Острый период ТЧМТ. Лечение

Проводимое лечение направлено на предотвращение вторичных повреждений мозга, которые развиваются уже после травмы. Многие факторы могут способствовать их возникновению. Но в первую очередь это гипоксия, гипотензия, повышенное внутричерепное давление.

Первоочередные мероприятия:

· Больному придаете полусидячее положение с приподнятым головным концом кровати на 25-45 градусов;

· При наличии у больного признаков аспирационного синдрома и нарушенного сознания (кома, глубокий сопор) – рекомендуется немедленная интубация трахеи и проведение санации трахеобронхиального дерева;

· При наличии в аспирируемой жидкости твердых частиц пищи, прогрессировании острой дыхательной недостаточности, показана экстренная лечебно-диагностическая бронхоскопия.

Следующие параметры гомеостаза контролируются и поддерживаются до выхода больного из тяжелого состояния:

· РаO2 не ниже 70 мм рт. ст;

· РаСO2 в пределах 36-40 мм рт. ст;

· petCO2 35-40 мм рт. ст;

· SpO2 90-98 %;

· систолическое АД в пределах 100-160 мм рт. ст;

· среднее артериальное давление 85-95 мм рт. ст;

· водный баланс ±500 мл;

· натрий крови 140-155 ммоль/л;

· pH 7,35-7,45;

· магний крови 0.75-1.0 ммоль/л;

· глюкоза крови 4,6-10 ммоль/л;

· осмолярность крови 290-300 мосм/л;

· гематокрит 30-35 процентов;

· Нb не ниже 90-100 г/л;

· температура тела не выше 37,5°С;

· внутричерепное давление < 20 мм рт. ст;

· церебральное перфузионное давление не менее 60-80 мм рт. ст.

Искусственная вентиляция легких

· Любое из нижеперечисленных состо-яний является показанием к ИВЛ:

· коматозное состояние (3-8 баллов по шкале Глазго);

· гипер, - или гиповентиляционный синдром;

· нарушение ритма дыхания;

· признаки нарастания внутричерепной гипертензии;

· сопутствующие повреждения грудной клетки;

· травматический шок;

· признаки декомпенсированной дыхательной недостаточности любого генеза.

· Предпочтительней выполнить оротра-хеальную интубацию (реже вызывает осложнения), используя эндотрахеальную трубку максимального для данного больного размера;

· Обеспечьте надежную фиксацию интубационной трубки. Традиционная фиксация трубки тесьмой, бинтом – недостаточно надежные.

· Используйте специальную липкую ленту и устройства для фиксации трубки. Обратите внимание, чтобы не были пережаты наружные яремные вены креплениями эндотрахеальной или трахеостомической трубок;

· Пациент должен быть хорошо синхронизирован с аппаратом ИВЛ. Если применением седатиков и анальгетиков этого достичь не удается, используйте недеполяризующие мышечные релаксанты;

· Чтобы избежать гипоксии, все манипу-ляции, связанные с разгерметизацией контура респиратора, должны выпол-няться с пре - и постоксигенацией 100% кислородом.

Стабилизация гемодинамики

Если нет глубоких стволовых пораже-ний и пневмоторакса, гипоксии, низкое АД говорит о наличии у больного гипо-волемии. Надо постараться установить ее причину (кровопотеря, ограниченное введение или увеличенные потери жидкости). Используйте для диагностики внутрибрюшного кровотечение возможности ультразвукового метода, лапароцентез. При наличии у больного травматического шока, инфузионную, и другую противошоковую терапию проводить в полном объеме. В том случае, когда перфузионное давление не удается поддержать путем проведения инфузионной терапии, используйте введение вазопрессоров – эпинефрина (Адреналина), норэпинефрина (Норадреналина), фенилэфрина (Мезатона). Если у больного имеется стойкая тахикардия, предпочтение отдается фенилэфрину.

Седативная терапия

Адекватная седативная терапия позволяет уменьшить метаболические потребности мозга, снизить вероятность возникновения и прогрессирования ВЧГ, облегчить синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Т.е в большинстве случаев она проводится у больных, которым проводится ИВЛ. Реже – без ИВЛ, например – при делирии.

Наркотические анальгетики следует считать препаратом первой линии и обязательным компонентом этой терапии, поскольку они обеспечивают обезболивание, умеренный седативный эффект, депрессию рефлексов дыхательных путей – что, собственно, и требуется для успешного проведения ИВЛ. Кроме этого, по сравнению с гипнотиками, они в меньшей степени снижают АД, в обычных дозах не вызывают метаболических нарушений, обладают большей терапевтической широтой.

Морфин и фентанил используют в виде непрерывного вливания или периодических болюсов. Тримеперидин (Промедол) демонстрирует более слабые, по сравнению упомянутыми выше препаратами, седативный и анальгетический эффекты, а метаболиты могут способствовать возникновению судорог. Его назначают в случае, когда морфин и фентанил недоступны.

Гипнотики способны потенцировать седативные эффекты опиоидов, снизить тревогу, возбуждение, обладают противосудорожной активностью.

По мнению большинства специалистов пропофол является препаратом выбора у пациентов с ЧМТ. Его преимущества особенно очевидны для пациентов, которым проводится современный нейромониторинг. Обладая коротким периодом полувыведения, он позволяет проводить более управляемую седацию. Что дает возможность регулярно (ежесуточно или чаще) проводить неврологическую оценку состояния пациента пациента.

Пропофол, из-за его отрицательного влияния на гемодинамику, не следует назначать у пациентов с гипотензией или гиповолемией. Кроме того, длительная инфузия пропофола в дозе > 5 мг/кг/час может привести к развитию «синдрома инфузии пропофола» (рабдомиолиз, метаболический ацидоз, почечная недо-статочность и брадикардия).

Бензодиазепины, такие как диазепам и мидазолам, назначаются в виде непрерывной инфузии или периодических болюсов. Кроме седации, препараты этой группы вызывают амнезию и обладают хорошей противосудорожной активностью.

Отечественные и зарубежные рекомендации по лечению ЧМТ рекомендуют использовать только мидазолам, имеющий существенно более короткий период полувыведения. Длительные инфузии высоких доз, наличие почечной или печеночной недостаточности, старческий возраст пациента, являются факторами риска кумуляции препарата. Надо заметить, что эффект бензодиазепинов на пациентов непредсказуем – часто не удается, даже используя высокие дозы препарата, устранить двигательное возбуждение, обеспечить хорошую синхронизацию больного с аппаратом.

Существуют три основные ниши применения тиопентала натрия в нейрореаниматологии у пациентов с церебральными повреждениями:

Первая – лечение резистентных к другим методам терапии судорожных синдромов . Дозировки подбирают, ориентируясь на прекращение судорог.

Вторая – для лечения резистентной внутричерепной гипертензии, когда используются высокие дозы: 10-15 мг/кг – нагрузочная и 5 мг/кг – поддерживающая. Метод, его еще иногда называют «Барбитуровой комой», хорошо изучен, официально рекомендован к применению.

Третья – с целью седации. Обычные поддерживающие и нагрузочные дозы – 1-3 мг/кг/час. Широко применяется у нас в стране, более ограниченно – в других странах. Гипотензию вызывает редко, по крайней мере, реже, чем при проведении седации про-пофолом. А время восстановления после длительной седации мидазоламом и тиопенталом, на мой взгляд, сопоставимо. Харак-еризуется хорошей противосудорожной активностью.

Методика применения: тиопентал натрия 2-4 мг/кг в/в болюсом. Затем по 0,5-4 мг/кг в час непрерывно дозатором. Скорость введения тиопентала натрия подбирают, ориентируясь на клиническую картину: нормализация температуры тела, уменьшение тахикардии, допустимый уровень АД, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Со вторых суток скорость введения препарата снизить, приблизительно, на 50%. На четвертые-пятые сутки прекратить введение препарата.

Инфузионная терапия и питание

Первые сутки: У больного без признаков гиповолемии – 0,9% раствор хлорида натрия в/в. Равномерно в течение суток, ориентировочно, – 2,0-2,5 литра, (30-35 мл/кг/сут).

Вторые сутки (зондовое) гипокалорийное (10-15 ккал/кг/сут) питание. При необходимости коррекции объема жидкости использовать 0,9% раствор хлорида натрия в/в. Введение питательных смесей распределить равномерно в течение суток. Ориентировочный суммарный объем жидкости 25-30 мл/кг/сут. Если возможно, начать энтеральное питание. В случае развития у пациента динамической кишечной непроходимости используют метоклопрамид по 10-20 мг в/в 3 раза в сутки. Если эффект недостаточный, дополнительно назначают эритромицин – 300 мг в/в 3 раза в сутки или неостигмин (прозерин) – 1 мг в/в, в/м, 2-3 раза в сутки. Продолжительность терапии прокинетиками не должна превы-шать 3-4 суток.

Третьи сутки. Провести коррекцию инфузионной терапии и электролитов согласно показателям водного баланса и лабораторных данных. Постараться обеспечить суточную потребность пациента в нутриентах за счет энтерального (зондового) питания. Если это невозможно, начать частичное парентеральное питание. Однако, при значительном повышении ВЧД, ухудшении неврологического статуса больного, от проведения парентерального питания следует воздержаться.

Последующие дни

Постепенно калорийность питания доводим до фактических метаболических потребностей больного. Не реже одного раза в двое суток осуществлять контроль электролитов крови.

Терапия повышенного внутричерепного давления.

Считается доказанным фактом, что внутричерепная гипертензия (ВЧГ) негативно влияет на исходы лечения, и, следовательно, должна быть своевременно устранена.

Непрерывное измерение внутричерепного давления (ВЧД) позволяет достоверно судить об эффективности лечения. Но сравнительно немногие больницы располагают такой возможностью.

Этим же фактом обусловлено редкое использование осмотически активных препаратов (маннитол, гипертонические растворы натрия хлорида) в наших больницах. Там, где мониторинг ВЧД налажен, осмотически активные препараты используются у 40-95% у больных с ТЧМТ.

Маннитол, с учетом его мочегонного действия, предпочтителен у больных с нормо,- или гиперволемией. При гиповолемии, гипонатриемии, гипотонии – рекомендуется назначать гипертонический раствор натрия хлорида. Маннитол (Маннит) вводят за 15-20 минут из расчета 1 г/кг массы тела. Затем – 3-4 раза в сутки из расчета 0,5-1 г/кг; Натрия хлорид 7,5% из расчета 3 мл/кг (за 20-30 мин). Затем 1-1,5 мл/кг 2-4 раза в сутки; При осмолярности крови более 320 мосм/л, гиперосмолярные препараты назначать не рекомендуется.

Отек мозга при ЧМТ у большинства больных достигает своего максимума на 3-5 сутки с момента травмы, и именно в этот период чаще всего и проводятся мероприятия, направленные на снижение ВЧД.

Показания для проведения экстренной терапии по снижению ВЧГ:

· при повышении внутричерепного давления свыше 20 мм рт. ст. (30 см. водного ст.);

· при развитии дислокационных синдромов. При быстром угнетении сознания и появлении признаков вклинения (например, при расширении зрачка), чтобы выиграть время, перед началом хирургического вмешательства. Даже в тех случаях, когда подозревается внутричерепная гематома;

· на операционном столе (обычно, по просьбе хирурга) для облегчения хирургического доступа;

· при быстром (в течение нескольких часов) ухудшении неврологической симптоматики.

Нейропротекторы в острейшем периоде черепно-мозговой травмы:

Нет никаких доказательств, что назначение нимодипина, актовегина эсцината, солкосерила, цераксона, холина альфосцерата (глиатилина), глицина, магния сульфата, карнитина, церебролизина, кортексина, семакса, кавинтона, эуфиллина, энцефабола, милдроната, эмоксипина, мексидола, нейрокса, реамберина, цитофлавина, рибоксина, токоферола, или их сочетаний, могут улучшить исходы лечения больных с ТЧМТ.

ПрогестеронВозможно – наиболее перспективный на сегодняшний день нейропротектор. Прогестерон является предшественником ряда нейростероидов в головном мозге. В частности, он является предшественником аллопрегненолона, оказывающего аллостерическое модулирующее воздействие на рецепторы ГАМК в мозгу через специфический нейростероидный сайт ГАМК-рецептора. Достоверно снижает вероятность возникновения ВЧГ, угнетает апоптоз.

Прогестерон, по мнению ряда авторов, пока единственный препарат, который снижает раннюю летальность у пациентов с тяжелой ЧМТ. Оптимальная длительность лечения и дозы препарата пока точно не определены. Авторами упомянутой работы прогестерон назначался в наиболее ранние сроки после травмы (в первые 8 часов). Первоначальная доза – 1 мг/кг массы тела больного. Затем по 0,5 мг/кг/ час в/в в течение трех суток. В учреждениях РФ предложена такая методика: прогестерон назначался сразу после поступления больного. Первое введение – 1 мг/кг в/м, затем по 0,5 мг/кг в/м через 6 часов в течение пяти суток.

Витамин D

Еще в начале 80 годов были открыты рецепторы витамина D в головном мозге. И оказалось, что витамин D является классическим нейростероидом, активно влияющим на процессы деления клеток мозга и различные аспекты их дифференцирования. Он также участвует в регулировании проницаемости кальциевых каналов L-типа, влияет на активность аксонального роста, защищает нейроны от действия активных форм кислорода. С дефицитом витамина D тесно коррелирует когнитивная недостаточность у пожилых больных, депрессия, частота инсультов и восстановление после них. В экспериментах на животных было установлено, что витамин D способен значительно усилить нейропротективные эффекты прогестерона.

Недавно это положение было подтверждено клиническим исследованием, где комбинация прогестерон + витамин D оказалась более эффективной, чем один прогестерон в плане более быстрого восстановления пациента после ТЧМТ.

Альфакальцидол наиболее доступный по цене препарат, назначают внутривенно по 2 мкг (амп. 1 мл) один раз в сутки в течение 5 дней; Кальцитриол по 1 мкг 1 раз в сутки энтерально в течение 5 дней.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – собирательное понятие, которое объединяет мозговой инсульт и транзиторную ишемическую атаку – острый эпизод появления очаговой мозговой симптоматики, которая длится меньше 24 ч.

В свою очередь выделяют три основных типа мозгового инсульта: ишемический (инфаркт мозга), геморрагический (кровоизлияние в мозг) и субарахноидальное кровоизлияние (прорыв крови в подпаутинное пространство и желудочковую систему головного мозга).

Острый период, при большинстве видов острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), длится приблизительно три недели. Острейший период – первые трое суток.

Летальность в остром периоде заболевания составляет приблизительно 30%.

Диагностика

Жалобы, типичные при ОНМК:

· Внезапная потеря сознания;

· Внезапная слабость, онемение в руке и/или ноге;

· Внезапное нарушение речи и/или ее понимания;

· Внезапное онемение губ или половины лица;

· Внезапная потеря равновесия, нарушение координации, головокружение;

· Сильная головная боль без какой-либо видимой причины или после тяжелой физической нагрузки, стресса.

Если пациент находится в сознании, заподозрить ОНМК позволяет простой тест:

1. Попросите его улыбнуться (улыбка получается перекошенной, уголок рта с одной стороны опущен);

2. Попросите четко повторить простое предложение (не сможет этого сделать);