Дистальный канальцевый ацидоз

Нарушение способности к подкислению мочи в дистальном отделе нефрона приводит к развитию дистального (I тип) почечного тубулярного ацидоза. Патогенез его связывают с неспособностью эпителия дистального отдела секретировать ионы водорода в просвет канальца или с обратной диффузией ионов водорода из просвета канальца в клетку. Больные не могут снизить рН мочи ниже 6,0 независимо от степени системного ацидоза (и при нагрузке хлоридом аммония); реабсорбция бикарбонатов в проксимальных канальцах не снижена.

Развивается системный ацидоз с цепью метаболических нарушений, приводящих к тяжелой гипокалиемии, гиперкальцийурии. Избыток кальция в моче создает предпосылки для образования кальциевых камней, развития нефрокальциноза (при рН мочи около 6,0 экскретируемый кальций становится нерастворимым и легко осаждается). Нефролитиаз нередко бывает первым признаком болезни. Результатом системного ацидоза является остеомаляция, нередко тяжелая, сопровождающаяся болями в костях, патологическими переломами. Возможны анорексия, заторможенность, мышечная слабость.

Дистальный тубулярный ацидоз может быть самостоятельной нозологической формой (синдром Баттлера-Олбрайта). Это наследственное заболевание, передающееся аутосомно-доминантным путем. Первые симптомы болезни возникают обычно на 2―3м году жизни, но могут впервые появляться и у взрослых, в связи с чем выделяют «взрослый» тип дистального тубулярного ацидоза. Полная клиническая картина синдрома Баттлера-Ол6райта включает в себя отставание в росте, мышечную слабость (в тяжелых случаях вплоть до параличей), полиурию, поражение костей в виде остеомаляции у взрослых и рахита у детей, возникновение нефрокальциноза и нефролитиаза с сопутствующим пиелонефритом или рецидивирующей инфекцией почечных путей.

Кроме первичной, генетически обусловленной, формы дистальный тубулярный ацидоз может возникать вторично при ряде аутоиммунных заболеваний: хроническом активном гепатите, первичном билиарном циррозе, фиброзирующем альвеолите, системной красной волчанке; лекарственных и токсических нефропатиях (анальгетической, литиевой); других заболеваниях почек (пиелонефрит, обструктивная уропатия и др.).

Иногда бывает трудно дифференцировать первичный дистальный тубулярный ацидоз от вторичного, связанного с мочекаменной болезнью или пиелонефритом. В этих случаях некоторую помощь может оказать определение экскреции кальция с мочой, которая будет нормальной или повышенной у больных с генетически обусловленным почечным тубулярным ацидозом и, как правило, пониженной по сравнению с нормальными значениями у больных с приобретенной формой дистального тубулярного ацидоза. Кроме того, гипокалиемия чаще возникает при наследственной форме заболевания.

Коррекция дистального тубулярного ацидоза требует введения небольших доз бикарбонатов (1―3 ммоль/кг в сутки), т.е. около 0,2 г бикарбоната натрия на 1 кг массы тела.

Проксимальный канальцевый ацидоз характеризуется снижением канальцевой реабсорбции бикарбонатов при сохранной способности дистальных канальцев к подкислению мочи. Определяются значительная бикарбонатурия, высокий рН мочи, гиперхлоремический ацидоз. Однако способность дистальных канальцев к подкислению мочи сохраняется, поэтому при выраженном системном ацидозе рН мочи может все же снижаться в отличие от дистального канальцевого ацидоза.

Проксимальный ацидоз, так же как и дистальный, сопровождается высокой экскрецией калия.

Клинический спектр заболеваний, сопровождающихся проксимальным ацидозом, довольно разнообразен. Это лекарственные и токсические иефропатии, цистиноз, тирозинемия, дефицит витамина Д, амилоидов, нефротический синдром, синдром Шегрена, медуллярный кистоз и др. Проксимальный ацидоз является одним из компонентов синдрома Фанкони (см. ниже).

Клинические признаки включают в себя задержку роста, редко наблюдаются изменения костей, нефрокальциноз, нефролитиаз, гипокалиемия, гиперкальциемия. Диагностическим тестом является бикарбонатурия.

Почечная глюкозурия. Нарушение транспорта глюкозы в проксимальном отделе нефрона приводит к развитию почечной глюкозурии. Одной из наиболее частых канальцевых дисфункций. Диагноз почечной глюкозурии ставят на основании следующих признаков: 1) обнаружение глюкозурии при нормальном уровне сахара в крови натощак; 2) наличие глюкозы во всех порциях мочи; 3) нормальная или слегка уплощенная кривая при проведении теста толерантности к глюкозе.

Для подтверждения диагноза желательна идентификация глюкозы с помощью ферментных и хроматографических методов, позволяющих отличить глюкозу от фруктозы, пентозы, галактозы. В ряде случаев заболевание имеет семейный, наследственный характер. Почечная глюкозурия может встречаться как самостоятельное заболевание или сочетаться с другими тубулопатиями: аминоацидурией, фосфат-диабетом, входить в состав синдрома Фанкони.

Изолированная почечная глюкозурия ― доброкачественное заболевание, не требующее, как правило, специального лечения, за исключением тяжелых случаев, обусловленных значительными потерями сахара.

Дифференциальный диагноз изолированной почечной глюкозурии с другими тубулопатиями, сопровождающимися нарушением реабсорбции глюкозы, и сахарным диабетом обычно не представляет трудностей.

Фосфат-диабет (гипофосфатемический рахит) ― проксимальная тубулопатия, основной дефект ― резкое снижение реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах с последующей гипофосфатемией.

Заболевание имеет наследственный характер, проявляется обычно в детском возрасте. Клиническая картина характеризуется развитием рахита или остеомаляции, не поддающихся лечению обычными дозами витамина Д. Основные клинические признаки; 1) выраженная деформация скелета, особенно костей ног, переломы костей; 2) задержка роста; 3) болезненность костей и мышц, нередко мышечная гипотония; 4) гипофосфатемия и гиперфосфатурия при нормальном или сниженном содержании кальция в крови.

Заболевание должно быть заподозрено в тех случаях, когда лечение рахита обычными дозами витамина Д (2000― 5000 ME в день) не дает эффекта и деформация костей прогрессирует.

Синдром Фанкони (правильнее синдром де Тони-Дебре-Фанкони) ― генерализованная дисфункция проксимальных канальцев, которую составляют следующие нарушения (в том числе и вышеописанные): 1) проксимальный канальцевый ацидоз с бикарбонатурией; 2) почечная глюкозурия; 3) фосфатурия; гипофосфатемия; гипофосфатемический рахит; 4) гипостенурия (полиурия); 5) аминоацидурия; 6) протеинурия тубулярного типа (легкие цепи иммуноглобулинов, низкомолекулярные белки ― B2-микроглобулин). Кроме того, наблюдаются потеря натрия, калия, кальция, повышение клиренса мочевой кислоты со снижением ее содержания в сыворотке.

Синдром Фанкони может быть первичным заболеванием (наследственным или приобретенным), чаще является вторичным, развиваясь при ряде общих заболеваний. Причиной синдрома Фанкони могут быть наследственные нарушения метаболизма (цистиноз, галактоземия, болезнь Вильсона-Коновалова); отравления токсическими веществами (например, салицилатами, тетрациклином с истекшим сроком действия) и тяжелыми металлами (свинец, кадмий, висмут, ртуть); злокачественные новообразования (миелома, болезнь легких цепей, рак яичников, печени, легких, поджелудочной железы); лимфогранулематоз. Синдром Фанкони может развиться также при некоторых заболеваниях почек, при гиперпаратиреозе, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, тяжелых ожогах.

Клинические признаки включают в себя поражение костей (деформация скелета, боли в костях, переломы, диффузная остеомаляция), у детей развивается рахит, задержка роста. Могут быть полиурия, жажда, редко мышечная слабость (вплоть до параличей), связанная с гипокалиемией, гипокальциемические судороги. У детей снижена сопротивляемость к инфекциям. Клинические признаки могут отсутствовать, диагноз в таких случаях ставят на основании лабораторных данных, выявляющих комплексное нарушение канальцевых функций.

Несмотря на то, что при наследственных формах первые признаки появляются в детском возрасте, заболевание иногда распознается в более старшем возрасте. Каких-либо клинических или лабораторных признаков, отличающих первичный синдром Фанкони от вторичного нет, поэтому в каждом случае следует проводить тщательный этиологический поиск.

Почечный несахарный диабет ― синдром, включающий в себя полиурию с неспособностью концентрировать мочу и полидипсию, развивающийся при отсутствии реакции клеток эпителия дистальных канальцев и собирательных трубочек на АДГ. Несмотря на нормальную концентрацию биологически полноценного вазопрессина (АДГ) в крови и нормальную осмолярность плазмы, экскретируется большое количество гипотонической мочи. В тяжелых случаях может развиваться тяжелая дегидратация (судороги, лихорадка, рвота).

Для подтверждения диагноза вазопрессинрезистентного несахарного диабета используют пробу с вазопрессином.

В лечении основное место отводится введению адекватного количества жидкости. Применяют также гипотиазид, который, ингибируя реабсорбщию хлорида натрия в восходящем отделе петли нефрона, уменьшает продукцию осмотически свободной воды. При приеме гипотиазида следует ограничивать прием натрия и добавлять калий.

Эклампсия

Эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия) ― стадия энцефалопатии при остронефритическом синдроме и нефропатии беременных; чаще развивается в III триместре беременности. Патогенез связан с нарушением мозгового кровообращения, обусловленным отеком ткани мозга и нарушениями микроциркуляции. При остром нефрите (остронефритическом синдроме) отек ткани мозга развивается вследствие задержки натрия и воды. При эклампсии беременных нарушения микроциркуляции связаны с генерализованным спазмом артериол и диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией.

К предвестникам припадка относятся головная боль, головокружение, тошнота. Характерно сочетание высокой диастолической гипертонии с брадикардией, олигурией. Припадок проявляется клоническими и тоническими судорогами всего тела (продолжительность не более 30 мин.) с прикусыванием языка, сопорозным состоянием.

Развитию эклампсии у беременных предшествует стадия преэклампсии. Для этой стадии характерно присоединение к высокой гипертонии симптомов энцефалопатии (головная боль, бессонница, апатия, ухудшение зрения). Больные отмечают тошноту, рвоту/, боль в эпигастральной области, нарастание нефротического синдрома, олигурии. Перед припадком наблюдают фибриллярные подергивания мышц лица, припадок продолжается 1―2 мин., характеризуется тоническими и клоническими судорогами всего тела с последующим развитием коматозного состояния.

Осложнениями являются: кровоизлияние в головной мозг, острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких, преходящие нарушения зрения, речи, временная амнезия.

К акушерским осложнениям относят внутриутробную гипоксию, внутриутробную смерть плода, отслойку нормально расположенной плаценты с массивным кровотечением.

Почечная колика

Наиболее характерный вид боли при почечных заболеваниях, возникающей при внезапном препятствии на пути оттока мочи из почечной лоханки при острой непроходимости мочеточника, вследствие прохождения конкремента, конгломерата кристаллов, гнойного комка или перегиба мочеточников.

Повышение давления внутри почечной капсулы и растяжение ее вызывает боль.

Приступ всегда начинается внезапно, чаще он вызывается ездой по тряской дороге, физическим напряжением, но может наступать и среди полного покоя. Боли острые, режущие, с периодами затишья и обострения, начинаются в области почки или по ходу мочеточника (симптом Торнтона) и имеют типичную иррадиацию в сторону мошонки у мужчин, срамных губ у женщин, на внутреннюю и переднюю поверхность бедра. Иногда интенсивность болей на уровне половых органов бывает большей, нежели в области почки. Больные ведут себя беспокойно, мечутся в постели в поисках положения, которое бы облегчило их страдания. Во время почечной колики наблюдаются нарушения мочеиспускания: больные испытывают учащение позывов к мочеиспусканию, рези в уретре, нередко во время почечной колики, моча окрашивается в красный цвет вследствие примеси крови. Микрогематурия встречается постоянно. Приступ носит кратковременный характер, но иногда, с короткими ремиссиями, затягивается на несколько дней.

Почечной колике сопутствует раздражение солнечного сплетения и брюшины. Нередко бывает тошнота, рвота, повторные позывы на стул. У ряда больных возникает картина динамической кишечной непроходимости. При пальпации выявляется болезненность и напряжение брюшной стенки в области подреберья или по ходу мочеточника на больной стороне.

Нередки ошибки с отождествлением приступа почечной колики с приступом острого аппендицита.

При этом необходимо обратить внимание на дизурию и возможное присутствие следующих симптомов:

1. Битторфа ― появление или усиление болей в области почек при надавливании на область яичек или яичников;

2. при перкуссии почек ― резкая боль в бедре ― симптом Лойда.

Необходимо помнить, что почечная колика не синоним мочекаменной болезни, диагноз сам по себе почечной колики недостаточен. Уточнение причин колики требует вначале исключения прежде всего острой патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, гениталий, а затем тщательной дифференциальной диагностики урологической (нефрологической) патологии с использованием хромоцистоскопии, рентгеновских, изотопных методов исследования мочевыводящей системы.

Сердечная (застойная) почка― поражение почек при сердечной недостаточности (чаще хронической), характеризующееся функциональными и морфологическими изменениями органа и проявляющееся своеобразным клинико-лабораторным симптомокомплексом.

При сердечной недостаточности вследствие венозного полнокровия отмечается отек и пролиферация соединительной ткани (цианотическая индурация) более чем у половины больных, особенно при наличия гипертонической болезни отмечают склероз артериол.

В патогенезе сердечной почки играют роль следующие факторы: 1) снижение почечного кровотока, 2) снижение клубочковой фильтрации, 3) изменения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с развитием вторичного гиперальдостеронизма.

Клинические проявления: олигурия, относительно высокая плотность мочи, никтурия, умеренный мочевой синдром (небольшая протеинурия, гематурия, цилиндрурия).

Мочевой синдром, как правило, исчезает при улучшении кровообращения. В редких случаях при сердечной недостаточности может сформироваться нефротический синдром.

Почка сольтеряющая― нарушение функции канальцев при тубулоинтерстициальных поражениях почек (см. дисфункции почечных канальцев). Может встречаться при пиелонефрите, анальгетической нефропатии, при поликистозе почек, интерстициальных нефритах. Отмечают повышенное выделение натрия и хлора, гипонатриемию, гипохлоремию, азотемию, ацидоз, гиперкалиемию, которые усиливаются при ограничении приема натрия.

Если больной получает достаточное количество хлорида натрия, клинические признаки могут отсутствовать. При недостаточном приеме хлорида натрия уменьшается объем циркулирующей жидкости, развивается гипотония, сосудистая недостаточность вплоть до коллапса. Наблюдаются: мышечная слабость, судороги, тошнота, рвота, похудание, симптомы уремии. Констатируется повышение уровня гематокрита. Может наступить внезапная смерть при кризе обессоливания, который провоцируется интеркуррентными факторами.

Почечная дисплазия (дисплазия клубочков и канальцев). Этим термином объединяют гетерогенную группу заболеваний, связанных с нарушением дифференцировки паренхимы почек. Нефропатии, обусловленные гипопластической дисплазией, имеют нефритоподобный характер, медленно прогрессирующее течение, отличаются ранним снижением почечных функций, как правило, по тубулярному типу. В почечных биоптатах преобладает клубочковый или канальцевый вариант неправильного развития почечных структур. Заболевания, связанные с гипопластической дисплазией, встречаются чаще, чем диагностируются. Выделяют различные нозологические формы: олигомеганефрония (уменьшение числа нефронов и увеличение размеров отдельных клубочков и канальцев); сегментарная гипоплазия (в одной или обеих почках имеются участки гипоплазированной паренхимы, которым на поверхности органа соответствуют участки втяжений). Симптомами гипопластических дисплазий являются протеинурия, гипертония, отставание в физическом развитии. Диагностике помотают рентгеноконтрастные исследования, эхолокация, ангиографическое исследование.

Миоренальный синдром - поражение почек, вызванное массивным рабдомиолизом (синдром Байуотерса, краш-синдром, который возникает наиболее часто при длительном раздавливании мягких тканей). Но возможен и нетравматический рабдомиолиз, когда мышечные некрозы развиваются вследствие ишемии и действия различных токсических факторов. Известен маршевый и идиопатический рабдомиолиз.

Нетравматическим рабдомиолизом осложняются разнообразные коматозные состояния с длительным сохранением вынужденного положения (инсульт, диабетическая кома, тепловой удар и т.д.), чрезмерно интенсивная мышечная работа, астматический статус, длительные или часто повторяющиеся судорожные приступы (эклампсия, эпилепсия), электротравма, ожоги, отморожения.

Нефротоксичны многие метаболиты, поступающие в кровь при мышечном некрозе. Поражение почек связывают с миоглобинурией (миоглобинурийный нефроз), гиперурикемией (мочекислая блокада почек) и водно-электролитными нарушениями (гиповолемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия). Диагноз основывается на выявлении миоглобинурии и признаков мышечного некроза-цитолиза. Последнему свойственны местные симптомы (боль, отек в пораженных мышцах), резкое повышение уровня аминотрансфераз, альдолазы, креатинфосфокиназы в сыворотке крови, а также гиперкалиемии и гиперурикемии. При массивном рабдомиолизе ОПН развивается в 1 сутки. Гиперкалиемия может привести к внезапной смерти от остановки сердца, еще до наступления анурии.

Прогноз всегда серьезный. Летальность 30―40%.

Болезнь Берже ― IgA нефропатия, синфарингитная гематурия, гематурический гломерулонефрит. Это относительно доброкачественный вариант хронического нефрита, проявляющийся гематурией и накоплением в мезангии IgA содержащих иммунных комплексов.

Предполагается этиологическая роль персистирующей вирусной инфекции на основании связи рецидивов болезни с острыми лихорадочными заболеваниями (фарингитом). Имеются данные о наследственной предрасположенности к IgA нефропатии. Морфологическая основа болезни Берже ― мезангиопролиферативиый (чаще фокальный, реже диффузный) нефрит, с отложением в мезангии иммунных комплексов, содержащих IgA, Сз ― фракцию комплемента, реже IgG и фибрин.

Болезнь развивается в молодом возрасте, преимущественно у мужчин, характеризуется приступами макрогематурии, протекающими нередко с тупыми болями в пояснице, миалгиями, рецидивирующими на фоне фарингита (на высоте лихорадки ― так называемая синфарингитная гематурия). Иногда эти приступы сопровождаются преходящей ОПН. Протеинурия обычно минимальна и высокоселективна. АД у большинства больных не повышено. В сыворотке крови характерно стойкое повышение уровня IgA.

Течение болезни чаще доброкачественное. Необратимая терминальная почечная недостаточность развивается в среднем через 10 лет от дебюта заболевания у 10―20% больных.
Синдром Аллемана― сочетание врожденных аномалий:
двойная почка, пальцы рук и ног в виде барабанных палочек.

Синдром Гольдблатта― злокачественная гипертония с одно- или двусторонней вазогенной ишемией почек. При урографии одна почка часто не контрастируется в связи с недостаточностью выделения и концентрации мочи.

Гравица синдром― триада симптомов у больных с гипернефромой: боль в животе, в проекции почки прощупывается опухоль, гематурия.

Гюнтера синдром― папиллярный некроз почек (наблюдается редко, чаще у больных с пиелонефритом). Клиническая картина напоминает почечную колику или абсцесс почки. Доминирующие признаки: боль и гематурия.

Синдром Гудпасчера― одновременное быстро прогрессирующее поражение почек и легких (легочно-почечный синдром). Основные морфологические изменения сводятся к некротизирующему почечному ангииту или пролиферативному нефриту и некротическому альвеолиту с геморрагиями, гемосидерозом.

Заболевание может начаться после вирусной инфекции, под воздействием органических растворителей, паров бензина.

Чаще заболевают молодые мужчины, у 70% больных появляется кровохарканье, одышка, рентгенологические признаки легочных инфильтратов, затем присоединяются симптомы поражения почек (протеинурия, редко массивная, гематурия значительная, быстро нарастает почечная недостаточность), развивается анемия, может наблюдаться лихорадка, артралгии. Типично быстро прогрессирующее течение с необратимой почечной недостаточностью или фатальным легочным кровотечением.

Диттля синдром― симптомокомплекс ущемления блуждающей почки: коликоподобная боль в животе, рвота, лихорадка, коллапс, гиперестезия в соответствующих зонах Захарьина-Геда. Приступ обычно начинается с задержки мочи, после которой наступает обильное мочеотделение.

Синдром Киммельстил-Уилсона― диабетическая нефропатия ― специфическое поражение почек при сахарном диабете, развивающееся при инсулинзависимом типе практически у всех больных и значительно реже у лиц, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом.

В основе ― диабетический гломерулосклероз. В патогенезе его обсуждается значение неконтролируемых колебаний уровня сахара (метаболическая теория) с повышением содержания соматропного гормона, тканевой гипоксией, а также иммунных реакций с образованием и отложением иммунных комплексов, обусловливающих развитие микроангиопатии у лиц с наследственной предрасположенностью в первую очередь.

Метаболические и гормональные нарушения являются наиболее выраженным фактором, влияющим на изменение величины почечного кровотока, а затем клубочковой фильтрации. Своевременная компенсация диабета приводит к нормализации почечной гемодинамики.

Морфологические изменения в клубочках сводятся к диффузному или очаговому интракапиллярному гломерулосклерозу, сопровождающемуся расширением и уплотнением мезангия, утолщением базальной мембраны клубочков, обнаруживают интерстициальный фиброз, отложения гликогена в канальцах, гиалиноз эфферентных артерий.

У 65―70% больных диабетический гломерулосклероз протекает бессимптомно, у 30―35% разворачивается типичная клиника: отеки, протеинурия, повышение АД, ХПН.

Выделяют 3 стадии развития диабетического гломерулосклероза:

I ― функциональная стадия, характеризуется гиперфильтрацией, гипертрофией почек, микропротеинурией;

II ― стадия начинающихся морфологических изменений (расширением мезангиума, утолщение базальной мембраны),
так называемая структурная стадия;

III ― клиническая стадия, проявляющаяся протеинурией, гипертензией, снижением уровня клубочковой фильтрации,
прогрессированием почечной недостаточности.

Ранний клинический симптом диабетического гломерулосклероза ― перемежающаяся селективная протеинурия.

Стадия селективной протеинурии длится 10―15 лет после начала диабета и характеризуется сохранением высоких цифр клубочковой фильтрации. При продолжительности диабета свыше 15 лет степень селективности понижается. В моче определяется не только альбумин, но и крупномолекулярные белки. С появлением постоянной протеинурии клубочковая фильтрация снижается. При падении до 45 мл/мин, протеинурия приобретает смешанный характер (клубочковый и канальцевый за счет нарушения реабсорбции белков в проксимальном канальце).

Прогрессирование протеинурии и почечной недостаточности приводит к терминальной уремии через 5―6 лет после появления постоянной протеинурии, что ускоряется при наличии нефротического синдрома или присоединения пиелонефрита. В клинической картине диабетического гломерулосклероза выделяют нефротический и гипертонический варианты.

В молодом возрасте диабетический гломерулосклероз протекает более злокачественно, с преобладанием нефротического синдрома. Развернутый нефротический синдром является тяжелым прогностическим признаком. У 50―65% больных с диабетическим гломерулосклерозом отмечается бактериурия.