Расчет витаминов и микроэлементов
Проведение парентерального питания предусматривает использование витаминных комплексов и микроэлементов. Количество витаминов и микроэлементов, достаточное для удовлетворения суточных потребностей, следует добавлять к основному раствору для парентерального питания (. Применение витаминов в рационе оправдано при полном аминокислотном обеспечении, в противном случае они не усваиваются, а экскретируются преимущественно с мочой. Не следует вводить избыточных количеств жирорастворимых витаминов (А, D) в связи с опасностью развития гиперкальциемии и других токсических эффектов.
Методы контроля эффективности парентерального питания
Клинические показатели:
1) масса тела (взвешивание);
2) центральное венозное давление;
3) почасовой диурез;
4) артериальное давление, пульс;
5) общее состояния больного.
Лабораторные показатели:
1) азотистый баланс;
2) аминокислоты плазмы крови (аминограмма);
3) белки плазмы крови и их фракций (1 раз в сутки);
4) липиды плазмы крови (1 раз в 2–3 сут.);
5) билирубин и его фракции;
6) активность аминотрансфераз;
7) оценка гемостаза.
Острая почечная недостаточность (ОПН) - синдром, развивающий в результате быстрого нарушения функции почек, в первую очередь экскреторной (выделительной) функции. В крови задерживаются вещества, которые в норме удаляются с мочой.
Для острой почечной недостаточности характерно сочетание 4 симптомов:
· олигоанурия (выделение менее 500 мл мочи в сутки)
· гиперазотемия (накопление азотистых продуктов обмена в крови)
· нарушение КЩР (кислотно-щелочного равновесия). Кислотность мочи зависит от характера питания. При употреблении мяса обычно моча кислая. При острой почечной недостаточности выделения кислот не происходит, и внутренняя среда организма закисляется.
· нарушение водно-электролитного баланса (соотношения воды и основных ионов - натрия Na+ и калия К+). При острой почечной недостаточности в организме накапливается избыток воды (гипергидратация) и К+ и снижается концентрация Na+.
Классификация
По уровню повреждения острая почечная недостаточность делится на 3 вида:
- преренальная - поражение “выше” уровня почек. Связана с уменьшением кровотока через почки. Например, при большой кровопотере резко падает артериальное давление, почки плохо кровоснабжаются, часть почечных клеток отмирает с развитием ОПН.
- ренальная: поражение самих почек. Например, при отравлении химическими веществами.
- постренальная: поражение “ниже” уровня почек. Например, при закупорке мочевыводящих путей (камнем, опухолью, в том числе аденомой предстательной железы) или при ошибочной перевязке мочеточников во время операции.
Любая преренальная и постренальная ОПН через некоторое время становится ренальной.
Еще одна классификация острой почечной недостаточности - по этиологии (причине):
1. Шок (от англ. shock — удар, потрясение) - патологический процесс, развивающийся в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей и сопровождающийся прогрессивным нарушением жизненно важных функций нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ и некоторых других. По сути, это срыв компенсаторных реакций организма в ответ на повреждение. Развивается при массивной кровопотере, тяжелых травмах, ожогах, синдроме длительного сдавления и т.д. Артериально давление падает, беспокоят одышка, головокружение и сердцебиение, больной бледно-сероватый, кожа влажная.
Причинами могут быть также осложнения беременности и родов, переливания несовместимой крови, нарушение водно-электролитного баланса при неукротимой рвоте или длительной диарее.
2. Отравление. Ряд химических соединений особенно сильно повреждают почки, т.е. являются нефротоксичными. Сюда относятся:
o пары ртути,
o некоторые другие тяжелые металлы - хром, свинец. А также многие соединения мышьяка, железа и меди.
o этиленгликоль (содержится в тормозной и охлаждающей жидкости для автомобилей),
o четыреххлористый углерод (СCl4) - используется в качестве органического растворителя в промышленности и для сухой обработки одежды в химчистке.
3. Нефротоксичные лекарства. Обязательно нужно упомянуть нефротоксичность антибактериальных препаратов:
· АМИНОГЛИКОЗИДЫ (по степени убывания токсичности для почек: гентамицин > тобрамицин > амикацин > нетилмицин). Эта группа антибиотиков вызывает 50% (!) всех случаев острой почечной недостаточности, возникающих в стационарах из-за приема лекарств. В структуре ОПН, возникшей при приеме антибиотиков, 80% приходится на недостаточность, возникшую при приеме аминогликозидов (60% при лечении одним препаратом и 20% при комбинации с цефалоспоринами). Сочетание нефротоксичных антибиотиков с мочегонными увеличивает токсичность первых.
· ЦЕФАЛОСПОРИНЫ, в основном 1-го поколения (по убыванию нефротоксичности: цефалоглицин > цефалоридин > цефаклор > цефазолин > цефалотин > цефалексин > цефтазидим).
· ВАНКОМИЦИН. Используется для лечения от стафилококка.
· ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (пиразинамид, стрептомицин, капреомицин).
· ТЕТРАЦИКЛИНЫ, особенно с истекшим сроком годности.
· СУЛЬФАНИЛАМИДЫ.
4. При тяжелых инфекциях.
5. При нарушении кровоснабжения почек, закупорке почечных сосудов.
6. При острой закупорке мочевых путей.
Нарушение кровотока в почках является наиболее частой причиной острой почечной недостаточности. В последнее время большое значение придается ДВС-синдрому (синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания), при котором под действием разных причин сперва свертываемость крови резко повышается с повсеместным образованием большого числа мелких тромбов и нарушением кровообращения во всех тканях, затем активируется противосвертывающая система с разжижением крови и кровоточивостью, а в конце наступает истощение обоих систем.
При острой почечной недостаточности эпителий почечных канальцев отмирает. Выраженность такого некроза может быть различной:
· тубулонекроз (некроз эпителия почечных канальцев без нарушения целостности базальной мембраны под ним). В этом случае ОПН обратима, и на 4-5 день олигоанурии при соответствующем лечении начинается регенерация эпителия.
· тубулорексис (некроз эпителия с частичным разрушением базальной мембраны). Восстановление тоже возможно, но в этом случае обязательно остаются рубцы.
Имеют значение закупорка канальцев слущенным эпителием, солями, цилиндрами, а также отек почек из-за обратной диффузии воды и растворенных веществ из первичной мочи через поврежденную стенку канальцев в паренхиму почек.