пройдут первые 6-8 часов I фазы. Перед применением такого модифицированного теста необходимо исключить полный ЦНСД и частичный ННД; то есть, клиницист должен доказать, что для снижения массы тела на 3% собака или кошка должны быть лишены воды не менее чем на 10 часов. Описанную здесь модификацию никогда не следует применять, если тест проводится впервые.
Периодическое взвешивание – простой, недорогой, надежный и легкодоступный способ определения конечной точки I фазы теста. Цель - снижение массы тела на 3% во время водной депривации. Снижение массы тела на 1-2% из-за обезвоживания не всегда способно симулировать секрецию АВП в максимальной степени. При потере веса в пределах 2% на графике осмолярности и удельного веса мочи могут появиться ложные пологие участки, способные ввести в заблуждение.
Существуют и другие критерии, определяющие, достигнута ли максимальная концентрация мочи во время водной депривации. Один из методов заключается в регистрации «плато» на графике, то есть прекращения роста осмолярности мочи. Этот критерий основан на том факте, что после достижения максимальной реакции на водную депривацию осмолярность мочи становится относительно постоянной. «Плато» на графике концентрации мочи определяется как изменение осмолярности при трех последовательных измерениях с интервалом 1 час менее 5% или 30 мОсм/кг Н2О. Измерение удельного веса мочи вместо осмолярности или массы тела менее надежно, так как на графике изменения удельного веса мочи могут появиться ложные «плато» прежде, чем вес тела снизится на 3%. Хотя метод измерения удельного веса прост и доступен, он недостаточно точен для использования в качестве критерия окончания I фазы исследования, за исключением случаев, когда удельный вес мочи превышает 1,030.
Контроль тургора кожи и измерение гематокрита не считаются надежными или последовательными методами определения обезвоживания. Измерение концентрации общего белка в плазме достовернее первых двух параметров, однако постоянство результатов и информативность этого способа ниже, чем при измерении массы тела и наблюдении за пациентом. Важным вспомогательным критерием во время I фазы модифицированного теста с водной депривацией является периодическое определение концентрации азота мочевины и натрия в сыворотке. Повышение азота мочевины более 30 мг/дл говорит об азотемии и необходимости прекращения I фазы; развитие азотемии свидетельствует о скрытом почечном заболевании. Азотемия, развивающаяся во время модифицированного теста с водной депривацией, не вызывает проблем у собак и кошек, как считалось ранее. Сходным образом, гипернатриемия и повышение осмолярности плазмы – мощные стимуляторы секреции АВП; их обнаружение говорит о том, что I фаза теста с водной депривацией завершена.
Здоровая собака
| Осмолярность мочи (мОсм/кг) |
 Часы |
РИС. 1-14.Влияние водной депривации на осмолярность мочи у здоровой собаки. ↓ обозначает инъекцию водного раствора вазопрессина, которая изменяет осмолярность мочи на 10% или меньше.