Особенности анестезии в ортопедии

Хирургические операции в ортопедии связаны с лечением как локальных, так и системных заболеваний опорно-двигательного аппарата, врожденного и приобретенного характера. Эти заболе­вания часто приобретают хроническое течение и оказывают влияние на состояние различных органов и систем. Многие больные длительное время обездвижены и вынуждены находиться в положении, затрудняющем спонтанное дыхание. Нередко пациенты с врожденными тяжелыми аномалиями развития костно-мышечной системы являются психически неполноценными. Психическое состояние их бывает нередко подавлено в связи с безуспешностью предшествующего лечения. Операции у этой категории больных в ряде случаев выполняются на фоне тяжелых системных рас­стройств и метаболических нарушений. Хирургические вмешательства характеризуются большим разнообразием по объему и травматичности.

Анестезиологическое обеспечение относительно небольших ортопедических операций, проводимых на фоне общего удовлетворительного состояния больных, особых трудностей не вызывает.

Иное положение возникает при длительных и травматичных операциях, сопровождающихся значительной кровопотерей. К ним относятся вмешательства на костях, позвоночнике, сухожилиях, а также ампутации и реампутации, наложение тракционных аппаратов и ряд других восстановительных операций. В тех случаях, когда в ходе операции приходится рассекать мышечную ткань на большом протяжении, освобождается большое количество тромбопластина. Это, наряду с вынужденной послеопера­ционной иммобилизацией, затрудняющей кровообращение, увеличивает вероятность тромбоэмболических осложнений. Опасность их особенно значительна у людей пожилого возраста. Избежать этого можно лишь при систематическом лабораторном контроле состояния свертывающей системы, позволяющем проводить адек­ватную корригирующую терапию.

Некоторые операции на конечностях приходится производить в условиях наложенного жгута. В таких случаях нужно иметь в виду, что при снятии его возможно резкое снижение артериаль­ного давления, которое может потребовать введения вазопрессоров.

Некоторые ортопедические вмешательства предрасполагают к нарушению газообмена в легких. В ходе операции это чаще связано с вынужденным положением на операционном столе. Иногда хирургические вмешательства сопровождаются необходимостью смещения больного в ту или иную сторону, что может приводить к смещению эндотрахеальной трубки, даже к ее извлечению. В этой связи необходимы тщательная укладка пациентов на столе и наблюдение за ними на протяжении всего хирургического вмешательства.

При больших операциях, в частности на позвоночнике, существует вероятность большой кровопотери. Соответственно следует надлежащим образом готовиться как к ее уменьшению, так и к возмещению. Для решения первой задачи во многих случаях может быть использован метод искусственной гипотонии

Подготовка рассматриваемой категории больных к анестезии осуществляется по обычной схеме. Перед операцией, накануне, больные получают барбитураты и атарактические средства. В слу­чаях психической неустойчивости вполне оправдано назначение транквилизаторов (седуксен, фенозепам или др.). Применение опиатов нежелательно, особенно у больных с сопутствующей дыхательной недостаточностью. В состав средств для премедикации обычно включают также холинолитик (атропин или др.) и анти-гистаминный препарат (димедрол, пипольфен или др.). При вмешательствах по поводу костного туберкулеза показано назначение в течение 10—12 дней стрептомицина и фтивазида.

При ортопедических операциях применяются, как правило, те же методы анестезии, которые используются в других областях хирургии. Многие нетравматичные и непродолжительные операции могут быть выполнены под местной инфильтрационной анестезией. Однако неполное расслабление скелетной мускулатуры, недоста­точное обезболивание в рубцово-измененных тканях и невозмож­ность добиться анестезии костно-мозгового канала существенно ограничивают применение этого метода.

При операциях в ортопедии так же, как и в травматологии, находит некоторое применение внутрикостный метод анестезии. Для вмешательств на дистальных сегментах конечностей метод вполне приемлем. Его основной недостаток связан с наложением жгута, так как происходит быстрое восстановление болевой чувст­вительности после его снятия.

Из всех видов местной анестезии наиболее широкие показания имеют проводниковый и эпидуральный, представляющие минимальный риск для больного Они особенно показаны для людей с тяжелой сопутствующей патологией. Существенное преимущество их заключается не только в том, что они обеспечивают необходимые условия для многих ортопедических операций, но и позво­ляют поддерживать послеоперационную эффективную аналгезию, что очень важно при хроническом болевом синдроме, который характерен для многих больных рассматриваемой категории. Пролонгирование обезболивания может быть достигнуто как при эпидуральном, так и при проводниковом видах блокады. В последнем случае катетер подводят к нервному стволу или нервному сплетению. Техника выполнения этого метода относительно проста. Необходимо установить иглу в правильное положение по отношению к блокируемому нерву. Этому очень помогает метод электро­стимуляции. Перед извлечением иглы катетер продвигают на 0, 5 см. Послеоперационное обезболивание достигается фракционным введением раствора местного анестетика (лидокаин или три мекаин 1%), который дозируется в зависимости от получаемого эффекта в пределах допустимых доз.

Внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания также нашла широкое применение при хирургическом лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата Из анестетиков для этих целей наиболее часто применяется кетамин (кеталар) в со­четании с седуксеном или дроперидолом, иногда дополнительно назначают фентанил

При сложных и длительных оперативных вмешательствах в ортопедии, как правило, используют многокомпонентный вид анестезии с искусственной вентиляцией легких Наиболее часто прибегают к нейролептаналгезии и атаралгезии

Для введения в общую анестезию чаще используют барбитураты. Нужно иметь в виду, что у больных с деформацией верхнего отдела позвоночника могут возникнуть трудности при интубации трахеи

Из ингаляционных анестетиков преимущественно используют закись азота В связи с известными недостатками ее применяют очень редко вне комбинации с другими средствами Она может быть с успехом использована в комбинации с неингаляционными средствами или с фторотаном Анестезию закисью азота в смеси с парами фторотана можно проводить как на фоне ИВЛ, так и спонтанного дыхания

По окончании общей анестезии, проводимой в условиях ИВЛ, перевод больных на спонтанное дыхание следует осуществлять после ликвидации гиповолемии, стойкой нормализации гемодинамики и коррекции метаболических расстройств В ближайшие часы после анестезии эти больные должны быть под постоянным наблюдением медицинского персонала.

В ближайшем послеоперационном периоде в отношении тяжелобольных рассматриваемой категории особенно большое значе­ние имеет правильный уход, лечебная гимнастика, массаж и другие меры, направленные на профилактику легочных и тромбоэмболических осложнений, улучшение периферического кровообращения и метаболизма Очень важно с первых же послеоперационных дней обеспечить полноценное питание.