Дифференциальная диагностика желтух с помощью показателей билирубина в различных средах
| Показатель | Норма | Гемолитическая желтуха | Паренхиматозная желтуха | Механическая желтуха |
| Билирубин общий | 8,5-20,5 мкмоль/л | повышен | повышен | повышен |
| Билирубин прямой | до 25% (0,86-5,1 мкмоль/л) | не изменен | повышен | повышен |
| Билирубин непрямой | более 75% (1,7-17,11 мкмоль/л) | повышен | повышен | не изменен |
| Билирубин в моче | - | - | + | ++ |
| Уробилин в моче | - | + | + | - |
| Стеркобилин в кале | ++ | +++ | + | - |
II.Белковый обмен.Роль печени в белковом обмене очень велика. Печень является единственным местом синтеза альбуминов, проконвертина, проакцелерина, фибриногена, протромбина, гепарина, фактора VII свертывания. В печени образуются соединения белков с липидами (липопротеиды) и углеводами (гликопротеиды). В печень поступают с кровью аминокислоты, полипептиды, продукты распада тканевых белков. Здесь происходит их катаболизм, обезвреживание и удаление неиспользуемых продуктов распада. Освобождающийся при этом аммиак превращается печенью в нетоксичную мочевину.
Альбумины - самые легкие белки крови. Они играют важную роль в поддержании нормального онкотического давления крови, поэтому падение их содержания приводит к отекам. Альбумины играют важную роль в транспортировке веществ, плохо растворимых в воде. Печень синтезирует ежедневно 12-15 г альбуминов.
Печень синтезирует около 90% альфа-1 глобулинов. Они богаты липопротеидами. В эту фракцию входят кислый a1- гликопротеид, a1- антитрипсин. a1- глобулины могут также выполнять транспортную функцию.
Около 75% альфа-2 глобулинов образуются в печени. В этой фракции представлено значительное количество гликопротеидов и липопротеидов, содержатся церулоплазмин, гаптоглобин, a2-антитромбин, a2-макроглобулин.
Почти 50% бета-глобулинов синтезируются в печени. В эту фракцию входят гемопексин, трансферрин, b2-микроглобулин, значительное количество липопротеидов.
Гамма-глобулины представляют собой антитела. При патологических состояниях g-глобулины начинают производиться плазматическими клетками, входящими в воспалительные инфильтраты портальных полей печеночной дольки.
Нарушение белковообразовательной функции печени выявляют, исследуя белки плазмы крови или сыворотки. Это нарушение сказывается не только на общем количестве белков, но и на соотношении их фракций, изменение которых - диспротеинемия - наблюдается при большинстве поражений печени.
В норме содержание общего белка - 65-85 г/л. Причем, альбумины составляют 52-65%, альбуминово-глобулиновый (А/Г) коэффициент составляет 1,2 - 2,0.
При заболеваниях печени с тяжелым повреждением ее паренхимы (циррозы, гепатиты, рак и т. д.) развивается гипопротеинемия за счет гипоальбуминемии. Также снижается содержание протромбина (в норме 80-100%). Эти изменения свидетельствуют о недостаточности гепатоцитов.
При воспалении общий белок крови не изменяется или повышается, при этом возникает диспротеинемия. Для дифференцировки острого и хронического воспаления необходимо проанализировать глобулиновые фракции.
Глобулины при электрофорезе делятся на 4 фракции: в норме составляют a1 - 2-5 %; a2 - 7-13 %; b - 8-14 %; g - 12-18 %. При острых воспалительных процессах увеличиваются a1 и a2 фракции, при холестазе увеличиваются b-глобулины, при хронических воспалительных процессах и циррозах увеличивается содержание g -глобулинов.
При некоторых состояниях меняется не столько содержание белка, сколько его качественный состав. Для выявления этих нарушений проводят ряд осадочных проб, которые называются коагуляционные, флоккуляционные или коллоидоустойчивые. Патофизиологическая сущность осадочных проб состоит в качественном изменение белка: нарушается устойчивость коллоидной системы, что сопровождается снижением ее стабильности.
Принципы реакции некоторых осадочных проб и их изменение при заболеваниях печени:
1.Проба Вельтмана - нагревается 10 пробирок, в которых находится в убывающей концентрации раствор хлористого кальция + сыворотка крови пациента. У здоровых людей осадок выпадает в первых 6-7 пробирках. При острых воспалениях лента короче (сдвиг влево к 3-4 пробирке), а при хронических заболеваниях лента удлиняется (сдвиг вправо к 8-10 пробиркам).
2.Тимоловая проба - основана на определении степени помутнения коллоидного тимолового раствора при добавлении к нему сыворотки крови больного. Степень мутности сыворотки крови определяется на ФЭКе, сравнивается со стандартом. В норме 1-5 единиц мутности. При острых гепатитах и при обострениях хронического - мутность возрастает. При механических желтухах проба отрицательная.
3.Сулемовая проба - к сыворотке крови по каплям добавляется 0,1% раствор сулемы, пока не помутнеет смесь до тех пор, что через нее не виден шифр книги. В норме требуется 1,8-2,2 мл раствора сулемы. При гепатитах и циррозах количество сулемы, вызывающей мутность, резко уменьшается.
4.Реакция Таката-Ара (фуксин-сулемовая проба) основана на определении грубодисперсных белков, которые выпадают под влиянием раствора фуксина и сулемы. В норме до 20 единиц.
III. Жировой обмен. Печень играет основную роль в синтезе, расщеплении и поддержании постоянства уровня липидов в крови. В печени происходит окисление триглицеридов, образование ацетоновых тел, синтез триглицеридов, фосфолипидов, липопротеидов и холестерина. Значительная часть холестерина в гепатоцитах превращается в желчные кислоты.
Участие печени в обмене липидов тесно связано также с ее желчевыделительной функцией: желчь активно участвует в ассимиляции жиров в кишечнике.
Нормальное содержание липидов в сыворотке крови 5,0-7,0 г/л, фосфолипидов 1,8 - 4,2 ммоль/л, холестерина 3,1-6,2 ммоль/л (2,97-8,79 ммоль/л).
Содержание липидов и холестерина в крови изменяется при поражении печени. При диффузных тяжелых поражениях печени, связанных с повреждением ее паренхимы (печеночная недостаточность), нарушается синтез липидов, это приводит к снижению уровня липидов, фосфолипидов и холестерина в крови.
Количество липидов и холестерина в сыворотке крови резко увеличивается при нарушении оттока желчи и закупорке желчевыводящих путей (синдром холестаза).
IV. Антитоксическая функция печени. Способность печени предохранять организм от токсических веществ называется дезинтоксикационной, обезвреживающей или барьерной функцией. Эта функция имеет большое значение для организма, так как в печени обезвреживаются не только продукты гниения белков (скатол, индол, индикан, фенол, крезол, аммиак), но и продукты, образующиеся в процессе обмена веществ в организме или поступившие извне (лекарственные препараты, спирты). При развитии печеночной недостаточности токсические продукты не обезвреживаются, а накапливаются в крови, приводя к развитию печеночной энцефалопатии и комы.
Для выявления антитоксической функции применяется проба Квыка-Пытеля. Принцип состоит в том, что принятый внутрь или введенный внутривенно бензойно-кислый натрий соединяется в печени с глицином и выделяется в виде гиппуровой кислоты.
Методика определения. Утром натощак больной принимает легкий завтрак: 100 г хлеба + стакан воды. Опорожняет мочевой пузырь и принимает 4,0 бензойно-кислого натрия в 30,0 воды. Моча собирается в течение 4 часов в 2 банки, каждая через 2 часа. В мочу добавляют 5-10 мл соляной кислоты и оставляют на сутки. В моче выпадают крупные игольчатые кристаллы на дне. Мочу фильтруют, кристаллы просушивают, взвешивают. У здорового человека гиппуровой кислоты выделяется более 80% от принятого количества бензойнокислого натрия.
V.Ферментный обмен. Все метаболические процессы в печени осуществляются только благодаря содержащимся в гепатоцитах многочисленным соответствующим ферментам. Синтез ферментов является одной из важнейших функций печени, а динамическое постоянство ферментов в печени - необходимое условие ее нормального функционирования.
Поражение печени и гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь одних ферментов и к уменьшению выработки других. Изменение активности ферментов в сыворотке крови, являющееся чувствительным и быстро наступающим показателем поражения печени, широко применяется с диагностической целью. Определяют, в основном, следующие ферменты: трансаминазы - аспартатаминотрансфераза (АСТ) (в норме - 0,1-0,45 мкмоль/ч/мл) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) (в норме 0,1-0,68 мкмоль/ч/мл). Активность ферментов с преобладанием АЛТ повышается при некрозе печеночных клеток (острый гепатит, обострение хронических заболеваний, активная фаза цирроза). В кардиомиоцитах содержится большое количество АСТ, поэтому преобладающее ее повышение бывает при инфаркте миокарда.
Важный фермент - щелочная фосфатаза (ЩФ)- выделяющаяся клетками желчных ходов. В норме составляет 0,5-1,3 ммоль/ч/л. Ее активность резко повышается при механических желтухах, холестазе, раке печени и желчевыводящих путей.
VI.Углеводная функция. Роль печени в углеводном обмене одна из ключевых. Так, в печени происходит превращение галактозы в глюкозу, превращение фруктозы в глюкозу, синтез и распад гликогена, глюконеогенез, окисление глюкозы, образование глюкуроновой кислоты.
Свыше 90% всасывающихся в кишечнике моносахаридов поступает по системе воротной вены в печень, где происходит синтез и депонирование гликогена. При снижении уровня глюкозы сыворотки крови или при возросшей потребности в энергии происходит распад гликогена с образованием глюкозы. Тем самым поддерживается динамическое равновесие уровня сахара в крови.
Галактоза поступает в организм в составе молочного сахара. В печени происходит ее превращение в глюкозо-1-фосфат через уридиндифосфогалактозу. Этот процесс не может происходить в других органах и тканях, на него не влияют никакие гормоны. Поэтому для изучения углеводной функции печени применяется проба с нагрузкой галактозой.
Методика определения. Определяют сахар крови натощак (в норме 3,3-5,5 ммоль/л), затем больной принимает 40 г галактозы, растворенной в 200 мл воды. Определяют сахар крови через каждые 30 мин в течение 2 часов. У здорового человека максимальное повышение уровня сахара в крови, не превышающее 150% исходного уровня, наблюдается через 30-60 минут. Через 2 часа уровень глюкозы в крови нормализуется.
При недостаточности функции печени уровень сахара в крови будет выше, а снижение - медленнее. По полученным данным вычеркивается сахарная кривая.
Одновременное нарушение всех функций печени встречается редко. Обычно выявляют отклонение от нормы несколько видов обмена. В зависимости от изменения тех или иных функций различают следующие основные синдромы:
1. Синдром холестаза - нарушается отток желчи в кишечник. Увеличивается содержание в крови прямого билирубина, бета-глобулинов, холестерина, фосфолипидов, щелочной фосфатазы.
2. Синдром недостаточности гепатоцитов: повышается уровень билирубина, уменьшается количество альбумина, протромбина, холестерина, нарушается дезинтоксикационная, углеводная функции печени.
3. Синдром цитолиза: обычно сочетается с печеночно-клеточной недостаточностью. Проявляется повышением уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ).
4. Синдром воспаления: отмечается диспротеинемия, увеличиваются глобулины, положительные осадочные пробы, увеличивается содержание иммуноглобулинов класса М и G.
ПРИМЕРЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ ПЕЧЕНИ:
1.Функциональные пробы печени.
1. Пигментная функция:
Общий билирубин крови - 98 мкМ/л;
Конъюгированный билирубин (связанный, прямой) - 9 мкМ/л;
Неконьюгированный билирубин (свободный, непрямой) - 89 мкМ/л;
Билирубин в моче - отр.; уробилин + +; стеркобилин+ + +.
2. Белковая функция:
Общий белок - 72 г/л;
Белковые фракции: Альбумины (А) - 58% , Глобулины(Г) - 42%
из них a1 - 5,6% , a2 - 8,4% , b - 10,2%, g - 18,6% .
Тимоловая проба - 1,8 ед., сулемовая 1,9 мл, Вельтмана -7 пробирка.
Протромбин - 96%
3. Липидная функция:
Общие липиды - 6,0 г/л;
Холестерин - 4,6 мкМ/л.
4. Антитоксическая функция печени: (проба Квыка-Пытеля):
за 4 часа выделилось бензойно-кислого натрия - 84%.
5. Ферментная функция:
Аспаргиновая трансаминаза (АСТ) - 0,45 мМ/ч/л;
Аланиновая трансаминаза (АЛТ) - 0,62 мМ/ч/л;
Щелочная фосфатаза (ЩФ) - 0,7 мМ/ч/л.
6. Углеводная функция:
Сахар крови натощак - 4,8 мМ/л;
после нагрузки 40 г галактозы:
через 30 мин - 6,8 мМ/л;
через 60 мин - 6,9 мМ/л;
через 90 мин - 5,1 мМ/л;
через 120 мин - 4,8 мМ/л.
Заключение: повышение уровня билирубина в крови за счет неконъюгированного, появление в моче уробилина свидетельствует о гемолитической желтухе.
2.Функциональные пробы печени.
1. Пигментная функция:
Общий билирубин крови - 194,6 мкМ/л;
Конъюгированный билирубин (связанный, прямой) - 186,3 мкМ/л;
Неконьюгированный билирубин (свободный, непрямой) - 8,3 мкМ/л;
Билирубин в моче + +, уробилин отр.(-) , стеркобилин отр.(-) .
2. Белковая функция:
Общий белок - 76г/л;
Белковые фракции: Альбумины (А) - 61% , Глобулины(Г) - 39%,
из них a1 - 4,6% , a2 - 8,6% , b - 16,1%, g - 16,8% .
Тимоловая проба - 3,9 ед., сулемовая - 1,8 мл, Вельтмана - 7 проб.
Протромбин - 84% .
3. Липидная функция:
Общие липиды - 9,3 г/л;
Холестерин - 11,4 мМ/л.
4. Антитоксическая функция печени: (проба Квика-Пытеля):
за 4 часа выделилось бензойно-кислого натрия - 80%.
5. Ферментная функция:
Аспаргиновая трансаминаза (АСТ) - 0,28 мМ/ч/л;
Аланиновая трансаминаза (АЛТ) - 0,46 мМ/ч/л;
Щелочная фосфатаза (ЩФ) - 4,1 мМ/ч/л;
6. Углеводная функция:
Сахар крови натощак - 3,9 мМ/л;
после нагрузки 40 г галактозы:
через 30 мин - 5,8 мМ/л;
через 60 мин - 5,4 мМ/л;
через 90 мин - 4,7 мМ/л;
через 120 мин - 3,8 мМ/л.
Заключение: Повышение уровня билирубина за счет прямого, появление в моче билирубина, отсутствие уробилина и стеркобилина говорит о механической желтухе. Повышение уровня бета-глобулинов, липидов, холестерина, щелочной фосфатазы свидетельствует о синдроме холестаза.
3.Функциональные пробы печени.
1. Пигментная функция:
Общий билирубин крови - 150,6 мкМ/л;
Конъюгированный билирубин (связанный, прямой) - 98,6 мкМ/л;
Неконьюгированный билирубин (свободный, непрямой) - 52,0 мкМ/л;
Билирубин в моче ++, уробилин ++, стеркобилин +.
2. Белковая функция:
Общий белок - 52 г/л;
Белковые фракции: Альбумины (А) - 40% , Глобулины(Г) - 60%,
из них a1 - 6,4% , a2 - 9,6% , b - 16,4%, g - 20,9% .
Тимоловая проба - 4,8 ед., сулемовая 2,2 мл, Вельтмана 7 проб.
Протромбин - 65%
3. Липидная функция:
Общие липиды -2,7 г/л;
Холестерин - 1,9 мМ/л.
4. Антитоксическая функция печени: (проба Квыка-Пытеля):
за 4 часа выделилось бензойно-кислого натрия - 54%.
5. Ферментная функция:
Аспаргиновая трансаминаза (АСТ) - 7,6 мМ/ч/л;
Аланиновая трансаминаза (АЛТ) - 10,5 мМ/ч/л;
Щелочная фосфатаза (ЩФ) - 1,3 мМ/ч/л;
6. Углеводная функция:
Сахар крови натощак - 4,6 мМ/л;
после нагрузки 40 г галактозы:
через 30 мин - 6,9 мМ/л;
через 60 мин - 8,5 мМ/л;
через 90 мин - 7,6 мМ/л;
через 120 мин - 6,8 мМ/л.
Заключение: повышение уровня билирубина за счет обеих фракций, появление в моче билирубина и уробилина, уменьшение стеркобилина говорит о паренхиматозной желтухе. Уменьшение белка за счет альбумина, уменьшение протромбина, снижение уровня липидов и холестерина, нарушение антитоксической и углеводной функций говорит о недостаточности гепатоцитов. Повышение уровня трансаминаз свидетельствует о цитолизе.
4.Функциональные пробы печени.
1. Пигментная функция:
Общий билирубин крови - 168,4 мкМ/л;
Конъюгированный билирубин (связанный, прямой) - 125,1 мкМ/л;
Неконьюгированный билирубин (свободный, непрямой) - 43,3 мкМ/л.
Билирубин в моче + +, уробилин +, стеркобилин +.
2. Белковая функция:
Общий белок - 78 г/л;
Белковые фракции: Альбумины (А) - 44% , Глобулины(Г) - 56%
из них a1 - 12,1% , a2 - 16,3% , b - 14,6%, g - 15,0% .
Тимоловая проба - 16 ед., сулемовая 1,5 мл, Вельтмана 3 проб.
Протромбин - 80%
3. Липидная функция:
Общие липиды - 6,2 г/л;
Холестерин - 5,6 мМ/л.
4. Антитоксическая функция печени: (проба Квыка-Пытеля):
за 4 часа выделилось бензойно-кислого натрия - 80%.
5. Ферментная функция:
Аспаргиновая трансаминаза (АСТ) - 2,3 мМ/ч/л;
Аланиновая трансаминаза (АЛТ) - 4,5 мМ/ч/л;
Щелочная фосфатаза (ЩФ) - 1,0 мМ/ч/л.
6. Углеводная функция:
Сахар крови натощак - 5,0 мМ/л,
после нагрузки 40 г галактозы:
через 30 мин - 6,2 мМ/л;
через 60 мин - 6,0 мМ/л;
через 90 мин - 5,4 мМ/л;
через 120 мин - 5,0 мМ/л.
Заключение: изменения обмена билирубина свидетельствуют о паренхиматозной желтухе. Увеличение глобулинов за счет альфа- фракций, положительная тимоловая проба, снижение сулемовой и сдвиг влево пробы Вельтмана говорит об остром воспалении. Повышение уровня трансаминаз свидетельствует о цитолизе.
5.Функциональные пробы печени.
1. Пигментная функция:
Общий билирубин крови - 64 мкМ/л;
Конъюгированный билирубин (связанный, прямой) - 41 мкМ/л;
Неконьюгированный билирубин (свободный, непрямой) - 23 мкМ/л;
Билирубин в моче ++, уробилин +, стеркобилин +.
2. Белковая функция:
Общий белок - 69,8 г/л;
Белковые фракции: Альбумины (А) - 44% , Глобулины(Г) - 56% ;
из них a1 - 4,7% , a2 - 8,9% , b - 20,3%, g - 38% .
Тимоловая проба - 15 ед., сулемовая 1,2 мл, Вельтмана - 9 проб.
Протромбин - 81%
3. Липидная функция:
Общие липиды - 4,6 г/л;
Холестерин - 5,8 мМ/л;
4. Антитоксическая функция печени: (проба Квыка-Пытеля):
за 4 часа выделилось бензойно-кислого натрия - 78%
5. Ферментная функция:
Аспаргиновая трансаминаза (АСТ) - 0,16 мМ/ч/л;
Аланиновая трансаминаза (АЛТ) - 0,25 мМ/ч/л;
Щелочная фосфатаза (ЩФ) - 0,9 мМ/ч/л;
6. Углеводная функция:
Сахар крови натощак - 4,5 мМ/л;
после нагрузки 40 г галактозы:
через 30 мин - 5,4 мМ/л;
через 60 мин - 5,6 мМ/л;
через 90 мин - 5,0 мм/л;
через 120 мин - 4,5 мМ/л.
Заключение: изменения обмена билирубина свидетельствуют о паренхиматозной желтухе. Увеличение глобулинов за счет гамма- фракции, положительная тимоловая проба, снижение сулемовой и сдвиг вправо пробы Вельтмана говорит о хроническом воспалении.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ
Из-за многогранной функции почки относятся к жизненно важным органам человека. По результатам исследования мочи можно судить о состоянии не только мочевыделительной системы, а и всего организма. Наиболее часто в клинической практике применяется ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ. Для общего анализа мочи используют утреннюю порцию мочи, которую получают после тщательного туалета наружных половых органов. Мочу в количестве 100-200 мл, собранную в чистую и сухую посуду, на которой заранее делается наклейка с указанием отделения, палаты, фамилией и инициалами больного, целью и датой исследования, относят в лабораторию. Исследование необходимо провести в течение 1-2 часов после её получения. Если до исследования моча находится в посуде более 2-3 часов, она подвергается различным изменениям. Изменяется реакция мочи и ее форменные элементы.
При невозможности быстрого исследования мочи её сохраняют на холоде или же с помощью добавления консерванта (например, хлороформа, формальдегида).
Исследование мочи заключается в измерении её количества, определении физических свойств, исследовании химического состава и микроскопического изучения мочевого осадка.