Коронарная недостаточность

I. МОТИВАЦИЯ ЦЕЛИ.

Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности населения Земли. Знание причин возникновения и механизмов развития указанных форм патологии позволит врачу успешно проводить профилактику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний.

II. ЦЕЛЬ САМОПОДГОТОВКИ.

В результате самоподготовки студент должен знать:

- причинные факторы коронарной недостаточности;

- факторы риска в развитии атеросклероза как основной причины коронарной недостаточности;

- основные формы проявления коронарной недостаточности и механизмы их развития;

- быть готовым к написанию заключения по ЭКГ больного.

III. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.

Для усвоения материала темы студенту необходимо знать:

- факторы, определяющие коронарный кровоток: перфузионное давление, тонус венечных сосудов;

- зависимость коронарного кровотока от фазы сердечной деятельности;

- нервные и гуморальные механизмы регуляции коронарного кровотока;

- зависимость коронарного кровотока от уровня энергетического обмена в миокарде.

IV. ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ.

1. Этиология коронарной недостаточности: а) сосудистые факторы (атеросклероз, спазмы, тромбоз и эмболия коронарных сосудов, сужение устьев венечных артерий), б) гемодинамические факторы (падение системного АД, повышение давления в правом сердце, длительные аритмии и тахикардии, аортальная недостаточность), в) кровяные факторы (анемии, гипоксемии, гемоглобинопатии), г) метаболитические факторы (выключение холинергических влияний, усиление действия катехоламинов и тироксина, чрезмерная нагрузка при детренированности).

Атеросклероз как основная причина коронарной недостаточности. Факторы риска (наследственно-конституциональные и личностные особенности, обменные и гемодинамические сдвиги, эндокринные расстройства, профессионально-бытовые вредности) в развитии атеросклероза. Иммунные механизмы в патогенезе атеросклероза. Изменение свертывающей и противосвертывающей систем при атеросклерозе.

2. Проявления острой коронарной недостаточности (стенокардия, инфаркт миокарда). Стенокардия, ее виды и проявления. Патогенез различных видов стенокардии. Инфаркт миокарда. Механизмы развития и проявления. Осложнения в острую фазу инфаркта миокарда. Иммунные сдвиги при инфаркте миокарда и постинфарктный синдром.

3. Особенности этиологии и патогенеза коронарной недостаточности у детей.

4. Принципы патогенетической коррекции острой коронарной недостаточности: увеличение коронарного кровотока, уменьшение работы миокарда и снижение потребности сердца в кислороде и субстратах окисления.

5. Экспериментальные модели коронарной недостаточности: а) острая ишемия миокарда (распространенная и очаговая), б) необратимая коронарная недостаточность (острая и хроническая).

V. ЛИТЕРАТУРА:

а) основная:

1. Конспект лекции.

2. Патологическая физиология. Учебник для медицинских вузов / Под ред. А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкого, Г.В. Порядина, Ю.А. Владимирова. – М.: Триада-Х, 2000. – С. 400-409.

3. Патологическая физиология. Учебник для медицинских вузов / Под ред. А.Д. Адо и В.В. Новицкого. – Томск: ТГУ, 1994. – С. 303-307, 317-324.

б) дополнительная:

1. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник. В 2 т. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002, т. 2. – С. 108-121.

2. Патологическая физиология / Под ред. чл.-корр. АМН СССР
Н.Н. Зайко. – Киев: Вища школа, 1994. – С. 377-381, 392-400.

3. Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия. – М., 1982.

4. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. - М.: ООО "МЕДпресс"; - Элиста: АПП "Джангар", 1998. – С. 7-26, 59-115, 123-147, 154-186, 234-251.

VI. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

1. Определение понятий "ишемическая болезнь сердца", "коронарная недостаточность", клинические формы.

2. Общие причины возникновения и развития коронарной недостаточности.

3. Факторы риска в развитии атеросклероза и коронарной недостаточности.

4. Причины возникновения и механизмы развития стенокардии напряжения.

5. Виды и особенности механизмов развития стенокардии покоя.

6. Механизмы развития инфаркта миокарда. Феномен реперфузии, его механизмы.

7. Основные осложнения острой фазы инфаркта миокарда и механизмы их развития.

8. Основные механизмы развития кардиогенного шока.

9. Механизмы развития расстройств микороциркуляции при кардиогенном шоке.

10. Иммунные сдвиги при инфаркте миокарда и их роль в развитии постинфарктного синдрома.

11. Принципы патогенетической коррекции коронарной недостаточности.

VII. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ЗАДАНИЯ.

Составить и записать схемы:

1. Патогенез стенокардии напряжения.

2. Патогенез разных форм стенокардии покоя.

VIII. ПЛАН РАБОТЫ СТУДЕНТОВ НА ЗАНЯТИИ.

1. Проверка выполнения обязательного задания.

2. Контроль самоподготовки и проверка правильности ответов по тестовой методике.

3. Выполнение эксперимента на кролике и оформление протокола.

4. Самостоятельное решение проблемных задач.

5. Индивидуальный анализ ЭКГ больного.

6. Фронтальный разбор решений проблемных задач и заключений по ЭКГ.

ООД

при воспроизведении питуитриновой ишемии миокарда у кролика

Последовательность действий	Способ выполнения действий
1. Подготовить кролика к эксперименту.	1. Кролика фиксировать на станке в положении на спине с разведенными конечностями.
2. Подготовить электрокардиограф для регистрации ЭКГ у кролика.	2. Электрокардиограф с чернильной или тепловой записью заземлить, включить в электросеть и через игольчатые электроды шнур отведений подсоединить к кролику. Записать стандартный милливольт и отрегулировать степень усиления биопотенциалов сердца. Записать исходную ЭКГ кролика в грудном отведении с области верхушечного толчка.
3. Воспроизведение ишемии миокарда у кролика.	3. Питуитрин в дозе 0,5 ед/кг, разведенный физраствором до 2 мл, ввести в краевую вену уха кролика медленно (в течение 15-20 сек) при непрерывной регистрации ЭКГ.
4. Регистрация проявлений ишемии миокарда на ЭКГ.	4. Регистрацию ЭКГ вести в грудном отведении (с верхушечного толчка) непрерывно в течение 1,5-2 минут от начала введения питуитрина и далее через каждые 30 сек в течение 3 мин.
5. Выделение и анализ "ишемических" изменений ЭКГ при введении питуитрина.	5. Обратить внимание на изменение ЧСС, длительности интервала P-Q, положение сегмента S-T и вольтаж зубца Т; выделить и объяснить изменения сердечной деятельности, обусловленные ишемией миокарда и связанные с компенсаторными реакциями сердечно-сосудистой системы.
6. Оформление протокола.	6. Протокол оформить по общей схеме и наклеить в тетради исходную и "ишемическую" ЭКГ. На основе прямого действия питуитрина объяснить первичные (ишемические) изменения сердечной деятельности и механизмы включения компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы. В общем заключении необходимо отразить значение питуитрина, т.е. гормональных факторов в развитии приступов стенокардии у человека.

ООД

при написании заключения по ЭКГ больного
к теме "Коронарная недостаточность"

Последовательность действий	Способ выполнения действий
1. Обзорное знакомство с ЭКГ больного.	1. Посмотреть ЭКГ по всем отведениям. Уточнить условия записи: степень усиления (по амплитуде калибровочного импульса), скорость протяжки ленты. Выявить наличие артефактов (мышечная дрожь, сетевая «наводка» и др.). Обратить внимание на наличие или отсутствие отдельных зубцов, амплитуду и направленность зубцов в разных отведениях, однотипность или изменчивость комплекса QRS на протяжении одного и того же отведения.
2. Определение регулярности ритма.	2. Измерить длительность интервалов R-R в разных отведениях. Если интервалы R-R равны или отличаются друг от друга менее чем на 10% - ритм правильный. Если интервалы R-R отличаются друг от друга по длительности более чем на 10 % - ритм неправильный.
3. Определение частоты сердечных сокращений (ЧСС).	3. Найти среднюю длительность интервала R-R (в мм) из десяти произвольно взятых интервалов. Рассчитать частоту сердечных сокращений по формуле: ЧСС = R-R x 0,02 (при скорости движения ленты 50 мм/сек) или ЧСС = R-R x 0,04 (при скорости движения ленты 25 мм/сек)
4. Выявление признаков нарушения сердечного ритма.	4. Обратить внимание на наличие или отсутствие зубца Р во II и III стандартных отведениях, V1 и V2 грудных отведениях, расположение зубца Р по отношению к комплексу QRS. Дальнейший анализ ЭКГ провести в соответствии с алгоритмом (см. схему алгоритма анализа ЭКГ).
5. Выявление признаков коронарной недостаточности на ЭКГ.	5. Сравнить с нормой амплитуду и продолжительность зубцов Q, R, T и положение сегмента ST по отношению к изолинии в различных отведениях ЭКГ. Дальнейший анализ ЭКГ провести в соответствии с алгоритмом (см. схему алгоритма анализа ЭКГ).
6. Выявление признаков гипертрофии различных отделов сердца на ЭКГ.	6. Обратить внимание на форму и амплитуду зубца Р во II и III стандартных отведениях, V₁ и V₂ грудных отведениях. Обратить внимание на амплитуду зубца R в I, II, III стандартных отведениях и V₁-V₆ грудных отведениях. Дальнейший анализ ЭКГ провести в соответствии с алгоритмом (см. схему алгоритма анализа ЭКГ).
7. Оформление протокола и написание общего заключения.	7. Данные анализа ЭКГ записать в тетрадь. Заключение оформить по плану: 1. Водитель ритма. 2. Регулярность ритма. 3. ЧСС. 4. Указать все обнаруженные ЭКГ-синдромы нарушения ритма, проводимости, коронарной недостаточности, гипертрофии различных отделов миокарда в соответствии с известными классификациями. 5. Указать вероятные причины и механизмы развития обнаруженных ЭКГ-синдромов.