Симптомокомплексы при поражении корково-мышечного пути на различных уровнях
Поскольку двигательная зона коры имеет достаточно большую площадь, тотальное ее поражение встречается очень редко, поэтому при наличии деструктивных изменений в коре больших полушарий возникают монопарезы или монопараличи по центральному типу на противоположной стороне, а т.к. в прецентральной извилине тело человека представлено в перевернутом виде, то при поражении верхней ее трети – страдает нога, средней трети - рука, нижней трети – лицо и язык. При опухолях, исходящих из большого серповидного отростка или при ЧМТ, когда поражаются обе парацентральные дольки развивается нижний спастический парапарез и нарушение функций тазовых органов.
При раздражении участка двигательной зоны коры в соответствующих мышцах противоположной половины лица или тела возникают клонические судороги, проявляющиеся чередованием сокращений и расслаблений отдельных мышц или мышечных групп (т.н. Джексоновские припадки).
При поражении лучистого венца возникает контрлматериальный гимипарез, иногда в сочетании с гемигипестезией, с преобладанием в руке или ноге в зависимости от того к какой части прецентральной извилины ближе расположен очаг:Т.к. во внутренней капсуле волокна расположены довольно компактно, то поражение ее сопровождается развитием контлатерального спастического гемипареза или, гемиплегии, равномерно выраженного в обоих конечностях, поражением мышц лица и языка и часто сочетается с гемигипостезией и гомонимной гемианопсией на стороне, противоположной очагу.
При капсулярных поражениях у больных возникает поза вернике-Манна, по имени описавших ее в 1889 г. немецких ученых.При этом напряжение в паретичной руке особенно выражено в мышцах, приводящих плечо, в сгибателях предплечья, в пронаторах и сгибателях кисти и пальцев. В ноге на той же стороне спастичность больше выражена в разгибателях голени, стопы и пальцев. Такое распределение мышечного тонуса в паретичных конечностях ведет к тому, что рука находится в состоянии приведения, сгибания в плечевом суставе и пронации, нога же оказывает разогнутой в тазобедренном и коленном суставах. Если восстановление нарушенных двигательных функций задерживается, возможно развитие мышечных контарктур. Данная поза не характерна для больных детей до 5 лет. В связи с тем, что паретичной рука согнута, а нога разогнута и кажется длиннее здоровой ноги, при ходьбе больной отводит ее в сторону т.о., что стопа совершает движение по дуге. В таких случаях иногда говорят, что у больного «рука просит, а нога косит».
При одностороннем поражении пирамидного пучка в пределах мозгового ствола. (Ножка мозга, мост, продолготоватый мозг) будет развиваться гемиплегия на противоположной очагу стороне. Одновременно вовлекается какой-либо из двигательных черепных нервов для соответствующих мышц одноименной стороны. Возникает своеобразный клинический синдром: паралич ЧМН на стороне очага по периферическому типу и центральная гемиплегия на противоположной, что получило название «альтернирующая гемиплегия» (от лат. Alternans- попеременный, чередующийся).
Синдром поражения половины поперечника спинного мозга(синдром Броун-Секара): на стороне поражения развивается центральный и происходит выключение глубокой чувствительности (поражение пирамидного тракта в боковом канатике и тонкого и клиновидного пучков – в заднем); расстройство всех видов чувствительности по сегментарному типу; периферический парез мышц соответствующего миотома; вегетативно-трофические расстройства на стороне очага; проводниковая диссоциированная анестезия на противоположной стороне (разрушение спинно-таламического пучка в боковом канатике) на 2-3 сегмента ниже очага поражения.
Поперечное поражение спинного мозга в верхнешейном отделе (С1-4)– поскольку в данном случае будут нарушены пирамидные пучки для верхних и нижних конечностей, разовьется центральная тетраплегия, сочетающаяся с параличом грудиноключичнососцевидных, трапециевидных мышц (XI пара) и диафрагмы, утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу ниже локализации очага и задержкой мочи и кала.
Поражение шейного утолщения спинного мозга (С5-Д1) – приводит к возникновению тетраплегии, но в ногах паралич центральный, а в руках периферический, т.к. паралич ног обусловлен поражением отростков центрального нейрона, а в руках – клеток передних рогов шейного утолщения. Происходит также утрата всех видов чувствительность по проводниковому типу и задержка мочи и кала.
Поражение грудного отдела спинного мозга (Д2-12) – возникает спастическая нижняя параплегия, задержка мочи и кала, утрата всех видов чувствительности ниже уровня поражения. Если патологический очаг локализуется на уровне поясничного утолщения (L2L2), то наступает нижняя вялая параплегия вследствие гибели мотонейронов этого уровня, которые обеспечивают иннервацию ног, нарушается чувствительность в нижних конечностях и области промежности и происходит недержание мочи и кала. (Нарушение по периферическому типу).
В случаях поражения конуса спинного мозга (S3-5)возникает анестезия в апогенитальной области («седловидная» анестезия), утрата анального рефлекса, трофические нарушения в крестцовой области, недержание кала и мочи.
При поражении спиномозгового нерва, переднего корешка и переднего рога возникает периферический паралич и атрофии одних и тех же мышц, составляющих миотом, нередко в них наблюдаются фибриллярные или фасцикулярные подергивания, выше и ниже очага мышц остаются незатронутыми.
При локализации процесса в переднем роге или по ходу переднего корешка нарушений чувствительности не бывает. Возможна лишь тупая неотчетливая боль в мышцах.
Лекция 3