Изменение содержания жира в крови
В плазме крови суммарное содержание всех липидов составляет от 4 до 8 г/л. Желаемые уровни максимального содержания холестерина (ХН), триглицеридов (ТГ) и липопротеидов (ЛП): 1.общий ХН плазмы – 200 мг/дл, уровень общих ТГ плазмы – 140 мг/дл, уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - 1,3-4,3 г/л, уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) 1,3 –4,3 г/л у мужчин и 2,5-6,6 г/л у женщин. Повышение количества липидов выше этих норм называется гиперлипопротеинемией (ГЛП). ГЛП самые распространённые нарушения обмена веществ, особенно, у европеоидов и негроидов. До 1/3 ГЛП являются наследственными
(первичными), 2/3 ГЛП считаются приобретёнными (вторичными).
Виды первичных гиперлипопротеинемий:
1.Первичная гиперлипопротеинемия 1 типа (ГЛП) или болезнь М.Бюргера – О.Грютца описана в 1932 г. и связана с наследственным аутосомно-рецессивным дефектом липопротеиновой липазы
(ЛПЛ). В крови накапливается значительное количество хиломикронов (ХМ) из-за блока их катаболизма. ХМ провоцируют тромбоз и ишемические микронекрозы, которые особенно характерны для поджелудочной железы. Характерны с раннего детства абдоминальные колики, хронический рецидивирующий панкреатит. Бывают случаи молниеносных смертельных обострений. Большое значение имеет частичный гидролиз ХМ панкреатической липазой в микроциркуляторном русле железы. Жирные кислоты и лизолецитин оказывают местное токсическое действие на панкреатические клетки железы и разрушают их клеточные мембраны. На коже спины, ягодиц видны ксантомы (это скопление макрофагов, перегруженных ЛП). Приобретенная фенокопия ГЛП 1 типа формируется у больных с аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани. Особенно часто при системной красной волчанке. Антитела против гликозаминогликанов при этих болезнях нарушают процесс гепариновой активации ЛПЛ.
2.Первичная гиперлипопротеинемия 5 типа ( ГЛП) при аутосомно-рецессивном отсутствии апопротеина С l l, важного кофактора ЛПЛ. В крови накапливаются ХМ и ЛПОНП. Основные симптомы болезни сходны с ГЛП 1 типа, но панкреатит менее тяжёлый и развивается поздно, т.е. во взрослом состоянии.
Фенокопия - гликогеноз Гирке, алкоголизм.
3. Первичная гиперлипопротеинемия l lа типа развивается при распространённом и смертельном заболевании - семейной гиперхолестеринемии. При этом патогенез болезни связан либо с блоком, либо с отсутствием рецепторов ПЛНП. Заболевание поражает не менее 0,2% населения и является аутосомно-доминантным. ХН в крови повышен в 2 – 8 раз выше нормы. Это ведёт к развитию ИБС. Описан случай в Германии инфаркта миокарда у ребёнка 18 месяцев. Характерен выраженный ксантоматоз ахиллова сухожилия и сухожилия четырёхглавой мышцы бедра у ¾ больных. Ксонтоматоз поражает веки («ксантелазмы», кожу локтей и коленей («бугорчатые ксантомы»), роговицу («корнеальная дуга»), появляющаяся до 45 лет. Кроме ИБС, больным угрожает приобретённый аортальный стеноз из-за ксантоматоза и атеросклероза полулунных клапанов.
Знание глазных и кожных проявлений ксантоматоза позволяет гадалкам, хиромантам и народным иридодиагностам делать «пророческие предсказания» безвременной болезни и ранней кончины.
4. Первичная гиперлипопротеинемия II б типа – при этом имеется генетический дефект рецептора ЛПНП – семейная смешанная гиперлипопротеинемия. Это аутосомно-доминантное расстройство. В крови повышено содержание ХН и триглицеридов, но не так катастрофически, как при первичной гиперлипопротеинемии II а типа. У больных ускорено развитие атеросклероза.
Фенокопия – у больных с гиперкортицизмом, нефротическим синдромом, с гипофизарной карликовостью (увеличена секреция печенью ЛПОНП и их конверсия в ЛПНП).
5. Первичная гиперлипопротеинемия III типа – известна как болезнь устранения остаточных частиц. Это аутосомно-рецессивное заболевание – дизбеталипопротеинемия. У больных повышена концентрация ЛППП (липопротеид повышенной плотности – это остатки ЛПОНП). В редких случаях нарушен катаболизм остаточных частиц ХМ. Ксантомы – ладонные и подошвенные. Ксантомы в области давления колец, перстней. Ускоренный тяжёлый атеросклероз коронарный, церебральный и абдоминальный.
Фенокопия –при гопотериозе. При холестазе и обтурационной желтухе (ЭХ -эфиры холестерина) не выводятся из печени и появляются перегруженные ими липопротеиды ).
6. Первичная гиперлипопротеинемия IV типа – семейная гипертриглицеридемия. Это аутосомно-доминантное расстройство, проявляющееся после полового созревания. Нет точных данных о патогенезе данного расстройства. У больных повышен в крови уровень ТГ натощак, ХН в норме. Ксантоматоза нет, но часто имеется характерное отложение жира на лице и шее – лицо Луи - Филиппа, знакомое по историческим карикатурам Г.Курбе.
Фенокопия – при алкоголизме, хроническом стрессе, остром гепатите, уремии, акромегалии, диабете, применении эстрогеновых пероральных контрацептивов и др..
Различные типы ГЛП по классификации ВОЗ – не отдельные болезни, а характерные симптомокомплексы, сопровождающие развитие многих заболеваний.
Виды вторичных гиперлипопротеинемий:В кровь липиды поступают из трёх источников: кишечник, жировые депо и печень.
1.Жир из кишечника в основном всасывается в лимфатические сосуды в виде хиломикронов (ХМ). Из лимфы ХМ поступают в венозную кровь и оттуда в правое сердце и лёгкие. В лёгких катаболизм ХМ играет большое значение для обеспечения высокой активности альвеолярных макрофагов и для синтеза сурфактанта. Поэтому при лёгочных инфекциях целесообразно использовать жировую диету. Так, например, при лечении чахотки народные знахари применяли барсучий, медвежий жиры и собачье сало. При некоторых видах патологии лёгких (например, эмфизема) ослабляется липопектическая функция лёгких и это приводит к повышенному содержанию жира в большом круге кровообращения. ХМ являются основной транспортной формой экзогенного жира (прежде всего триглицеридов). Свежесекретируемые ХМ не содержат апопротеинов, но могут их приобрести от челночных липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) уже в плазме крови. ХМ известны с 1774 года, когда английский врач У.Хьюсон обнаружил белесоватый вид крови и установил, что причиной этого является абсорбционная липемия. Гиперлипопротеинемия, вызванная употреблением большого количества жирной пищи, при которой в крови содержится много ХМ, называется алиментарной.
2. При распаде жира в жировых депо в кровь поступают жирные кислоты плазмы в неэтерифицированной форме (НЭЖК). При усилении этого процесса содержание СЖК в крови резко возрастает. Это транспортная гиперлипопротеинемия. Причины транспортной гиперлипопротеинемии:
а) ктивация липазы жировых депо (при возбуждении симпатической нервной системы).
б) увеличение содержания в крови количества жиромобилизующих гормонов (гормоны активирующие липолиз: норадреналин через β3-адренорецепторы, адреналин, тироксин, АКТГ, МСГ-меланоцитостимулирущий гормон, СТГ, ТТГ, ЛТГ –лютеотропин, глюкагон, АДГ, окситоцин, глюкокортикоиды – в силу пермиссивного действия катехоламинов на адипоциты, имеющие неодинаковый набор адренорецепторов).
в) включение жиромобилизующего рефлекса (когда в печени исчезают запасы гликогена: голодание, сахарный диабет, избыток контринсулярных гормонов).
В переносе СЖК из депо к месту утилизации участвует альбумин. ЖК из крови могут идти: 1) в клетки и сгорать там с образованием энергии. 2)в печень и образовывать там жир и холестерин. 3)в жировые депо на ресинтез жира.
3.Образующийся в печени жир и холестерин поступают в кровь в виде липопротеидов (ЛП). ЛП транспортируют экзогенные и эндогенные липиды между местами их всасывания и / или образования, утилизации и депонирования. Одной из важнейших функций ЛП является транспорт жирорастворимых витаминов и гормонов. В зависимости от апопротеиновой (апопротеины – это транспортные белки некоторых липидов) композиции существует не менее 4 классов ЛП:
1 .основные триглицериды переносятся в составе ХМ и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП).
2.больше всего холестерина присутствует в липопротеидах промежуточной плотности (ЛППП) и липопротеидах низкой плотности (ЛПНП).
3.липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) содержат эфир холестерина, богаты фосфолипидами.
ЛПОНП, ЛППП и ЛПНП непосредственно превращаются друг в друга при метаболизме. ХМ и ЛПВП переносят липиды на других участках и липидный материал переходит из них в другие ЛП только в печени. ЛПОНП (их секретирует печень в кровь и, возможно, энтероциты) в ходе катаболизма переходят в ЛППП. Часто ЛППП, не захваченные печенью, с участием липопротеиновой и печёночной липаз образуют ЛПНП, которые являются самой атерогенной фракцией ЛП плазмы человека. ЛПВП играют главную роль при дренировании тканей от избытка холестерина. Их считают антиатерогенными факторами.
В крови ХМ и ЛП под действием липопротеиновой липазы
(ЛПЛ) распадаются до жирных кислот и холестерина. Если активность ЛПЛ снижается, то в крови повышается количество ХМ и ЛП. Развивается ретенционная гиперлипопротеинемия.
ЛПЛ за 12-14 часов после приёма жирной пищи полностью убирает из плазмы ХМ. ЛПЛ (энзим капиллярной стенки) освобождается в плазму в ответ на жировую нагрузку и гепарин. Наибольшую липолитическую активность проявляют капилляры жировой ткани, лёгких и сердца. Кроме того, ЛПЛ выделяется в печени, селезёнке, почках, лактирующей молочной железе и диафрагме. Очевидно, что это связано с отложением триглицеридов в адипоцитах, с энергетикой миокарда и диафрагмы, использующих много жирных кислот.
Активность ЛПЛ стимулируется инсулином и соматотропным гормоном (СТГ), при переедании. Гепарин не является кофактором ЛПЛ, но запускает её секрецию. Коэнзимную роль для ЛПЛ выполняет апопротеин С II, входящий в состав ХМ. Вместе с тем апопротеин С III, наоборот, ингибирует ЛПЛ. Поэтому скорость просветления липемической плазмы может зависеть от соотношения апопротеинов С II и С III. Альбумин также значительно ускоряет просветление липемической плазмы. Поэтому гипоальбуминемия, свойственная голоданию, нефротическому синдрому, патологии печени протекает с задержкой катаболизма ХМ и других ЛП в плазме крови. Желчные кислоты, хлорид натрия являются ингибиторами ЛПЛ. Голодание снижает активность ЛПЛ, избыток ХМ в крови вторично тормозит активность ЛПЛ.
Последствия ГЛП:
1.хиломикронемия повышает риск тромбоза, эмболии и ведёт к панкреатонекрозу и панкреатитам.
2.повышается свёртываемость крови, наклонность к тромбозам.
3.наклонность к атеросклерозу.
4.развивается ксантоматоз (ксантомы – скопление макрофагальных клеток, перегруженных ЛП). Очаги вторичного ксантоматоза могут стать причиной диэнцефального ожирения, сахарного диабета, глухоты, нарушения зрения, расшатывания зубов и др.