Бактериологическое и бактериоскопическое исследования
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ
КРУТИКОВ С.Н., ПОЛЬСКАЯ Л.В., КУНИЦА В.Н., ПОЛИЩУК Т.Ф.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ
г. Симферополь, 2006 г.
Методические рекомендации «Лабораторные методы исследования в клинике внутренних болезней» подготовлены сотрудниками кафедры внутренних болезней:
профессором Крутиковым С.Н., доцентами Польской Л.В., Куницей В.Н., Полищук Т.Ф.
Рецензенты:
профессор Кляритская И.Л.
профессор Кулагин Ю.И.
Разрешено к печати решением терапевтическо-методической комиссии, протокол № 2 от 17.12.03
СОДЕРЖАНИЕ
Лабораторные методы исследования при заболеваниях дыхательной системы
Исследование мокроты 4
Исследование плевральной жидкости 25
Лабораторные методы исследования при заболеваниях пищеварительной системы
Исследование желудочного сока 34
Исследование кала 44
Исследование дуоденального содержимого 62
Исследование панкреатического сока 72
Функциональные пробы печени 76
Лабораторные методы исследования при заболеваниях мочевыводящей системы
Общий анализ мочи 94
Количественные методы исследования мочевого осадка 110
Проба Нечипоренко 110
Проба Каковского-Аддиса 110
Проба Амбюрже 111
Функциональные почечные пробы 112
Проба Зимницкого 112
Проба Реберга 117
Лабораторные методы исследования крови
Общий анализ крови 118
ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ.
Мокрота является патологическим секретом дыхательных путей, выделяемым при спонтанном кашле либо в результате активного отхаркивания. В её образовании участвует мукоцилиарный аппарат бронхов, который включает слизь, продуцируемую бокаловидными клетками и бронхиальными железами, а также реснички мерцательного эпителия бронхов. Отхаркивание мокроты происходит при раздражении ею рецепторов, расположенных в местах дихотомии бронхов.
У здорового человека объем трахеобронхиального секрета колеблется от 10 до 100 мл в сутки, всё это количество он обычно проглатывает. Трахеобронхиальный секрет обладает бактерицидными свойствами; выведение его, обусловленное движением ресничек эпителия бронхов и трахеи, способствует очищению дыхательных путей от микроорганизмов, частичек пыли, продуктов метаболизма и клеточного детрита.
Появление мокроты обычно связано с увеличением количества и изменением состава трахеобронхиального секрета (при инфекционных, аллергических процессах) или с нарушением механизмов его удаления.
Методика сбора мокроты. Обычно исследуют утреннюю мокроту, собранную натощак после тщательной обработки полости рта и глотки слабым раствором антисептика (например, раствором фурациллина), затем кипяченой водой. Можно обработать и 1% раствором квасцов, которые уменьшают эксфолиацию клеток плоского эпителия. Запрещается чистить зубы щеткой.
Для исследования желательно брать не первый, а второй плевок мокроты, который собирают в чистую и сухую стеклянную посуду. Если выделенная мокрота не может быть исследована сразу, ее хранят в холодильнике.
Клинический анализ мокроты проводят с помощью макроскопического, физико-химического, микроскопического, микробиологическое и биологического методов исследования.
Макроскопическое (органолептическое) исследование включает в себя изучение физических свойств, позволяет определить общее количество доставленной мокроты, её цвет, консистенцию (вязкость), запах, характер, расслоение при стоянии, наличие патологических примесей.
Микроскопическое исследованиепроводят с целью определения в мокроте клеточных и неклеточных элементов. Диагностическое значение имеют различные виды лейкоцитов (нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты), эритроциты, клетки альвеолярного и цилиндрического мерцательного эпителия, а также так называемые сидерофаги и "атипические" клетки. Неклеточные элементы мокроты включают некоторые разновидности кристаллов, спиралей и волокон.
Микробиологическое (бактериоскопическое и бактериологическое) проводят для уточнения возбудителя легочной инфекции и определения чувствительности к антибактериальным препаратам.
Биологическое исследование проводят с использованием лабораторных животных.
1. МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ.
Количество. В градуированной стеклянной посуде определяют количество мокроты.
При большинстве патологических процессов в системе органов дыхания выделяется относительно небольшое количество мокроты.
Одномоментное отделение большого объема мокроты (до 200 мл и более) является типичным признаком прорыва острого абсцесса легкого, а систематическое выделение значительного количества мокроты ("мокрота полным ртом по утрам" от 200 мл и более, до 1-2 л) наблюдается при хроническом абсцессе легкого, гангрене, при бронхоэктатической болезни, кавернозном туберкулёзе, кистозной гипоплазии.
При острых бронхитах, трахеитах, ОРЗ и пневмониях выделяется скудное количество мокроты от отдельных плевков до 10-20 мл. При хронизации процесса этих заболеваний количество мокроты может увеличиться до 50-100 мл.
Определение характера мокроты позволяет в определенной степени судить о характере патологического процесса.Для определения характера мокроты её помещают в чашку Петри и рассматривают попеременно на светлом и тёмном фоне.Характер зависит от состава мокроты. Она может включать слизь, гной, кровь, серозную жидкость, фибрин. При определении характера смешанной мокроты преобладающий субстрат принято ставить на второе место. Так, в гнойно-слизистой мокроте преобладает слизь, а в слизисто-гнойной - гной.
Мокрота может быть:
1.Слизистая: при ОРЗ, остром бронхите, бронхиальной астме.
2.Гнойная: не содержащая слизи. Появляется при прорыве в дренирующий бронх содержимого абсцесса лёгкого или эмпиемы плевры.
3.Слизисто-гнойная; содержит гной и слизь (хронический гнойный бронхит, бронхоэктатическая болезнь, абсцедирующая пневмония).
4.Гнойно-слизистая: (хронический бронхит, пневмония). Представляет собой смесь слизи и гноя.
5.Слизисто-кровянистая: состоит из слизи с прожилками крови (массивная пневмония, рак бронха).
6.Слизисто-гнойно-кровянистая: содержит все три составляющих, равномерно перемешанных между собой (бронхоэктазы, туберкулёз, рак бронха).
7.Кровавое отделяемое: (геморрагическая мокрота) при легочном кровотечении.
8.Серозная мокрота: наблюдается при отёке лёгких (левожелудочковая недостаточность).
Иногда встречается и серозно-гнойная мокрота.
Характер мокроты устанавливается окончательно при микроскопическом исследовании и должен сочетаться с ее цветом.
Консистенция. Зависит от состава. Бывает жидкой, тягучей, студенистой, умеренно вязкой, вязкой консистенции.
Умеренно вязкая бесцветная или беловатая мокрота называется слизистой и указывает на катаральное воспаление в системе органов дыхания.
Мокрота может быть вязкой при примеси слизи в транссудатах (бронхиальная астма, обструктивный бронхит, муковисцидоз). Слизистая и чрезвычайно вязкая ("стекловидная") мокрота отделяется у больных бронхиальной астмой.
Умеренно-вязкой или вязкой мокрота бывает при примеси гноя.
Студенистой или клейкой при наличии фибрина (крупозная пневмония).
Жидкой и пенистой, как взбитый белок, мокрота становится при присутствии в ней серозной жидкости, что наблюдается при отёке лёгких.
Иногда наблюдается неоднородная консистенция, например, студенистая с умеренно вязкими комками.
Цвет. Мокроту на чистой чашке Петри помещают на белый фон. Цвет мокроты зависит от количества лейкоцитов и примеси эритроцитов.
Бесцветная или беловатая умеренно вязкая мокрота бывает при катаральном воспалении.
Серый или серовато-белый цвет характерен для слизистой мокроты.
Серовато-желтый определяется при слизисто-гнойной мокроте, а желто-серый при гнойно-слизистой.
В том случае, если воспалительный процесс в системе органов дыхания приобретает гнойный характер, мокрота из-за примеси гноя становится сероватой, желтоватой или зеленоватой.
У больных со значительным содержанием эозинофилов в воспалительном инфильтрате мокрота иногда приобретает своеобразный ярко-желтый ("канареечный") цвет.
Мокрота желтого цвета бывает у больных желтухой, цвета охры - у больных сидерозом легких, а красновато-оранжевой окраски - при приёме рифампицина.
Примесь эритроцитов придает мокроте красный, буроватый или ржавый цвет в зависимости от изменений кровяного пигмента.
Розовый цвет мокроты указывает на присутствие в ней крови.
При резко выраженном застое в малом круге кровообращения, осложненном отёком лёгких, отделяется обильная мокрота слабо-розового цвета.
Коричневый ("ржавый") цвет мокроты обусловлен наличием в неё примеси гематоидина, образовавшегося вследствие распада гемоглобина эритроцитов, проникших в альвеолы путём диапедеза. Такая мокрота наблюдается при митральных пороках, крупозной пневмонии, инфаркте лёгкого и легочном туберкулёзе с творожистым распадом.
Малиновый цвет или оттенок мокроты бывает при аутолизе раковой опухоли или другого злокачественного новообразования легких.
Кровянистая мокрота (кровохарканье) свидетельствует о распаде легочной ткани, который может быть обусловлен туберкулёзом, раком, абсцессом, гангреной, инфарктом или травмой лёгкого.
Иногда приходится дифференцировать легочное кровохарканье от кровянистого содержимого, выделяемого вместе с кашлем при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В этом случае следует учитывать, что при легочном кровотечении отделяется алая, пенистая и щелочной реакции кровь, тогда как при желудочном кровотечении кровь тёемно-вишневой окраски, обычно кислой реакции и нередко содержит примесь пищевых масс.
Черного цвета мокрота бывает при примеси угольной пыли. При примеси мучной пыли мокрота становится белой. Пыль, содержащая разные красители может окрашивать мокроту в голубой, фиолетовый и другие цвета. Цвет мокроты может быть обусловлен примесями вина, кофе и т.д.
Слоистость. В большинстве случаев мокрота однородна. У больных абсцессом, бронхоэктатической болезнью и гангреной лёгких обычно отделяется жидкая мокрота, которая при отстаивании становится слоистой.
Нижний плотный слой состоит из гноя, детрита, средний слой - водянистый (серозная жидкость). При этом может быть и верхний пенистый слой мокроты, содержащий слизь и частицы с воздухом. Двухслойная мокрота чаще бывает при абсцессе лёгкого, трёхслойная при бронхоэктазах, туберкулёзных кавернах.
Запах. В подавляющем большинстве случаев свежевыделенная мокрота не имеет выраженного запаха. Зловонный гнилостный запах свежевыделенной мокроты зависит либо от гнилостного распада ткани (гангрена, распадающийся рак), либо от разложения белков мокроты при задержке её в полостях (абсцесс, бронхоэктазы). Иногда запах становится настолько неприятным, что рядом с больным не могут находиться другие пациенты.
Патологические примеси.В мокроте могут быть примеси пищевого происхождения, не имеющие диагностического значения, и примеси, исходящие непосредственно из патологического очага.
У больных раком пищевода при сообщении его с трахеей или бронхом в мокроте может быть примесь только что принятой пищи.
При деструктивных процессах в легких, например, при распадающемся злокачественном новообразовании или гангрене, в мокроте могут обнаруживаться обрывки опухолевой или некротизированной легочной ткани, которые имеют вид серо-черных кусочков.
Плёнчатые образования встречаются в мокроте при эхинококкозе лёгких. При прорыве эхинококка лёгкого в бронх в мокроте можно обнаружить его крючья или сколекс.
Сгустки фибрина - беловатые и красноватые древовидно разветвлённые эластичные образования, встречаются при фибринозном бронхите, изредка при пневмонии.
Пробки Дитриха (желтовато-серые образования округлой формы, величиной от булавочной головки до просяного зерна). Образуются в застоявшейся мокроте, вследствие воздействия ферментов бактериального происхождения и состоят из лейкоцитов, кристаллов жирных кислот, бактерий. Встречаются при абсцессе, бронхоэктатической болезни, гангрене легкого. При раздавливании имеют зловонный запах.
Зёрна "чечевицы"- небольшие зеленовато-желтые плотные комочки, состоящие из обызвествленных эластических волокон, кристаллов холестерина и мыл и содержащие микобактерии туберкулёза.
Рисовидные зёрна извести - обнаруживаются при распаде старых туберкулёзных очагов в лёгких.
Спирали Куршмана - слепки мелких бронхов: встречаются при бронхиальной астме.
Мелкие серовато-желтые крупинки, напоминающие манную крупу (друзы)- встречаются при актиномикозе легких.
2.ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Определяют реакцию среды в мокроте. Как правило, она щелочная. Кислая становится при разложении и от примеси желудочного сока, что помогает дифференцировать кровохарканье от кровавой рвоты.
3. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ.
Собранную для микроскопического исследования мокроту заливают 25% этиловым спиртом, подкисленным уксусной кислотой, центрифугируют и из осадка готовят мазки. Нативные и окрашенные препараты изучают под микроскопом сначала под малым, а затем под большим увеличением при несколько опущенном конденсоре и слегка прикрытой диафрагме.
При микрокопировании могут быть обнаружены:
Клетки плоского эпителия - характерны для ротовой полости, диагностического значения не имеют. В небольшом количестве они присутствуют в любой мокроте. Значительное содержание в препаратах клеток плоского эпителия указывает на то, что мокрота собрана неправильно.
Клетки эпителия бронхов (цилиндрический мерцательный эпителий) - встречаются в значительном количестве при бронхитах.
Лейкоциты - количество их значительно варьирует в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса. В небольшом количестве (до 4-6 в поле зрения) они присутствуют в любой мокроте. Повышенное содержание в мокроте нейтрофильных лейкоцитов свидетельствует о воспалительном характере патологического процесса в системе органов дыхания. Лейкоциты могут быть неизменёнными или на разных стадиях распада. Признаком гноя является то, что лейкоциты покрывают поле зрения. Определение лейкоцитов производится в окрашенных препаратах.
Эозинофильные гранулоциты - в небольшом количестве (до 5 в поле зрения) могут быть в любом препарате. Значительное количество (более 20%) встречается при бронхиальной астме. Повышенное содержание эозинофилов может быть обнаружено при заболеваниях органов дыхания, протекающих с аллергическим компонентом (острый бронхит с астматическим компонентом, бронхиальная астма, респираторный аллергоз, летучий эозинофильный инфильтрат при аскаридозе). Увеличение эозинофилов встречается при эхиннококозе, новообразованиях.
Также при бронхиальной астме, аллергическом бронхите и других заболеваниях обнаруживаются компоненты распавшихся эозинофилов - кристаллы Шарко-Лейдена (имеют вид бесцветных блестящих ромбов или кристаллов разной величины).
Повышенное содержание в мокроте лимфоцитов характерно для коклюша и туберкулёза легких.
У больных бронхиальной астмой в "стекловидной" мокроте наряду с эозинофилами нередко выявляются спиралевидные сгустки слизи из мелких бронхов спирали Куршмана. Центральная часть (осевая нить) сильно преломляет свет и потому выглядит блестящей. По периферии слизь лежит свободнее и образует так называемую мантию. Спирали Куршмана образуются при спазмах или сдавлении бронхов, содержащих густой слизистый секрет. Поэтому встречаются не только при астме, но и при опухолях лёгких, процессах, сопровождающихся спазмом и сдавлением бронхов.
Эритроциты - встречаются при деструктивных процессах (гангрена, туберкулёз лёгких, рак лёгких), при застое крови в малом круге кровообращения.
Значительное количество эритроцитов в мокроте - признак легочного кровотечения вследствие деструкции легочной ткани.
Альвеолярные макрофаги - крупные клетки ретикулогистиоцитарного происхождения. Цитоплазма их содержит обильные включения. Они могут быть бесцветными (миелиновые зерна), чёрными от частиц угля (пылевые клетки) или желто-коричневыми от гемосидерина. Повышаются при воспалительных заболеваниях легких.
У больных, отделяющих "ржавую" мокроту, содержится большое количество так называемых сидерофагов, которые представляют собой фагоциты (альвеолярные макрофаги) с обильными включениями гемосидерина - продукта распада гемоглобина. Для обнаружения этих клеток применяют реакцию на берлинскую лазурь. Поскольку наиболее частой причиной появления сидерофагов в мокроте бывает митральный стеноз, такие фагоциты ранее назывались "клетки сердечных пороков".
Наряду с сидерофагами в мокроте иногда встречаются также кристаллы гематоидина. Они имеют форму ромбов и иголок золотисто-жёлтого или буро-красного цвета и являются продуктами распада гемоглобина. Образуются в глубине гематом и обширных кровоизлияний, а также некротизированной ткани. В препаратах мокроты они расположены на фоне детрита, эластических волокон и некротизированных кусочков.
Фибринимеет вид сетевидно расположенных параллельными пучками, различной толщины, волоконец. Встречается в мокроте при бронхитах, бронхиальной астме, пневмониях.
У больных раком легкого в мокроте могут определяться комплексы "атипических" клеток, которые характеризуются анизо- и пойкилоцитозом, непропорциональными размерами ядер и цитоплазмы, неодинаковыми размерами и формой ядер, повышенным содержанием в них ядрышек, а также многоядерностью. Необходимо учитывать, что диагноз злокачественного новообразования основан на гистологическом исследовании биоптата опухолевой ткани, тогда как цитологический метод имеет лишь вспомогательное значение.
При деструкции легочной ткани (рак, туберкулёз, абсцесс, деструктивная пневмония, актиномикоз) в мокроте содержатся эластические волокна, для выявления которых применяют окраску фуксином по Вейгерту. Имеют вид длинных, часто извитых блестящих тонких волокнистых образований разной толщины на всем протяжении, размещаются на фоне лейкоцитов и детрита. У больных гангреной лёгкого эластические волокна в мокроте наблюдаются не всегда, так как разрушаются эластазой, продуцируемой возбудителями данного патологического процесса.
Обызвествленные эластические волокна (эти волокна пропитаны солями кальция, имеют вид палочковидных утолщенных образований). Указывают на наличие обызвествляющегося казеозного или жирового распада. Встречаются только при туберкулёзе.
Коралловидные волокна представляют собой эластические волокна, покрытые мылами. Образуются в старых туберкулёзных кавернах, где вследствие распада ткани имеются условия для образования мыл.
В мокроте больных деструктивной формой туберкулёза иногда встречаются так называемые "рисовые тельца" ("чечевицы"), состоящие из эластических волокон, специфических микобактерий и детрита.
Тетрада Эрлиха состоит из обызвествленных эластических волокон, обызвествленного казеозного распада, кристаллов холестерина и микобактерий туберкулёза в виде осколков. Характерна для туберкулёза.
При гангрене легкого в мокроте могут определяться кристаллы холестерина(имеют вид бесцветных табличек, прямоугольной или ромбической формы) - образуются при разложении жира в замкнутой полости (туберкулёз, абсцесс, бронхоэктатическая болезнь, эхинококкоз).
Могут также встречаться кристаллы лейцина и тирозина.
Кроме того, при абсцессе и гангрене лёгкого иногда выявляются мелкие желтовато-серые зёрнышки с неприятным запахом (так называемые пробки Дитриха), которые содержат кристаллы жирных кислот, бактерии и детрит.
При микозах в мокроте находят зёрна (друзы) грибов.
В некоторых случаях в мокроте могут быть обнаружены личинки аскарид, а также яйца гельминтов, паразитирующих в лёгких (например, легочной двуустки).
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ И БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Ориентировочное представление о преобладающем характере микрофлоры в мокроте даёт изучение её препаратов, окрашенных по Граму. Бактерии, окрасившиеся по Граму в синий цвет, называются грамположительными, в красный - грамотрицательными.
Среди грамположительных бактерий в мокроте можно обнаружить окруженные капсулой диплококки - пневмококки, расположенные в виде цепочек стрептококки, скопления кокков в виде виноградных гроздей - стафилококки. Грамотрицательные возбудители при заболеваниях системы органов дыхания встречаются существенно реже. У больных острой пневмонией определенное патогенное значение могут иметь некоторые энтеробактерии, например, клебсиелла (палочка Фридлендера).
Мицелий друз актиномицетов окрашивается в синий цвет (грам+).
Более информативным бактериологическим методом исследования мокроты является посев на микрофлору и определение чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Посев мокроты следует производить до начала антибактериальной терапии. Чтобы исключить контаминацию мокроты микрофлорой из ротовой полости, необходимо предварительно прополоскать рот 2% раствором бикарбоната натрия.
Посев производят как на обычные, так и на специальные питательные среды, в том числе предназначенные для идентификации анаэробных бактерий. Преимуществом обладает количественный метод. Выделенный при посеве бактериальный агент может быть признан этиологическим фактором, если его содержание в 1 мл мокроты превышает 106 микробных тел. Для грибов этот показатель составляет 1012 и более микробных тел. При отсутствии мокроты (например, у больных с затяжным течением пневмонии), проводят бактериологическое исследование промывных вод, полученных во время бронхоскопии.
Для обнаружения микобактерий туберкулёза исследуют окрашенные по Цилю-Нильсену мазки препаратов свежевыделенной мокроты и суточной мокроты, обогащенной методом флотации. Микобактерии туберкулёза при окраске по этому методу приобретают красный цвет.
Достаточно информативным методом выявления микобактерий туберкулёза является изучение окрашенных по Цилю-Нильсону мазков, приготовленных из бронхиальных смывов, полученных при эндоскопическом исследовании.