Лекция 2. Общий анализ крови
Общий анализ крови включает определение содержания Hb, количества эритроцитов, лейкоцитов, исследование лейкоцитарной формулы и определение скорости оседания эритроцитов.
Определение гемоглобина. Дыхательный пигмент, сложный белок хромопротеид состоящий из 4 глобиновых цепей и гема. Гем – небелковая группа, протопорфириновое кольцо в центре которого заключен ион Fe. Глобин – белковая часть молекулы гемоглобина состоящая из 2 пар полипептидных цепочек, которые различаются по аминокислотному составу и могут быть - a, b, g, s (дельта), e (эпсилон). На основании различных сочетаний цепей глобина с гемом выделяют несколько видов физиологических гемоглобинов.
I. эмбриональный (примитивный) –образуется в период желточного кроветворения .
Gower I 2S
2ε
HbP
Gower II 2α
2ε
II. фетальный (гемоглобин плода) – составляет основную массу Hb плода, синтез начинается с 5 недели жизни плода.
2α
HbF
2γ
III. Дифинитивный (гемоглобин взрослого).С 10 недели жизни плода появляются эритроциты с HbА или синоним HbА1, который к моменту рождения заменяет HbF . Существует также ГА2.
2α
HbA-97,5%
2β
2α
HbA2-2,5%
2σ
В процессе онтогенеза меняются формы гемоглобина: первоначально эмбрион имеет HbP (первые месяцы внутриутробного развития). Затем у плода появляется HbF, который к моменту рождения заменяется на HbA, и к концу первого года жизни ребенка HbF достигает концентрации такой же, как и у взрослого 0,5-2%. У взрослого ГбА составляет 98%, ГбА2 – 2-5%, фетальный – 0,5- 2%.
Нормальные показатели: у мужчин 130-160 г\л, у женщин 115-145 г\л. при исследовании некоторые ве-ва изменяют истинное значение величины Hb: завышает аспирин, занижает витамины А и К, диакарб, эстрогены, барбитураты, антибиотики, кортикостероиды.
Эритроциты. Определение кол-ва эритроцитов. Эритроцит лишен ядра, следовательно, имеет низкий уровень синтетических процессов. 96% объема эритроцита занимает гемоглобин. Цитоскелет (оболочка) обладает высокой способностью к деформации. Эритроцит проходит через капилляры 2,5 – 3 мкм, имея средний размер 7,5 мкм.
Количество в норме у женщин 3,7-4,7*1012\л, у мужчин – 4-5,1*1012\л, что связано с различием уровня андрогенов, продукты метаболизма которых повышают чувствительность красного костного мозга к эритропоэтинам.
Увеличение количества эритроцитов – эритроцитоз (эритремия):
1) абсолютная, обусловленная продукцией эритроцитов (высокогорная гипоксия, заболевания связанные с продукцией эритропоэтина – поликистоз почек, рак яичников, синдром Кушинга);
2) относительный (рабочий – сгущение крови при интенсивной мышечной деятельности, при усиленном потоотделении, при потере жидкости).
Уменьшение количества эритроцитов – эритропения:
1) абсолютный (преобладание процесса гемолиза над эритропоэзом – анемии);
2) относительный (обусловлена избыточным количеством воды в сосудистом русле).
Завышать результаты содержания эритроцитов могут: адреналин, витамин В12, занижать – витамины А и К, цитостатики, аспирин, антибиотики, барбитураты.
При различных формах анемий содержание Гб в эритроците неодинаково, поэтому высчитывают индексы эритроцитов. Наиболее распространенный цветовой показатель (ЦП) – относительная величина, которая характеризует среднее содержание Гб в эритроците:
ЦП = (ГБ (г/л)х3)/ первые 3 цифры содержания эритроцитов в млн. = 0,9-1,1.
В случае более точной характеристики физико-химических свойств эритроцитов высчитываюи и другие индексы.
Гематокрит (НСТ) – отражает долю объема крови, занимаемую эритроцитами (в % или л/л). У мужчин – 0,4 – 0,48, у женщин 0,36 – 0,42. Повышается гематокрит у больных эритремией, понижается – у больных анемией.
Средний объем эритроцита (MCV – mean corpuscular volume). Вычисляется путем деления гематокритной величины в 1мм3 крови на число эритроцитов в 1мм3.
MCV=Гематокрит 1мм3/число эритроцитов в 1мм3 = 75-96 мкм3 или фемтолитрах (фл) . 1 фл = 1 мкм3.
Среднее содержание ГБ в эритроците (МСН) - характеризует среднее содержание Гб в эритроците. На основании МСН выделяют гипо-, гипер- и нормохромные анемии.
МСН = Гб (г/100 мл) х 10/ число эритроцитов (млн./мкл)= 27 – 31 пг (пикограммы).
Средняя концентрация Гб в эритроците (МСНС) вычисляется путем деления концентрации Гб на гематокрит и умножается на 100.
МСНС = (Гб (г/дл)/ гематокрит (%))х 100 = 30-37 г/дл.
Различия между показателями понятны. Первый указывает на массу Гб в среднем эритроците, второй – концентрацию Гб в среднем эритроците, т.е. соотношение содержания Гб к объему клетки.
Осмотическая резистентность эритроцитов. В растворе с осмотическим давлением, равным осмотическому давлению крови, эритроциты не изменяются. Осмотическое давление (ОД) – это давление, обусловленное концентрацией растворенных веществ (прямая зависимость). Благодаря градиенту ОД происходит движение растворителя через полупроницаемую мембрану (так как растворенные в-ва через нее пройти не могут) из области низкого ОД в область высокого ОД. Солевой р-р имеющий осмотическое давление одинаковое с осмотическим давлением крови, называется изотоническим (для эритроцитов это – 0,85г/100мл р-р хлорида натрия. Эритроциты в гипертонических солевых растворах сморщиваются, в гипотонических – набухают. Концентрацию хлорида натрия, при которой начинают гемолизироваться первые, наиболее слабые эритроциты, принимают за минимальную резистентность эритроцитов, а концентрацию, при которой гемолизируются все или почти все – за максимальную.
Морфология эритроцитов. Эритроциты здоровых людей в мазке крови приблизительно одного размера, круглой двояковогнутой формы, равномерной окраски, имеют просветление в центре. Диаметр эритроцита в норме – 7,2 - 7,5 мкм. При различной патологии появляются эритроциты неодинакового размера, окраски (анизохромия) и формы (пойкилоцитоз).
Изменение размеров эритроцитов. Нормальные эритроциты называют нормоцитами. В норме в ПК – 68-70% нормоцитов.
Микроциты – клетки, диаметр которых меньше 6 мкм. В норме в ПК их – 15,5%. Микроциты могут быть микросфероцитами, т.е. иметь округлую форму. Состояние, при котором преобладают микроциты в ПК, называют микроцитозом.
Макроциты – эритроциты с диаметром более 8 мкм. В нормальной ПК их 16,5%. Состояние, при котором в крови преобладают макроциты, называют макроцитозом.
Мегалоциты – эритроциы с диаметром более 12 мкм. Они имеют круглую или овальную форму, большую толщину, отсутствует центральное просветление.
Наличие в ПК эритроцитов различных размеров называют анизоцитозом.
Клинико-диагностическое значение. Физиологический анизоцитоз за счет макроцитов бывает у новорожденных в течение первых двух недель жизни. Микроциты появляются при железодефицитных, сидеробластных анемиях, при талассемии, опухолях, у детей при анемиях обусловленных недостаточным питанием. Макроциты обнаруживаются при регенерации крови, при В12(фолиево)-дефицитных анемиях, при анемии беременных, при заболеваниях печени, раке, алкоголизме. Мегалоциты - при В12(фолиево)-дефицитных анемиях, у беременных, глистных инвазиях.
Изменение формы эритроцитов. Появление в крови эритроцитов измененной формы называется пойкилоцитозом. Сфероциты — эритроциты утратившие свою двояковогнутую форму, шаровидной формы, отсутствует просветление в центре, бывают обычных размеров и микросфероциты, диаметр которых 4-6 мкм. Сфероцитоз – готовность эритроцитов к гемолизу.
Сфероцитоз бывает наследственный и приобретенный. Наследственный – при гемолитической анемии Минковского-Шоффара, гемолитических анемиях, септицимии, несовместимости крови по АВО, ДВС-синдроме.
Овалоциты — эритроциты овальной формы. Встречаются при наследственном овалоцитозе, талассемии, тяжелых железодефицитных, мегалобластных анемиях. Серповидные клетки — удлиненные, полулунные, в виде серпа; серповидно-клеточная анемия.
Мишеневидные эритроциты — плоские бледные эритроциты с центральным скоплением Гб в виде мишени. Выявляются при талассемии, серповидно-клеточной анемии, заболеваниях печени.
Стоматоциты – эритроциты с центральным просветлением в форме узкой полоски похожей на рот. Встречается при наследственном стоматоцитозе, циррозах и опухолях печени, механической желтухе.
Акантоциты («шпороклеточные») имеют звездчатую форму; нарушение обмена липидов, тяжелое заболевание печени, алкоголизме.
Эхиноциты (клетки с шиловидными отростками) — правильно оформленные, с однородно распределенными выступами шипов; уремия, снижение объема эритроцитов.
Каплевидные — миелофиброз, другие инфильтративные процессы в костном мозге (например, карцинома).
Анулоциты – эритроциты в виде пустых колец (резко увеличенное центральное просветление). При тяжелых дефицитах железа.
Шизоциты — осколки, фрагменты разрушенных эритроцитов. При тяжелых анемиях, ДВС-синдроме.
Изменение в окраске. В зависимости от величины ЦП различают нормохромные (ЦП=0,85-1,15), гипохромные (ЦП менее 0,85) и гиперхромные (ЦП более 1,15) эритроциты.
Нормохромные эритроциты нормально насыщены Гб. Гипохромия свидетельствует об уменьшении содержания Гб в отдельных эритроцитах, при этом уменьшается их толщина, они бледнее окрашены, центральное просветление больше. Гиперхромия обусловлена увеличенной толщиной эритроцитов. При гиперхромии нельзя судить о концентрации Гб в эритроцитах, так как она является показателем объема эритроцитов.
Анизохромия – различная интенсивность окрашивания отдельных эритроцитов в мазке. Анизохромия внутри одного эритроцита является признаком нарушения синтеза Гб.
В мазке крови могут наблюдаться и качественные изменения в окраске эритроцитов. Появляются эритроциты различных оттенков – полихроматофилы. Это молодые недозревшие эритроциты, поступающие из к/м в ПК при усиленной его регенерации. Полихроматофилия характерна для новорожденных, наблюдается при анемиях.
Эритроцитарные включения. Нормальные зрелые эритроциты в окрашенных мазках бесструктурны, не содержат включений. Включения носят патологический характер.
Базофилъная зернистость — множественные, точечные базофильные цито-плазматические включения; обусловлены свинцовым отравлением, талассемией, миелофиброзом.
Тельца Жолли — круглые включения сине-фиолетового цвета диаметром 1-2 мкм, обычно единичное; при тяжелых формах анемий, при отравлении гемолитическими ядами, отмечают у больных с отсутствием селезенки.
Кольца Кебота представляют собой остатки ядерной оболочки. Имеют вид кольца, восьмерки, окрашенных в красный цвет. Встречаются при тяжелых анемиях, лейкозах, при отравлении тяжелыми металами.
Сидероциты – эритроциты с включениями негемоглобинового железа (гемосидерин, ферритинин) в виде мелких гранул синего цвета при специальной окраске. У здоровых людей 0,8-1% эритроцитов ПК являются сидероцитами. Увеличение количества сидероцитов отмечается при сидеробластных анемиях, усиленном гемолизе эритроцитов.
Тельца Гейнца-Эрлиха — круглые включения, расположенные по периферии эритроцитов. Отмечают только при суправитальном окрашивании; появляются при действии веществ, окисляющих Гб. Появление телец Гейнца является первым признаком наступающего гемолиза и признаком токсического поражения крови.
Ретикулоциты – молодые формы эритроцитов, в цитоплазме которых, после потери ядра, остались агрегированные рибосомы и митохондрии в виде зернисто-нитчатой субстанции. В норме количество ретикулоцитов 2-12%. Увеличивается – при гемолитической анемии, после кровопотери, уменьшается – при гипопластической анемии.
Лейкоциты. Определение количества лейкоцитов является одним из распространенных методов при лабораторном обследовании больных и профилактических осмотрах здоровых лиц. количество лейкоцитов у взрослых колеблется от 4х10*9/л до 9х10*9/л. Завышают результаты исследования –прием ампицилина, адреналин, кортикотропин. Занижают – барбитураты, цитостатики, антибиотики, препараты золота. Лейкоцитоз – увеличение количества лейкоцитов в ПК выше нормы, лейкопения – уменьшение количества лейкоцитов.
Так как определения общего количества лейкоцитов часто недостаточно для характеристики этих клеток, то подсчитывают лейкоцитарную формулу (лейкограмму). Лейкоциты крови представлены гранулоцитами (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы), моноцитами и лимфоцитами. Поэтому лейкоцитарная формула представляет собой % соотношение различных видов лейкоцитов.
| Формы лейкоцитов | % | Абсолютное число (х10*9/л) |
| Нейтрофилы палочкоядерные Сегментоядерные | 1-6 47-72 | 0,040 – 0,300 2,000-5,500 |
| Эозинофилы | 0,5-5 | 0,020-0,300 |
| Базофилы | 0-1 | 0 – 0,065 |
| Моноциты | 3-11 | 0,090-0,600 |
| Лимфоциты | 19-37 | 1,200-3,000 |
У здорового человека в ПК из км выходят главным образом зрелые нейтрофилы: сегментоядерные и небольшое количество палочкоядерных (не более 6%). Появление незрелых нейтрофилов в крови (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) называют нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Глубина сдвига влево отражает тяжесть патологического процесса. Появление большого количества нейтрофилов с гиперсегментированными ядрами называется сдвигом формулы вправо и расценивается как дегенеративное изменение клеток. Встречаются также такие нарушения нейтрофилов, как:
Токсическая (токсигенная) зернистость — грубая обильная зернистость сине-фиолетового цвета; при тяжелых инфекциях или интоксикациях: сепсис, гнойные процессы, распад опухолей.
Тельца Деле — голубые овальные цитоплазматические включения размером 1-2 мкм; при очень тяжелых интоксикациях.
Гиперсегментация ядер нейтрофилов (сдвиг вправо) - клетки с ядрами содержащими более 5 сегментов. Наблюдается при нарушении синтеза ДНК в организме (мегалобластные анемии, лечение цитостатиками).
Палочки Ауэра — эозинофильные палочкообразные цитоплазматические включения; острый миелобластный лейкоз (некоторые случаи).
Количество нейтрофилов завышает прием гидрокортизона, занижает – антибиотики, противосудорожные препараты.
Тромбоциты (кровяные пластинки). Являются осколками цитоплазмы мегакариоцитов. Мегакариоциты – костно-мозговые клетки, в норме в ПК не выходят. Продолжительность жизни тромбоцитов – 3-5 дней. Бывают зрелые, юные, старые. Встречаются формы раздражения и дегенеративные. У здоровых людей юные составляют 0-0,8%, зрелые 90,3-95,1%, старые 2,2-5,6%, формы раздражения 0,8-2,3%, дегенеративные формы 0-0,2%, вакуолизированные – 0%.
Повышение количества юных тромбоцитов свидетельствует о повышенной регенераторной функции тромбоцитопоэза. Отмечается после кровопотерь, гемолитических кризов, послеоперационный период. При лейкозах. Повышенное количество старых и дегенеративных форм тромбоцитов бывает при наследственных и симтоматических тромбоцитопатиях (бензиновая интоксикация, цирроз печени).
Агрегация тромбоцитов — артефакт, обнаруживаемый in vitro, часто легко определяемый в мазке; может вести к занижению числа тромбоцитов при подсчете с помощью автоматических счетчиков форменных элементов крови.
Исследование костного мозга. В клинической практике используются 2 метода исследования костного мозга. Аспирация позволяет исследовать морфологию клеток, то есть провести цитологическое исследование костного мозга. Трепанобиопсия дает возможность определить общую структуру костного мозга, включая степень насыщенности клетками (гистологическое исследование). У взрослых пунктируют грудину по средней линии, подвздошную кость. Ребра. У детей чаще – подвздошную кость. Пяточную, нижний эпифиз бедренной кости, грудину.
Показания.Аспирация.Гипорегенераторная или необъяснимая анемия, лейкопения или тромбоцитопения, подозрение на лейкоз или миелому, исследование запасов железа.
Биопсиювыполняют в дополнение к аспирации при неясной панцитопении (диагностика апластической анемии), метастатической опухоли, гранулематозной инфекции (микобактерии, бруцеллез, гистоплазмоз), миелофиброзе, болезни накопления липидов (Гоше, Нимана—Пика).
Миелограмма – это % соотношение клеточных элементов км в мазках. При оценке пунктатов км, кроме % содержания клеточных элементов, учитывают соотношение различных групп клеток – рассчитывают костно-мозговые индексы. 1. Лейкоэритробластическое отношение (Л/Э), отношение суммы клеток эритроцитарного ряда к сумме клеток эритроцитарного ряда. Норма – 2,1/1 – 4,5/1.
2. Костно-мозговой индекс нейтрофилов учитывает соотношение молодых и более зрелых форм нейтрофилов. Норма: 0,5 – 0,9.
3. Индекс созревания эритрокариоцитов – отношение гемоглобинсодержащих нормобластов ко всем клеткам эритроцитарного ряда.
Возрастные особенности периферической крови.
В период новорожденности в ПК содержание Гб и эритроцитов повышено. Число эритроцитов составляет 3,58-7,20х10*12/л, уровень Гб – 170 г/л. у новорожденного увеличено количество ретикулоцитов (8-13%), могут появляться в небольшом количестве нормобласты. Характерен макроцитоз, анизоцитоз и полихроматофилия. СОЭ несколько замедлена. Число лейкоцитов у новорожденных составляет 10 –30 х10*9/л, число тромбоцитов составляет 14-41 х10*9/л. У детей 1 года жизни количество лейкоцитов колеблется от 6 до 22 х10*9/л, со стороны нейтрофилов умеренный сдвиг влево. После 1 года жизни количество лейкоцитов уменьшается и к 14-15 годам кровь приобретает черты, характерные для взрослых..
После 75 лет (чаще у женщин) имеется тенденция к некоторому уменьшению количества эритроцитов, и соответственно, гемоглобина.полагают, что падение концентрации Гб связано с уменьшением секреции тестостерона и эстрогенов. После 60-70 лет нарастает число диспротеинемий, с чем может быть связано некоторое повышение СОЭ. У лиц старше 75 лет , в результате медленнопрогрессирующего увеличения жировой части костного мозга, может отмечаться состояние гипоплазии кроветворения, проявляющееся уменьшением содержания клеток эритро- и лейкопоэза, мегакариоцитов с пониженной способностью образовывать тромбоциты, при этом нарастает содержание лимфоидных элементов.