Синдром затемнения в легких
Наиболее частый симптом, он бывает при любом уплотнении легочной ткани: при пневмониях, опухолях, туберкулезе, наличие жидкости в плевральной полости, при разрастании соединительной ткани и т.д. Затемнение может занимать все легкое, долю (долевая пневмония, ателектаз доли, реже туберкулез), сегмент, дольку, ацинусы (очаговая пневмония, метастазы, диссеминированный туберкулез). Линейные тени бывают при дисковидных ателектазах, уплотнении междолевой плевры.
Если в легком обнаруживается симптом затемнения, то обычно описывают 8 признаков:
1. Положение тени (какое легкое, доля, сегмент).
2. Число (количество) теней – одна, несколько, много, диссеминация.
3. Форма тени (округлая, неправильная, линейная, форма доли, сегмента).
4. Размеры тени.
5. Интенсивность тени. Она бывает малая, средняя, большая. Интенсивность зависит от плотности анатомического субстрата. Чем плотнее патологическое образование в легком, тем интенсивнее ее тень. Но и при одинаковой плотности интенсивность тени может быть различной в зависимости от толщины патологического образования, обусловившего затемнение. Классически при оценке интенсивности тени ее сравнивают с тенью ребер. При большой интенсивности ребра «сквозь» затемнение не видны. При средней интенсивности на фоне тени видны ребра. При малой интенсивности на фоне тени виден даже легочный рисунок. Если снимок сделан жесткими лучами (при большом напряжении), то даже при большой интенсивности тени на фоне ее видны ребра. Поэтому лучше сравнивать интенсивность затемнения с тенью печени или сердца. Тень печени всегда имеет большую интенсивность (она плотная и толстая).
6. Структура тени бывает однородной и неоднородной. Например, жидкость – однородная анатомическая среда, поэтому тень ее всегда однородная. При очаговой пневмонии участки воспаления (уплотнения) могут чередоваться с воздушными участками, в этих случаях тень пневмонической инфильтрации неоднородна.
7. Контуры тени (границы, очертания тени) могут быть четкими и нечеткими, ровными и неровными. Четкость контуров образования в легком говорит о наличии капсулы вокруг него и о том, что образование ограничено плеврой (осумкованный междолевой плеврит, крупозная пневмония верхней доли справа, ограниченная снизу горизонтальной междолевой щелью и т.д.). Нечеткие контуры бывают чаще при острых воспалительных процессах, например, свежих туберкулезных очагах. Когда очаги уплотняются и инкапсулируются, контуры их становятся четкими.
8. Смещаемость тени обычно определяется при рентгеноскопии. Просим больного подышать, и смотрим, как и куда смещается тень или совсем не смещается.
Чтобы легче запомнить эти 8 признаков затемнения, можно сложить первые слоги этих признаков и тогда получается 2 фантастических имени: ПО-ЧИ-ФО-РА и ИН-РИ-КО-С.
Обширным называется затемнение, занимающее все легочное поле или большую его часть (более половины легкого). Оно может быть обусловлено различными патологическими процессами. Наиболее часто встречающиеся из них приведены в таблице.
Табл. №1 Обширные затемнения
| Название патологического процесса | Структура затемнения | Положение средостения |
| Ателектаз легкого | однородная | средостение смещено в больную сторону |
| Послеоперационный фиброторакс | однородная | средостение смещено в больную сторону |
| Цирроз легкого | неоднородная | средостение смещено в больную сторону |
| Гидроторакс (плеврит) | однородная | средостение смещено в здоровую сторону |
| Крупозная пневмония в стадии опеченения (все легкое редко) | однородная или почти однородная (симптом видимого бронха) | средостение не смещено |
| Диафрагмальная грыжа (большая) | однородная | средостение смещено в здоровую сторону |
| Аплазия, агенезия легкого (картина как при ателектазе) | однородная | средостение смещено в больную сторону |
Дополнительные замечания к таблице:
1) ателектаз легкого у взрослых чаще всего вызывается внутрибронхиальной опухолью (центральный рак главного бронха, реже доброкачественной опухолью), у детей – чаще инородным телом или сдавлением бронха из вне увеличенными лимфоузлами.
2) послеоперационный фиброторакс бывает у больных, перенесших операцию по удалению легкого (через несколько месяцев).
3) цирроз легкого бывает при цирротических формах туберкулеза или после неразрешившейся пневмонии (происходит разрастание соединительной ткани).
4) большая диафрагмальная грыжа обычно дает неоднородные затемнения, если в грудную полость проник желудок или кишка, содержащая газы.
5) аплазия – врожденное отсутствие легкого, дает такую же картину как ателектаз легкого. Обычно сильно выражена компенсаторная эмфизема в другом легком.
Ограниченное затемнение включает в себя участки затемнения диаметром более 1 см, не имеющие округлой формы, распространенностью от дольки, субсегмента до целой доли.
Очаговая тень:ограниченное затемнение округлой, полигональной или неправильной формы размером до 1,5 см.
По величине: милиарные – до 2мм, мелкоочаговые – 3-4 см, среднеочаговые – 3-4 см, крупноочаговые – 9-15 мм.
Одиночная очаговая тень без признаков обызвествления может быть субстратом рака легкого на раннем развитии. Четкость наружных контуров и верхушечная локализация может указывать на возможность туберкулезного очага.
Рассеяние очаговых теней на различном протяжении в легких носит название синдрома дессиминации.
Округлая тень: ограниченно затемнение, во всех проекциях сохраняющее округлую форму размером более 1,5 см.
Причина: опухоли легкого(злокачественные, доброкачественные)
1. туберкулома
2. недренированный абсцесс
3. киста
Синдром просветления
Чаще это эмфизема легких, пневмоторакс, воздушные полости в легком (киста, туберкулезная каверна, опорожнившийся абсцесс, полостная форма периферического рака, бронхоэктазы).
Могут быть обширные просветления, более ограниченные просветления и воздушные полости. При наличии неполостных просветлений чаще всего подозревают 2 патологических процесса – эмфизема легких или пневмоторакс.
Пневмоторакс – это наличие воздуха между париетальным и висцеральным листком плевры. Причины пневмоторакса различны: может быть травматический пневмоторакс, или же воздух поступает в плевральную полость при разрыве легкого в результате нагноительного процесса в легком (например, осложнения стафилококковой пневмонии).
· Рентгенологические симптомы пневмоторакса.
Просветления различной величины часто обширные. Легочного рисунка на фоне просветления нет, так как нет легочной ткани, а значит и сосудов легких, а только один воздух. Воздух давит на легкое, при этом часть воздуха из легкого через бронхи выходит наружу, легкое уменьшается в объеме (спадается). Прозрачность поджатого легкого понижается, или же спавшееся легкое затемнено. Хорошо видна граница поджатого легкого, образованная висцеральной плеврой. Может быть смещение средостения.
При гидропневмотораксе (жидкость и воздух в плевральной полости) граница между «светлым» воздухом и «темной» жидкостью горизонтальная (жидкость в силу тяжести располагается в нижних отделах плевральной полости).
· Рентгенологические симптомы эмфиземы легких.
Повышена воздушность (прозрачность) легочной ткани (просветление). Легочной рисунок сохранен, но «обеднен», т.к. сосуды легких располагаются на большей площади легких, чем обычно. Низкое стояние и уплощение куполов диафрагмы, маленькая разница в их положении на вдохе и выдохе (экскурсия диафрагмы уменьшена). Увеличен переднезадний размер грудной клетки. Широкие межреберные промежутки. Часто уменьшение размеров тени средостения. Эмфизема может быть двухсторонняя (обычно возрастная) или односторонняя, например, односторонняя компенсаторная эмфизема после удаления другого легкого или выключение его из процесса дыхания; одностороння эмфизема при клапанной закупорке главного бронха (инородное тело, опухоль). При хроническом обструктивном бронхите (ХОБ) эмфизема обычно двусторонняя (нарушение проходимости мелких бронхов).
· Воздушные полости в легких.
Возникают при многих заболеваниях легких. Практически в повседневной работе рентгенолога при обнаружении полости в легком чаще всего приходится предполагать следующие заболевания: периферический рак легкого с распадом, вскрывшейся абсцесс, туберкулезная каверна, воздушная киста. При множественных небольших просветлениях следует исключить бронхоэктазы, поликистоз, буллезную эмфизему. Чтобы провести дифференциальную диагностику всех этих образований надо хорошо знать анамнез заболевания, клинические и лабораторные данные.