Оценка переваривающей функции желудка

Наряду «с исследованием секреторной функции для оценки его функционально­го состояния проводят оценку переваривающей функции. Беззондовое определение переваривающей функции желудка (десмоидная проба) заключается в оценке пере­варивания соединительной ткани (кетгута) в полости желудка. Первоначально иссле­дование проводилось по методу Сали путем определения цвета мочи через 2-24 часа после проглатывания больным резинового мешочка перевязанного кетгутовой нитью, наполненного 0,15 г порошка метиленового синего. Отсутствие изменения цве­та мочи указывало на анацидное состояние, а изменение цвета мочи в первые часы указывало на хорошую переваривающую способность желудка. Однако эта методика не получила распространения из-за отсутствия достаточной точности и необходимос­ти длительного собирания мочи с последующим исследованием ее порций.

Более удачной, информативной методикой считается десмоидная проба, осно­ванная на учете времени появления в слюне йода после проглатывания резинового мешочка, наполненным йодистым калием и перевязанного кетгутом.

Больному натощак дается завтрак Эвальд - Боаса (Ewald - Boas) (60 г белого хлеба и 2 стакана тёплого чая без сахара). Через 40 минут после еды больной прогла­тывает мешочек с йодистым калием (0,4 г в порошке), перевязанный кетгутом № 0. Через 20 минут после этого через каждые пять минут начинают собирать в пробирки слюну в количестве 1-2 мл, в которой тотчас определяют наличие йода. Для этого к слюне добавляют 5 капель 1% раствора крахмала. Слюне дают постоять 2-3 минуты. Появление синего окрашивания слюны говорит о появлении йода в слюне. При по­ложительной реакции на йод отмечают время, прошедшее с момента проглатывания мешочка и дальнейший сбор слюны прекращают. Если за 2 часа с момента проглаты­вания мешочка йод в слюне не появляется, проба считается отрицательной.

При оптимальных условиях переваривания кетгута в желудке йод появляется в слюне через 23-33 минуты. В случае высокой концентрации свободной соляной кис­лоты (рН < 1,6-1,5 или более 80 титрационных единиц) время переваривания удлиня­ется и йод появляется в слюне позднее. Наилучшим показателем, говорящим о хоро­шем переваривании в желудке, является появление йода в слюне через 30-60 минут. От 60 до 90 минут - или слабо выраженное гипо- или гиперацидное состояние. От 90 до 120 минут - выраженное гипоацидное состояние, а при отрицательной пробе - анацидное состояние.

Если больному йодистый калий даётся в желатиновой капсуле (0,4 г йодистого калия), то при нормальной переваривающей функции желудка йод появляется в слю­не через 8-15 минут.

Зондовые методы изучения секреторной функции желудка

С момента введения в клиническую практику тонкого резинового зонда (Эйнгорн, 1910, Горшков М.А., 1921), исследование желудочного содержимого является обязательным эталоном обследования больных с заболеваниями желудка. Общая длина зонда около 1 метра, диаметр его 4-5 мм. На расстоянии 40-45 см на зонде имеется метка, указывающая длину, на которую он должен быть введен. Такой зонд может быть оставлен в желудке достаточно долго, благодаря чему удаётся следить за желудочной секрецией в течение 2-3 часов. Толстый зонд диаметром 10-12 мм упот­ребляется только для промывания желудка.

После введения зонда, через 5 минут шприцем извлекается тощаковое содер­жимое. Оно не является чистым секретом слизистой оболочки желудка, так как содер­жит некоторое количество проглоченной при введении зонда слюны, а также дуоде­нальное содержимое, которое могло заброситься в ночное время из двенадцатиперс­тной кишки. Извлечение тощаковой секреции необходимо для очищения желудка, а при наличии в количестве более 50 мл можно предположить нарушение проходи­мости привратника. Далее, в течение часа каждые 15 минут извлекается желудочное содержимое, так называемая базальная секреция.

Нарушение базальной секреции часто встречается при заболеваниях желудка, по­этому её исследование имеет большое диагностическое значение.

Оптимальными стимуляторами желудочной секреции в настоящее время являют­ся парентеральные раздражители. В качестве таких раздражителей применяются инсулин, гистамин и пентагастрин.

Инсулин является мощным стимулятором главных и, в меньшей степени, обкладочных клеток слизистой желудка. Он вводится подкожно (10 ЕД) или внутривенно (4-6 ЕД простого инсулина). Действует инсулин быстро и длительно (до 2 часов). Использование его в клинической практике затруднено из-за выраженного сахароснижающего эффекта. В случае появление симптомов гипогликемии больному необходимо ввести внутривенно 20-30 мл 40% раствора глюкозы. Инсулин в качестве раздражителя целесообразно применять лишь при контроле эффективности проведе­ния селективной ваготомии как лечебного мероприятия при язвенной болезни две­надцатиперстной кишки. Если после её проведения введение инсулина не вызывает стимуляции желудочной секреции, то результат операции расценивают как эффек­тивный.

Большее распространение получило использование в качестве стимулятора сек­реции раствора гистамина. Он также вызывает стимуляцию главных клеток слизис­той желудка. Используется гистамин в виде 0,1% раствора дигидрохлорида гистами­на в двух вариантах: 1. субмаксимальная стимуляция (тест Ламблена) - 0,08 мг на 10 кг массы тела больного; 2. максимальная стимуляция - 0,24 мг на 10 кг тела больного (до 0,32 или даже до 0.4 мг на 10 кг тела больного). За 30 минут до введения гистами­на вводится подкожно 2 мл 2% раствора супрастина для устранения общего влияния гистамина.

Наиболее физиологичным и безопасным парэнтеральным стимулятором желудоч­ной секреции является пентагастрин. Это синтетический аналог пищеварительного гормона гастрина. Вводится он подкожно из расчета 6 мкг на 1 кг массы тела больно­го или в стандартной отечественной дозировке - 0,1 мл на 10 кг тела больного.

Анализ желудочной секреции

Содержание соляной кислоты в полученном желудочном содержимом определя­ется двумя методами: титрованием желудочного содержимого щелочью и прямым определением в нём концентрации водородных ионов (рН). При титровании исполь­зуется 0,4 н раствора едкого натра - способ Минц-Флейнера (Mintz-Fleiner) или едко­го кали. Индикаторами являются: для определения свободной соляной кислоты - парадиметиламидобензол, а для общей кислотности - фенолфталеин.

Для прямого определения концентрации водородных ионов используют спирто­вой раствор универсального индикатора. Для той же цели может использоваться ин­дикаторная бумага с приложенными к ней цветными эталонами.

Концентрация водородных ионов с большой точностью определяется прибором - рН-метром. При проведении анализа по методу Тэпфера (Topfer) учитывают: 1. Объём секрета (мл); 2. Содержание свободной HCI (титрационных единиц - т.е); 3. Общую кислотность (т.е.); 4. Дебит - час HCI (мг или мг-экв, причем 1 мг-экв = 36,5 мг HCI); 5. Выработку HCI (мг-экв); 6. Содержание пепсина (мг%).

Дебит HCI или общей кислотности может быть вычислен по показателю свобод­ной HCI или по общей кислотности по формулам:

Д = (т.е. х количество желудочного содержимого): 1000 (мг-экв). Д = т.е. х количество желудочного содержимого х 0,0365 (мг).

Кроме кислотного компонента желудочного сока в нём можно определить содер­жание щелочного компонента. Щелочной компонент состоит из бикарбонатов, слизи, ряда других веществ. Он вырабатывается, в основном, в пилороантральной зоне пок­ровными, главными и слизистыми клетками.

Щелочной компонент определяется по формуле Лямблена:

V₂ = V(143 – C) : 183,

где V – количество желудочного сока (мл),

С – количество НСI (т.е.),

V₂– объём щелочного компонента (мл).

Кислый компонент (V₁) определяется по разности общей и щелочной секреции:

V₁ = V – V₂.

Соотношение кислого и щелочного компонентов проводиться раздельно в базальной и последующей секреции. В норме щелочной компонент составляет около 60% в базальной секреции и 40% в последующей. Увеличение кислой секреции, особенно натощак, типично для язвенной болезни.

По формуле Ф.Ф. Костюка сразу можно определить щелочно-кислотный коэффи­циент (ЩКК):

ЩКК = (общая кислотность - свободная HCI): общую кислотность.

ЩКК базальной секреции составляет 0,6-0,7, а в стимулированной (последующей) секреции - 0,3-0,4.

Аспирационно-титрационный фракционный метод (использование тонкого зонда) достаточно прост, доступен и информативен. Он позволяет достоверно оценить кислотную продукцию в желудке. При необходимости возможно осуществить де­тальный анализ химического состава секрета и определить активность ферментов, но ему присущ ряд недостатков:

• неточность измерения, обусловленная применением индикаторов и титрова­ния;

• невозможность изучить рН изолированно в том или ином отделе желудка, в пищеводе или двенадцатиперстной кишке;

• использование парентеральных стимуляторов не может считаться физиологич­ным;

• активное отсасывание желудочного сока создает отрицательное давление в полости желудка и провоцирует заброс дуоденального содержимого в желудок, что сопровождается ощелачиванием аспирата и способствует гипердиагностике гипоацидных и анацидных состояний.

Интрагастральная рН-метрия

Исходя из особенностей функционирования желудка, более целесообразным представляется исследование желудочной секреции непосредственно в полости же­лудка, измеряя его пристеночную рН. Внутрижелудочную рН-метрию впервые про­вел McCleon в 1915 г. В нашей стране зонд с электродами для внутрижелудочной рН-метрии создал Е.Ю. Линар в 1957 г. Им было установлено, что натощак в желудке имеется нейтральная среда, а после пробного завтрака рН среды снижается до 1,5 единиц.

В основе метода рН-метрии лежит определение концентрации свободных водо­родных ионов. Принцип электрометрического определения рН заключается в том, что химические процессы на электродах, погруженных в раствор электролита, сопро­вождаются выделением электрической энергии.

Рисунок 1. Схема измерения внутрижелудочной кислотности

1 – измерительный сурьмяной электрод; 2 – накожный электрод сравнения

Величина электродвижущей силы, возникающая между электродом измерения (1) и электродом сравнения (2), зависит от кон­центрации водородных ионов в электролите (рис.1). Эта разница потенциалов невелика и для ее измерения применяется усилитель постоянного тока, к которому подключен регистрирующий прибор. Измерение проводится с помощью рН-метрических зондов, подключенных к ацидогастрометру.

Показаниями для проведения рН-метрии являются:

- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);

- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

- различные формы хронического гастрита;

- болезнь Золлингера-Эллисона;

- оценка действия лекарственных средств, снижающих секрецию, их индивидуальный подбор для больного;

- состояния после резекции желудка.