Местная терапия онихомикозов
При поражении единичных ногтей не более 1/3 ногтя с дистального или боковых краев и при белом поверхностном онихомикозе возможно излечение при помощи наружных противогрибковых средств и чисток. Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтевой пластинки очень высокие концентрации противогрибкого препарата, которые невозможно получить при системном назначении. Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не достигает возбудителя, расположенногов ногтевом ложе из-за явления подногтевого гиперкератоза. По этой причине местное лечение онихомикоза проводится в 2 этапа: сначала удаляют пораженные части ногтя (хирургически, либо механически – аппаратом, либо химически при помощи кератолитиков), а затем наносят противогрибковые препарпаты. Периодически проводятся чистки ногтевого ложа после нанесения коллодийного лака (БСК) на ложе в течение 5-6 дней и теплой ванночки. Для размягчения пораженных участков ногтевых пластин используется 10% ЙБСД-пластырь (Acidi salicylici 5.0; Acidi benzoici 5,0; Iodi crystall. 0,2; Dimexidi 2.3; Cerae flavi 27,0; Lanolini 10,0), который накладывается на пораженные ногти под лейкопластырь на 48 часов, затем после содово-мыльной ванночки проводится механическое удаление пораженного участка ногтя аппаратом или маникюрными кусачками. В последнее десятилетие появились более эффективные средства для местной терапии онихомикозов в виде лаков для ногтей, обладающие повышенной способностью проникать через ногтевую пластину. Это лак Лоцерил (5% аморолфин), лак Батрафен (8% циклопирокс) и набор для лечения ногтей «Микоспор». Для местного лечения ногтевого ложа после чистки можно использовать противогрибковые препараты в форме растовов, кремов, мазей: кетоконазол (низорал), клотримазол (кандид, канестен), тербинафин (ламизил, тербизил, термикон, фунготербин), натамицин (пимафуцин), оксиконазол (мифунгар). Можно использовать и местные антисептики (спиртовые растворы йода, органических кислот, хинозол). Но чаще проводится комбинированная терапия онихомикозов (сочетание системных и местных препаратов), она дает возможность сократить время применения системных антимикотиков и повышает эффективность лечения.
Кроме этиологического лечения при микозах стоп применяются средства патогенетичской терапии: иммуномодуляторы (тактивин, тималин, метилурацил); препараты, улучшающие пищеварение (мезим-форте, фестал), кровообращение в конечностях (ксантинола никотинат, трентал), способствующие ускорению роста ногтевых пластин (ревалид и др).
Контрольные микроскопические исследования на грибы проводятся 1 раз в месяц на протяжении курса лечения, затем через 1,3,6,9,12 месяцев после окончания лечения.
Профилактика микозов стоп сводится к мероприятиям, осуществляемым медицинскими учреждениями, личным и общественным мероприятиям и санитарно-просветительной работе среди населения. В профилактике должно быть предусмотрено воздействие на все звенья эпидемической цепи, включая источник инфекции, механизмы ее передачи и здоровых лиц.
Мероприятия в очаге включают: госпитализацию больного в микологическое отделение или его амбулаторное лечение, выявление источника заболевания, профилактический осмотр членов семьи заболевшего, проведение текущей дезинфекции на дому заболевшего, дезинфекцию обуви больного, при амбулаторном долечивании - диспансерное наблюдение до снятия с учета.
Важным моментом лечебно-профилактического этапа ведения больных микозами стоп является дезинфекция обуви 1 раз в месяц в процессе лечения, при этом резко снижается возможность реинфекции. Для дезинфекции обуви и перчаток используются: 25% раствор формалина, 40% раствор уксусной кислоты, 1% раствор хлоргексидина биглюконата. Ватно-марлевым тампоном, пропитанным одним из перечисленных растворов, обрабатываются внутренние поверхности обуви, тампон остается внутри обуви, которая помещается в герметически закрытый полиэтиленовый мешок на 24 часа, затем тщательно проветривается. Чулки и носки, мочалки следует кипятить в 2% содово-мыльном растворе в течение 15 минут. Ванну следует тщательно промыть горячей водой и обработать 5% раствором хлорамина или порошком «Гигиена», содержащим дезинфектант гексахлорофен. Маникюрные ножницы дезинфицируют, погружая в спирт и обжигая затем над пламенем горелки.
МЕРОПРИЯТИЯ по общественной профилактике микозов стоп включают: строгое соблюдение санитарно-гигиенических правил в банях, саунах, душевых, бассейнах; систематическую дезинфекцию обезличенной обуви на производстве, в местах проката спортивного инвентаря, больницах; осмотры групп населения, наиболее подверженных заболеваемости микозами стоп: банщиков, спортсменов, рабочих горячих цехов, ежедневно посещающих душевые. В качестве меры личной профилактики следует рекомендовать посещать бани в резиновых закрытых тапочках. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения также имеет большое значение в профилактике микозов стоп.
ТРИХОФИТИЯ
Трихофития – грибковое заболевание кожи, волос, реже ногтей, обусловленное различными видами грибов рода Trichophyton. В зависимости от возбудителя, клинико-эпидемиологических особенностей выделяют зоофильную и антропофильную трихофитию
Возбудителями антропофильной трихофитии являются Trichophyton violaceum и Trichophyton tonsurans. Споры этих грибов располагаются внутри волоса по типу Trichophyton endothrix.
Заражение антропофильной трихофитией происходит от больного человека или через предметы обихода, вещи, бывшие в его употреблении.
Поверхностная трихофития волосистой части головы чаще встречается у детей, инкубационный период – до 1 недели. Клинические проявления на волосистой части головы характеризуются наличием мелких или крупных эритематозно-сквамозных очагов с нечеткими границами и несплошным обламыванием волос на уровне 1 - 2 мм над кожей. При поражении гладкой кожи высыпания представлены эритематозно-сквамозными пятнами округлой или овальной формы с четкими границами в виде гиперемированного валика, состоящего из пузырьков и корочек.
Хроническая трихофития чаще встречается у женщин, но могут болеть мужчины и дети. Хроническая трихофития, как правило, начинается в детстве. При отсутствии лечения может длиться до периода полового созревания. У лиц мужского пола чаще происходит самоизлечение, а девочки продолжают болеть. 80% больных хронической трихофитией составляют женщины, являющиеся источником заражения детей.
Поражаются волосистая часть головы, гладкая кожа и ногти. Основные симптомы при поражении волосистой части головы – обломанные на уровне кожи волосы в виде «черных точек» в височных и затылочной областях, участки шелушения, атрофические рубчики. Излюбленная локализация поражения на гладкой коже - ладони, подошвы, кожа коленей, ягодиц. Очаги представляют собой синюшно-красные шелушащиеся пятна без четких границ, на ладонях и подошвах наблюдаются гиперкератоз, шелушение, трещины. Ногти чаще поражаются по онихолитическому типу: они грязно-серого цвета, истончены, слоятся, отходят от ногтевого ложа.
Возбудителями зооантропонозной трихофитии являются Trichophyton verrucosum иTrichophyton mentagrophytes variant gypseum (T. gypseum). Споры этих грибов распологаются снаружи волоса по типу Trichophyton ectothrix.
При трихофитии, обусловленной T. verrucosum, основным источником заражения служит крупный рогатый скот (телята), реже другие животные, больные трихофитией. Грибы могут длительное время сохраняться в почве пастбищ, подстилках, полах и стенах помещений, где содержится скот. Все это может быть источником инфицирования животных и человека. Инкубационный период трихофитии, обусловленной T. verrucosum, составляет 1,5 – 2 месяца. Наибольшая заболеваемость зооантропонозной трихофитией, обусловленной T. verrucosum, наблюдается в зимнее время (в период стойлового содержания скота).
Заражение человека при трихофитии, обусловленной T. gypseum, происходит при непосредственном контакте с грызунами, которые являются носителями этого возбудителя, или через сено, солому, загрязненные шерстью больных мышей. Инкубационный период при этой форме трихофитии составляет 7-12 дней. Пик заболеваемости приходится на осеннее время в период полевых работ. Повышение заболеваемости весной связано с усилением миграции мышей с полей на фермы.
Трихофития, вызванная зоофильными грибами (зооантропонозная трихофития) протекает в трех клинических формах: поверхностной, инфильтративной и нагноительной, являющихся стадиями одного процесса. Поражается волосистая часть головы, область усов и бороды, гладкая кожа.
При поверхностной трихофитии на волосистой части головы появляются эритематозно-сквамозные очаги овальной или округлой формы с четкими границами в виде отечного валика, состоящего из пузырьков. Волосы в очаге не обламываются.
При инфильтративной трихофитии на волосистой части головы формируются очаги гиперемии и инфильтрации овальной или округлой формы, с наличием множества пустул, с четкими границами в виде валика инфтильтрата, состоящего из фолликулярных папул и пустул. Волосы в очаге могут обламываться, при потягивании пинцетом эпилируются с трудом (прочно сидят в волосяном фолликуле).
При нагноительной трихофитии, характеризующейся формированием глубоких фолликулярных абсцессов, очаг на волосистой части головы представляет из себя полушаровидный воспалительный инфильтрат синюшно-красного цвета, возвышающийся над уровнем непораженной кожи. Устья волосяных фолликулов расширены, из них, как из сита, выделяется гной, ссыхающийся в корки (сerion Celsi). Волосы в очаге частично выпадают, при потягивании пинцетом легко удаляются. Процесс на волосистой части головы завершается формированием рубца со стойким облысением. Инфильтративная и нагноительная трихофития в области усов и бороды у мужчин носит название «паразитарного сикоза», который следует дифференцировать с вульгарным сикозом (стафилококковые остиофолликулиты и фолликулиты области усов и бороды).
Поражение гладкой кожи при зооанотопонозной трихофитии характеризуется наличием очагов с четкими границами с разной степенью выраженности воспалительных явлений. Возможно появление шелушащихся бледно-розовых пятен с четкими границами (поверхностная форма), или очагов округлой или овальной формы, часто сливающихся в очаги фестончатых очертаний с выраженной инфильтрацией и наличием пустул с четким периферическим валиком, состоящим из фолликулярных папул и пустул. В процесс вовлекаются пушковые волосы (при микроскопии в них обнаруживаются споры гриба). Возможно развитие нагноительной формы трихофитии гладкой кожи у мужчин с грубыми пушковыми волосами.
Нагноительные и инфильтративные формы трихофитии сопровождаются повышением температуры, увеличением регионарных лимфатических узлов, изменениями со стороны периферической крови (ускоренное СОЭ, лейкоцитоз) и появлением аллергических высыпаний (трихофитидов) пятнистого, папулезного, везикулезного характера.
При диагностике трихофитии учитываются особенности клиники и результаты лабораторного исследования, точность результата которого зависит от правильности забора материала. При антропонозной трихофитии для исследования берут обломки волос (1-2 мм - при поверхностной форме и в виде «черных точек» - при хронической форме). При микроскопии после обработки их 20% раствором КОН определяются крупные (4-6 мкм) споры, расположенные внутри волоса в виде цепочек, или по типу «мешка, забитого орехами». Это тип поражения - Trichophyton endothrix. При зооантропонозной трихофитии волосы берутся с периферии очага. При трихофитии, обусловленной T.verrucosum, споры крупные (5-7 мкм), расположены снаружи волоса в виде цепочек. Тип поражения Trichophyton ectothrix megaspores. При трихофитии, обусловленной T. gypseum, споры мелкие (3-4 мкм), также расположены снаружи в виде цепочек. Тип поражения Trichophyton ectothrix microides. При микроскопическом исследовании чешуек с очагов на гладкой коже и соскобов с ногтей обнаруживаются нити мицелия. В пушковых волосах с очагов на гладкой коже обнаруживаются споры гриба, тип поражения при исследовании пушковых волос обычно не определяется. Микроскопическое исследование подтверждает грибковую природу заболевания. Размер и расположение спор по отношению к волосу ориентировочно указывает на вид возбудителя. Однако точный диагноз грибкового заболевания выставляется после получения культуры гриба при посеве на питательную среду.
Дифференциальный диагноз. Поверхностную трихофитию волосистой части головы следует дифференцировать с микроспорией, фавусом, себорейной экземой. Поверхностную трихофитию гладкой кожи – с микроспорией, фавусом,
поверхностной зооантропофильной трихофитией, рубромикозом, розовым лишаем Жибера, себорейной экземой. Хроническую трихофитию волосистой части головы дифференцируют с себорейной экземой, очаговым облысением при сифилисе.
Инфильтративную и нагноительную трихофитию в области усов и бороды дифференцируют с рубромикозом усов и бороды, стафилококковым сикозом; на волосистой части головы – с инфильтративной и нагноительной микроспорией, фолликулитами, перифолликулитами и фурункулами.
МИКРОСПОРИЯ
Микроспория – грибковое заболевание кожи и волос (редко ногтей), которое вызывается различными видами грибов рода Microsporum. На протяжении последних 30 лет в России основным возбудителем является зоофильный гриб M.canis (до 90%), антропофильный гриб M. ferrugineum регистрируется не более 1%, крайне редко выделяется геофильный гриб M.gypseum. Споры этих грибов мелкие, располагаются мозаично как внутри волоса, так и снаружи в виде чехла (по типу Microsporum).
При микроспории, обусловленной антропофильными грибами, заражение происходит от больного человека при непосредственном контакте или через инфицированные предметы (головные уборы расчески и др.). Заболевание отличается высокой контагиозностью. Инкубационный период составляет 4-6 месяцев. При микроспории, обусловленной М.canis, заражение происходит от кошек или собак при непосредственном контакте с больными животными или при контакте с инфицированными волосами и чешуйками предметами. Здоровые животные в 2% могут быть носителями микроспорума. Крайне редко (до 2%) зоофильной микроспорией можно заразиться от человека. Рост заболеваемости зоофильной микроспорией у детей, связаный с эпизоотией микроспории у кошек (чаще котят) и собак и увеличением контакта с ними детей в летний период, наблюдается в мае-июне и продолжается до сентября-ноября. Инкубационный период при зоонозной микроспории составляет 5-7 дней.
Микроспорией болеют в основном дети до 15 лет, у взрослых заболевание встречается реже. При микроспории, вызванной Microsporum canis, на волосистой части головы появляются крупные преимущественно единичные эритематозно-сквамозные очаги округлых очертаний с четкими границами и сплошным обламыванием волос на уровне 4-6 мм. Обломки волос окутаны в прикорневой зоне серым чехликом из спор гриба. По периферии крупных очагов (3-5 см в диаметре) выявляется множество более мелких очагов (от 0,2 до 2 см в диаметре). Зоофильная микроспория хотя и редко, но может протекать в инфильтративной и нагноительной форме, напоминая клинику зооантропофильной трихофитии. Отличительной особенностью микроспории является наличие обломанных волос, светящихся под люминесцентной лампой зеленым светом. Окончательный диагноз при этом устанавливается после выделения культуры гриба.
Микроспория, обусловленная M. ferrugineum, протекает в виде крупных множественных очагов, иногда сливающихся и располагающихся в краевых зонах. Волосы в очагах поражения обламываются на уровне 6 - 8 мм, причем, не все.
В диагностике микроспории учитываются клинические данные, результаты микроскопического и культурального исследования. Для ранней диагностики этого заболевания используется дополнительный люминесцентный метод, позволяющий обнаружить единичные пораженные волосы. Волосы, пораженные микроспорумом, при освещении лучами Вуда светятся зеленым светом, очаг поражения напоминает скошенных луг.
ФАВУС
Возбудитель фавуса —Trichophyton Schonleini — располагающийся внутри волоса (крупные четырехугольные споры, нити мицелия, пузырьки воздуха).
Фавус встречается редко, в основном в семьях - «старых очагах» инфекции, где несколько лет назад имелись больные, а комплекс противоэпидемических мероприятий (камерная дезинфекция и т.д.) был проведен некачественно.
При фавусе поражаются волосистая часть головы, гладкая кожа, ногтевые пластинки, возможны висцеральные формы заболевания.
Клинические формы фавуса волосистой части головы:
а) скутулярная - желтая корочка вокруг волоса - щиток-скутула;
б) импетигинозная - пустулы, гнойные корки, напоминающие импетиго;
в) сквамозная - преобладает шелушение в очагах.
Волосы при фавусе тусклые, теряют свой блеск, но не обламываются, а со временем легко выдергиваются.
В очагах всегда остается рубцовая атрофия. На гладкой коже могут быть типичные скутулы. Пораженные ногтевые пластинки утолщены, имеют желтоватый оттенок.