Нарушение жирового обмена при сахарном диабете
У больных сахарным диабетом синтез жира в жировых депо уменьшается, так как ослаблены все пути утилизации глюкозы в клетке. Поэтому мало Ацетил-КоА, мало НАДФН2, мало энергии АТФ.
Распад жира в жировых депо усилен, так как в печени исчезает гликоген и включается жиромобилизующий рефлекс. Начинают выделяться гормоны (СТГ, адреналин, глюкагон), активирующие липазу в жировых депо. Нейтральный жир в жировых депо распадается, в крови повышается концентрация ВЖК, снижается масса тела (у больных ИЗСД). Жиры ресинтезируются в печени, что способствует развитию жировой трансформации печени (стеатозу печени) как при ИНСД, так и при ИЗСД. При ИЗСД стеатоз печени наблюдается несмотря на исхудание больного, при этом липиды в печени могут составлять до 1/3 веса печени. В отсутствии инсулина большая часть ВЖК в печени окисляется только до Ацетил-КоА, из которого в условиях задержки ресинтеза ВЖК (мало Ацетил-КоА - активированной уксусной кислоты, мало НАДФН2, мало энергии АТФ), образуются кетоновые тела: ацетоуксусная, ß - оксимасляная кислоты и ацетон. Развивается кетонемия (более 2,5 мг%), кетонурия (до 140 мг/сутки при норме 10-30 мг/сутки), вплоть до кетонемической комы (иногда со смертельным исходом). Кроме того, активированная уксусная кислота идёт на синтез холестерина, поэтому у больных сахарным диабетом наклонность к атеросклерозу.
Для диабета характерно развитие острых и хронических осложнений. Одним из грозных острых осложнений является кома.
Таблица № 10
Сравнительная характеристика гиперкетонемической
и гипогликемической ком
| № п/п | Показатели | Гиперкетонемическая кома (сахарный диабет) | Гипогликемическая кома |
| 1. | Время развития | Постепенно (дни) | Быстро (часы) |
| 2. | Кожа | Сухая, красная | Влажная, бледная |
| 3. | Язык | Сухой | Влажный |
| 4. | Глазные яблоки | Мягкие | Плотные |
| 5. | ЦНС | Выраженная интоксикация (ацетоуксусная кислота – яд для ЦНС) | Вначале возбуждение, затем торможение |
| 6. | Кровь | Гипергликемия | Гипогликемия |
| 7. | Дыхание | Куссмауля | Может быть урежение (преобладание вагуса) |
| 8. | Сердечно-сосудистая система | Пульс частый (при ацидозе возбуждается СНС. Но снижается А/Д (за счёт расширения сосудов) | Пульс - брадикардия или тахикардия. А/Д может быть нормальным. |
| 9. | Моча | Наличие ацетоновых тел | Нет ацетоновых тел |
| 10. | Реакция на введение глюкозы | Не выражена | Больные оживают на «кончике иглы» |
| 11. | Мышцы | Дряблые | Судороги |
К поздним осложнениям сахарного диабета относятся: микро-и макроангиопатии (поражение базальных мембран капилляров, венул, артериол).
Патогенез микроангиопатии:
1.У здорового человека белки могут глюкозилироваться – остатки глюкозы присоединяются к свободным аминогруппам белков. При нормальном содержании глюкозы в крови скорость этой реакции невелика, глюкозилированные белки поэтому не накапливаются. При диабете вследствие гипергликемии скорость глюкозилирования резко возрастает. При этом изменяются свойства белков – сыворотки крови, гемоглобина (снижается его сродство к кислороду), клеточных мембран, периферических нервов, коллагена, хрусталика и др., нарушается их функция.
2.Ещё один механизм токсического влияния гипергликемии на метаболизм связан с наличием в некоторых клетках специального пути превращения глюкозы, в котором образуется шестиатомный спирт сорбитол, который может превращаться во фруктозу. Этот путь функционирует в клетках артериальных стенок, клетках Шванна, в эритроцитах, в хрусталике и сетчатке глаза, в семенниках. При сахарном диабете в этих тканях обнаруживаются высокие концентрации сорбитола и фруктозы. Сорбитол очень плохо проникает через клеточные мембраны. Его накопление приводит к осмотическому набуханию клеток и, естественно, к нарушению их функций.
Для микроангиопатий любых локализаций характерно:
1.аневризматические изменения капилляров
2.утолщение стенки артериол, капилляров, венул за счёт отложения в базальной мембране сосудов ШИК – положительных веществ (гистохимическая реакция с реактивом Шиффа для обнаружения гликопротеидов и нейтральных гликозаминогликанов).
При сахарном диабете чаще встречаются микроангиопатии в особо предрасположенных местах: почечные клубочки, сетчатка глаза, дистальные отделы нижних конечностей, кожа и скелетные мышцы. Кроме того, могут поражаться базальные мембраны в несосудистых структурах: капсула Боумена-Шумлянского, канальцы почек, периферические нервы (поражаются vasa nervorum), плацента. Клинически микроангиопатия проявляет себя: нефропатией, ретинопатией, нейропатией. Диабетическая нефропатия – процесс хронический, включающий в себя диабетический гломерулосклероз и хронический пиелонефрит. При диабетической ретинопатии типично появление кровоизлияний, что может обусловить отслойку сетчатки и слепоту больного. Диабетическая нейропатия характризуется повреждением шванновских клеток, дегенерацией миелина и аксонов. Диабетическая нейропатия может проявляться невритом отдельных спинномозговых и черепномозговых нервов, а также с нарушениями функций тазовых органов и, особенно, ЖКТ. Микроангиопатия и периферическая нейропатия приводят к незаживлению и инфицированию даже микроповреждений нижних конечностей при сахарном диабете (СД).
Патогенез макроангиопатий:
Макроангиопатии при СД характеризуются поражением крупных артерий. При СД под действием СТГ может усиливаться пролиферация гладкомышечных клеток артерий крупного и среднего калибра. Образующиеся атеросклеротические бляшки могут изъязвляться, способствовать образованию тромбов, сухой гангрены нижних конечностей и др. Кроме того, усиливается синтез холестерина из-за нарушения конечного этапа жирового обмена при сахарном диабете, повышается уровень липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Макроангиопатия наблюдается при НЗСД и ИНСД. Но особенно тяжелый характер приобретает при ИНСД, что обусловливает 60% смертельных случаев. Частыми причинами смерти больных СД являются инфаркт миокард (37%). Гангрена нижних конечностей поражает больных СД в 160 раз чаще, чем больных без СД. Инсульт при СД встречается гораздо чаще. Сочетание диабетических макро-микроангиопатии с гипертензией «создаёт для больных СД своеобразный злополучный бермудский треугольник, который становится для большинства из них поистине фатальным» (Ю.И.Строев). Принципы патогенетической терапии при ИЗСД - препараты инсулина, то есть заместительная гормонотерапия, диета.
Больным ИНСД - диета с ограничением легкоусвояемых углеводов, ограничение калорийности пищи, а также терапия препаратами, нормализующими углеводный обмен, борьба с гиподинамией.
Определённые надежды возлагаются на иммунотерапию. Более эффективными оказались средства, действующие на клеточный иммунитет и формирующие аутоиммунный ответ. Антилимфоцитарная сыворотка позволяет уменьшить дозу инсулина, но даёт гематологические осложнения.
ОСОБЕННОСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ*
Дети реже по сравнению со взрослыми болеют сахарным диабетом, однако это заболевание у них протекает тяжело, и чем моложе ребенок, тем тяжелее прогноз. Характерно быстро развивающееся исхудание, наклонность к развитию кетоза и диабетической комы. Высокая потребность в энергии у ребенка обеспечивается интенсивным сгоранием жира и углеводов. При дефиците последних нарушается окисление жирных кислот и быстро нарастает количество кетоновых тел, т. е. появляется склонность к кетозу в раннем детском возрасте.
Тенденция к развитию комы зависит от неустойчивости гормональной регуляции обмена веществ у детей и легко возникающих нарушений равновесия вегетативной нервной системы. Даже легкое инфекционное заболевание, пищевая погрешность, психическая травма, сильное мышечное напряжение могут стать причиной развития комы у детей, страдающим диабетом. Нередко течение диабета осложняется инфекционными заболеваниями, тонзиллитом, которые снижают чувствительность тканей к инсулину, повышают обмен веществ и способствуют в конечном итоге развитию коматозного состояния.
У детей сахарный диабет может протекать латентно, нередко возникает абсолютная или относительная недостаточность инсулина, в результате чего происходит мобилизация углеводов, усиление процессов глюконеогенеза, и гипогликемия сменяется периодами гипергликемии и гиперкетонемии. В первые годы жизни сахарный диабет протекает со значительным увеличением печени, отставанием в росте и задержкой полового развития (синдром Мориака).
(*Долгих В.Т. Патофизиология обмена веществ. Издание 2, перераб. и доп. – М.: медицинская книга, Н.Новгород: изд-во НГМА, 2002. с. 49 - 50).