Дополнительные методы обследования неврологических больных
Дополнительные методы исследования используются для уточнения, подтверждения топического, патогенетического и этиологического диагноза. Только после тщательного анализа клинической картины можно решить вопрос о необходимости проведения дополнительного обследования в его объеме.
Люмбальная пункция дает возможность провести различные исследования ликвора — реакцию связывания комплемента (РСК) и реакцию нейтрализации (pН) — при диагностике вирусных и микробных заболеваний нервной системы. Для подтверждения сифилитических поражений нервной системы, кроме реакции Вассермана, используют пробу иммобилизации бледной трепонемы (проба Нельсона—Майера).
Электрофизиологические методы. Классическая электродиагностика — метод исследования реакций скелетных мышц и периферических нервов на раздражение электрическим током. При поражении периферического двигательного нейрона эти реакции имеют своеобразный характер. Существуют 3 варианта изменений электровозбудимости мышц: 1) полная реакция перерождения (денервация); 2) частичная реакция перерождения; 3) количественное понижение электровозбудимости. Эти данные электродиагностики позволяют в неясных случаях отличить поражение периферического нейрона от центрального и установить степень обратимости поражения периферического мотонейрона.
Рис. 201. Расположение двигательных точек на лице:
1 - n. hypoglossus; 2 — m. mentalis; 3 — m. transversus menti; 4 - m. orbicularis oris; 5 - n. zygomaticus; 6 — pars palpebralis m. orbicularis oculi; 7 - m. corrugator supercilii; 8 - n. facialis; 9 — venter frontalis m. epicranius; 10 — m. temporalis; 11 — n auricularis posterior 12 — m. splenius cervicis; 13 — о accessorius.
Для классической электродиагностики применяют переменный (фарадический) и постоянный (гальванический) ток. Для проведения исследования в настоящее время используют универсальный электроимпульсатор. Используют 2 электрода: один нейтральный (представляет собой пластинку из свинца размером 150—300 см2, толщиной 0,4—0,6 мм, покрытую чехлом из фланели), он накладывается больному на область груди или поясничную область; другой активный электрод (пуговчатый, с прерывателем), он устанавливается на двигательную точку исследуемой мышцы (рис. 201—203). Пород исследованием все мягкие прокладки электродов смачивают теплой водой или физиологическим раствором.
Рис. 202. Расположение двигательных точек на верхних конечностях:
а — передняя (ладонная) поверхность; б — задняя (тыльная) поверхность: 1 — m. deltoideus; 2 — n. musculocutaneus; 3 — n. biceps brachii; 4 — m. brachialis internus; 5 — n. medianus; 6 — n. supinator; 7 — n. pronator teres; 8 — m. flexor carpi radialis; 9 — m. flexor digitorum superficialis; 10 - m. flexor pollicis longus; 11 — n. midianus; 12 — m. abductor pollicis brevis; 13 — m. opponens pollicis; 14 — m. abductor pollicis brevis; 15 — m. lumbricales; 16 — m. opponens digiti minimi; 17 — m. flexor digiti minimi; 18 — m. abductor digiti minimi; 19 — m. palmaris brevis; 20 — n. ulnaris; 21, 22 -m. flexor digitorum superficialis; 23 - m. flexor digitorum communis profundus; 24 - m. flexor carpi ulnaris; 25 — n. ulnaris; 26 — m. triceps brachii (caput internum): 27 - m. triceps brachii (caput lingum); 28 — m. interossei dorsales (I, II); 29 - m. extensor pollici brevis; 30 - m. abductor pollicis longus; 31 - m. extensor indicis; 32 -m. extensor digitorum communis; 33 — m. extensor carpi radialis brevis; 34 — m. extensor carpi radialis longus; 35 — n. brachialis; 36 - n. radialis; 37 — m. triceps brachii (caput externum); 38 — m. extensor carpi ulnaris; 39 — m. supinator brevis; 40 — m. extensor digiti minimi; 41 - m. extensor indicis; 42 -m. extensor pollicis longus; 43 -m. abductor digiti minimi; 44 — mm. interossei dorsales (III, IV).
Вначале исследуют реакции на переменный ток (импульсный ток частотой 100 Гц, длительность импульса 1 мс). Подача импульсного тока осуществляется на активном электроде. Каждый раз при включении мышца сокращается, а после размыкания цепи приходит в состояние покоя. Если оставить электрическую цепь замкнутой, мышца будет находиться в состоянии сокращения в течение всего времени действия тока. Такой тип реакции мышцы на прерывистый ток в электродиагностике называется тетанусом. Постепенно снижая силу фарадического тока, определяют по миллиамперметру минимальную силу тока, при которой мышца остается в состоянии сокращения (так называемый порог возбудимости мышцы на фарадический ток). Сокращение мышцы при воздействии фарадического тока указывает на отсутствие грубого нарушения ее функции. Частичную реакцию денервации мышцы можно определить с помощью постоянного тока. Не смещая активный электрод с двигательной точки, настраивают электроимпульсатор на генерирование постоянного тока так, чтобы активный электрод был присоединен к катоду. В этих условиях сокращение мышцы, в отличие от сокращения при действии фарадического тока, возникает только в момент замыкания и размыкания электрической цепи. При нормальном состоянии периферического двигательного нейрона мышца отвечает энергичным сокращением. При поражении периферического мотонейрона (в пределах самого тела клетки и ее отростков) мышца реагирует вяло, сокращение ее становится медленным, червеобразным.
Рис. 203. Расположение двигательных точек на нижних конечностях:
а — передняя поверхность; б — задняя поверхность
1 - m. tibialis anterior, 2 - m. extensor digitorum communis longus; 3 — m. peroneus brevis; 4 - m. extensor hallucis longus; 5 — mm. interossei dorsales; 6 - n. peroneus; 7 — m. gastrocnemius (caput laterale); 8 - m. peroneus longus; 9, 10, - n. soleus; 11 - m. flexor hallucis longus; 12 - m. extensor digitorum communis hallucis longus; 12 — m. extensor digitorum communis brevis; 13 - m. abductor digiti minimi; 14 — m. biceps femoris (caput breve); 15 — m. biceps femoris (caput longum); 16 - n. ischiadicus; 17 — m. gluteus maximus; 18 - m. adductor magnus; 19 — m. semitendinosus; 20 — m. simimembranosus; 21 - n. tibialis; 22 - m. gastrocnemius (caput mediale); 23 - m. flexor digitorum communis longus.
Если при проведении электродиагностики выявляются высокий порог возбудимости мышцы на фарадический ток и вялое ее сокращение при раздражении постоянным током, то следует сделать заключение о частичной реакции дегенерации. В норме при одной и той же силе тока сокращение мышцы легче вызывается током от катода, чем от анода, т. е. катодозамыкательное сокращение больше анодозамыкательного (КЗС > АЗС). При реакции перерождения, как полной, так и частичной, обнаруживается извращение этой формулы. Для реакции перерождения считают характерной зависимость КЗС < АЗС. Вместе с тем признак извращения реакции при КЗС и АЗС является непостоянным и ненадежным. Основным критерием оценки реакции мышцы на раздражение постоянным током следует считать характер сокращения. В норме мышца сокращается быстро, активно, при реакции перерождения это осуществляется медленно и вяло.
Рис. 204. Кривая «интенсивность — длительность»:
а - нормальная кривая: Р – реобаза; Хр - хронаксия (при двойной реобазе); б - кривая со здоровой мышцы (1). при частичной денервации мышцы (II), при полной денервации (III-V).
В случае выявления патологии электровозбудимости самой мышцы необходимо проверить электровозбудимость и иннервируемость ее нервом (непрямое исследование электровозбудимости). На схемах зон конечностей и головы (см. рис. 201—203) показаны точки, относящиеся и к нервам (участки наиболее поверхностного их расположения). Техника исследования в двигательных точках нервов такая же, как и при раздражении мышц. Естественно, что сокращаются все мышцы, получающие иннервацию от исследуемого нерва. В первую очередь наблюдают за мышцей, которая подверглась ранее прямому исследованию.
Для полной реакции перерождения (РП) характерны угасание прямой и непрямой возбудимости при раздражении фарадическим током, угасание непрямой возбудимости при раздражении постоянным током, вялые, червеобразные сокращения при прямом раздражении мышцы, иногда возникает извращение ответа мышц.
Иногда единственным патологическим симптомом при проведении электродиагностики оказывается повышение (или понижение) порога возбудимости нерва как на фарадический, так и на постоянный ток. Такую картину называют количественным изменением возбудимости. Противоположностью этого является полное отсутствие реакции мышцы на максимально переносимую силу тока, что указывает на полное повреждение нерва и мышцы.
Своеобразные реакции мышцы на раздражение электрическим током наблюдаются при заболеваниях с расстройством проводимости нервно-мышечного соединения. При миастении раздражение фарадическим током вначале вызывает нормальное сокращение мышцы. В дальнейшем сокращение становится все более слабым и совсем угасает (миастеническая реакция). При миотонии выключение переменного тока приводит не к быстрому, как в норме, а к медленному возвращению мышцы в состояние покоя (миотоническая реакция).
Основной мерой электровозбудимости при пользовании этим методом является пороговая сила постоянного тока или его пороговое напряжение. Значение времени действия электрического раздражителя мышцы во внимание не принималось.
Однако теоретические основы классической электродиагностики остаются правильными только в частном случае, а именно — при относительно большой длительности воздействия порогового раздражителя (превышающей 0,005 с). Рука не может произвести более быстрого движения для замыкания и размыкания электрической цепи, чем то, которым пользуются при этом исследовании. Все сказанное хорошо иллюстрируется так называемой кривой зависимости силы — длительности порогового раздражителя мышцы (рис. 204). Закономерности изменения формы этой кривой были установлены и подтверждены J. Weiss (1945) и др. Z. Lapicque (1943) на основании этих данных создал учение о хронаксии (греч. chronos — время, axia — ценность, значимость). J. Bourguignon первым применил измерение хронаксии (хронаксиметрию) в клинике.
Для определения хронаксии нерва или мышцы вначале находят пороговую силу постоянного тока (так называемая реобаза). Затем удваивают силу тока и постепенно увеличивают продолжительность его действия до тех пор, пока не получат минимального сокращения мышцы. Это время и называется хронаксией.
В нормальных условиях хронаксия мышцы составляет 0,1—1 мс. Мышца и нерв имеют почти одинаковую хронаксию, что обозначается как изохронизм. Одинаковая хронаксия свойственна мышцам-синергистам. Хронаксия мышцы-разгибателей, особенно рук, в 2—3 раза длительнее, чем сгибателей. Хронаксия в проксимальных отделах конечностей короче, чем в дистальных. При поражении периферического двигательного нейрона хронаксия мышц удлиняется в десятки и даже сотни раз. Этот показатель имеет важное практическое значение в клинике. При поражении центрального двигательного нейрона может изменяться соотношение хронаксии мышц-сгибателей и разгибателей конечностей.
Используемые в настоящее время электроимпульсаторы на полупроводниках позволяют определить пороговое напряжение тока для сокращения мышцы при задаваемом исследующим укорочении времени импульса (интенсивность — длительность). Охватывается широкий диапазон времени (0,05—300 мс). По форме кривой выявляется реакция перерождения мышцы и ее степень (см. рис. 204).
Ценные сведения о состоянии мышц можно получить по электрическим потенциалам, возникающим в самих мышечных волокнах. Эта методика исследования получила название электромиографии. Для записей биотоков мышц используется осциллограф или электромиограф. Отведение биопотенциалов производится игольчатыми или поверхностными электродами. Игольчатые электроды позволяют определить электрическую активность отдельных мышечных волокон. Поверхностные (накожные) электроды регистрируют суммарную биоэлектрическую активность многих мышечных волокон. Электроды располагаются в зоне двигательных точек. Запись биопотенциалов производится при различных состояниях мышцы: при полном произвольном расслаблении мышцы (состояние покоя) и при активном произвольном сокращении (напряжение) мышцы.
Рис. 205. Электромиограмма в норме и при поражении периферического мотонейрона (по Бухталю):
а — в норме; б - при параличе (полная денервация); в - при парезе с невральным поражением; г - при парезе с поражением клеток переднего рога спинного мозга; I и II - игольчатые электроды и записи от них; 1 – при расслаблении мышцы (тонус «покоя»); 2 - при слабом напряжении мышцы; 3 - при максимальном произвольном сокращении мышцы.
Электромиограммы (ЭМГ) анализируются как визуально, так и графически (рис. 205). Оцениваются амплитуда колебаний, частота и общая структура осциллограмм (монотонность осцилляции или расчлененность их на залпы, форма, длительность и частота залпов). В норме при записи электромиограммы в состоянии покоя с использованием игольчатых электродов колебаний почти нет или, при применении накожных электродов, они низкой амплитуды. Произвольное сокращение здоровой мышцы приводит к появлению частых высоковольтных колебаний (1000—2000 мкВ).
При поражении тел периферических мотонейронов наступает урежение частоты колебаний, амплитуда осцилляции не снижается (до 300 мкВ) или даже повышается; временами регистрируются ритмичные явления фибрилляций и фасцикуляций с частотой 5—35 Гц («ритм частокола»).
При повреждении передних корешков или периферических нервов снижается амплитуда колебаний, возможны 'фибрилляции.
При полной дегенерации периферических мотонейронов и мышечных волокон потенциалы действия отсутствуют — «биоэлектрическое молчание». В случае применения игольчатых электродов можно обнаружить редкие и слабые колебания в покое — «потенциалы дегенерации» (неритмичные фибрилляции с амплитудой до 200 мкВ).
При миопатии отсутствуют потенциалы действий, при атрофии мышц снижается амплитуда осцилляции, укорачивается длительность одиночного потенциала и увеличивается количество полифазных потенциалов (в норме их до 15—20%).
При миастении в начале сокращения электромиограмма нормальная, затем наступает снижение амплитуды осцилляции.
При миотонии на ЭМГ выявляется «миотоническая задержка» расслабления.
Поражение центральных двигательных нейронов характеризуется асинхронными высокоамплитудными колебаниями.
Частые колебания в виде залпов, иногда в сочетании с медленными низковольтными разрядами, характерны для тремора и гиперкинеза.
Еще более ценные данные можно получить при электрической стимуляции нерва с регистрацией вызванных потенциалов—метод электронейромиографии (ЭНМГ). Этот метод включает: 1) регистрацию и анализ параметров вызванных потенциалов (ВП) мышцы и нерва (латентный период, форма, амплитуда и длительность ВП); 2) определение числа функционирующих двигательных единиц (ДЕ); 3) определение скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов; 4) подсчет мотосенсорного и краниокаудального коэффициентов, коэффициентов асимметрии и отклонения от нормы.
Определение скорости проведения импульса по нерву возможно при стимуляции нерва в двух точках, находящихся на определенном расстоянии друг от друга (определяется время прохождения возбуждения между точками стимуляции). Метод определения СПИ применим для любого доступного исследованию периферического нерва (табл. 9). Если топография нерва затрудняет стимуляцию его в двух точках, то косвенное представление о СПИ получают при измерении латентного периода М-ответа при однократном раздражении с одной точки.
М-ответ — вызванный потенциал мышцы, являющийся суммарным синхронным разрядом двигательных единиц мышцы в ответ на электрическое раздражение нерва. М-ответ обычно регистрируется с помощью накожных отводящих электродов, которые более объективно, по сравнению с игольчатыми, отражают суммарную активность мышцы. Пластины электродов помещают поперечно расположению мышечных волокон. При анализе М-ответа обращают внимание на интенсивность порогового раздражения, форму вызванного потенциала, его амплитуду и длительность.
При электрическом раздражении нерва можно зарегистрировать моносинаптический рефлекторный ответ мышцы — Н-рефлекс (по первой букве фамилии исследователя Hoffmann, который в 1918 г. описал этот потенциал). Н-рефлекс является эквивалентом ахиллова рефлекса, определяется в норме только в мышцах голени. В отличие от М-ответа, обусловленного раздражением двигательных волокон нерва, Н-рефлекс вызывается раздражением чувствительных волокон. Импульс возбуждения направляется ортодромно к спинному мозгу, а затем по двигательным волокнам — к мышцам. Исследуются такие параметры Н-рефлекса: латентность, форма, амплитуда, длительность. При фоторегистрации Н-рефлекса необходимо фиксировать последовательно изменяющееся соотношение Н- и М-ответов.
Таблица 9
Расположение электродов при электронейромиографии
| Исследуемый нерв | Место расположения стимулирующих электродов (точка раздражения) | Место расположения отводящих электродов | |
| проксимальная | дистальная | ||
| Лицевой | Кпереди от мочки уха над околоушной слюнной железой | __ | Над мимическими мышцами: а) лобной мышцей — надбровью; б) круговой мышцей глаза — у наружного края глазницы; в) круговой мышцей рта — у угла рта |
| Плечевое сплетение | В точке Эрба: над ключицей | __ | Над мышцами: дельтовидной, надостной, подостной, трехглавой, двуглавой плеча |
| Мышечно-кожный нерв | В подмышечной впадине: кзади от передней складки | __ | Над брюшком трехглавой мышцы плеча |
| Срединный | На 3-5 см выше локтевой ямки, кнутри от плечевой артерии | На 2 см проксимальнее поперечной связки запястья в середине между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти | Над центром тенара |
| Локтевой | На уровне медиального мыщелка (над углублением локтевой кости) | На 2 см проксимальнее поперечной связки запястья (медиальнее сухожилия локтевого сгибателя кисти | Над латеральным краем гипотенара |
| Бедренный нерв | Походу бедренного нерва по передней поверхности верхней половины бедра | __ | Над четырехглавой мышцей бедра (на 14 — 16 см дистальнее стимулирующего электрода) |
| Седалищный | В ягодичной области между большим вертелом бедра и седалищным бугром или прямо под этой точкой, на линии, идущей вниз к верхней части подколенной ямки | Кзади от медиальной лодыжки | Над мышцей, отводящей мизинец стопы |
| Большеберцовый | В центре подколенной ямки | Кзади от медиальной лодыжки | Над основанием I и V метатарзальной кости с подошвенной стороны |
| Малоберцовый | Кнутри от латерального края подколенной ямки (медиальнее головки малоберцовой кости) | Кнаружи от сухожилия длинного разгибателя пальцев, несколько ниже уровня латеральной лодыжки (дистальнее и спереди от головки малоберцовой кости). | Над коротким разгибателем пальцев стопы (наиболее выступающая часть мышцы) |
Своеобразное соотношение в динамике изменения амплитуды рефлекторного (Н-рефлекс) и прямого (М-ответ) ответа мышцы выявляется при постепенном увеличении интенсивности раздражения нерва. Н-рефлекс появляется при подпороговой силе раздражения для М-ответа. По мере возрастания силы амплитуда Н-рефлекса достигает максимума и начинает уменьшаться, а амплитуда М-ответа увеличивается. При супрамаксимальной для М-ответа силе раздражения Н-рефлекс, как правило, уже не определяется.
Потенциал действия (ПД) нерва обусловлен электрической активностью волокон периферических нервов в ответ на электрическое раздражение нервного ствола. Он является суммарным потенциалом действия отдельных нервных волокон. ПД афферентных волокон регистрируется игольчатыми электродами при стимуляции ствола нерва или, наоборот, со ствола нерва при стимуляции концевых его ответвлений. ПД эфферентных волокон можно регистрировать при избирательной стимуляции двигательных волокон нерва (изолированно от чувствительных волокон). При изучении ПД нерва обращают внимание на интенсивность порогового раздражения, форму и амплитуду вызванного потенциала. Порог ПД нерва обычно ниже порога М-ответа. При постепенном наращивании силы раздражения амплитуда ПД нерва увеличивается, затем может несколько уменьшаться при раздражении, надпороговом для получения М-ответа. Повышение порога раздражения наблюдается при денервационных процессах. Потенциал действия нерва обычно двухфазный: негативная фаза непрерывно переходит в позитивную.
Элементарной частицей нервно-мышечного аппарата является двигательная единица (ДЕ): тело мотонейрона: аксон и им иннервируемая группа мышечных волокон (термин ввел С. Sherrington, 1926).
Количество ДЕ определяется по формуле: n= А/а, где А — максимальная амплитуда М-ответа; а — амплитуда отдельной ДЕ; n — число ДЕ.
Метод определения числа функционирующих ДЕ в мышцах (обычно тенара) основан на феномене дискретного ступенчатого нарастания амплитуды М-ответа при плавном увеличении силы раздражающего тока. Дискретность увеличения амплитуды объясняется включением в двигательный акт все новых ДЕ.
При поражении центрального и периферического двигательных нейронов наблюдается уменьшение числа функционирующих ДЕ. При миодистрофии уменьшение количества ДЕ менее значительно.
Повторная стимуляция нерва позволяет выявить нарушение нервно-мышечной синаптической передачи и патологической нервно-мышечной утомляемости. О ее наличии судят по снижению амплитуды М-ответа на повторные электростимуляции нерва. Диагностическим критерием миастенического синдрома является феномен декремента (прогрессирующее снижение амплитуды М-ответа) при частоте стимуляции 30—50 имп/с.
Определение СПИ по периферическому нерву (рис. 206) проводится по сопоставлению латентных периодов ВП при электрическом раздражении двух точек нерва, находящихся на точно измеренном расстоянии друг от друга и вычисляется по формуле: V = S/T, где V — скорость проведения импульса, м/с; S — расстояние между точками раздражения нерва, мм; Т-разность латентных периодов времени (ПД нерва — для чувствительных, М-ответа — для двигательных волокон), мс.
Параметры СПИ зависят от многих условий — диаметра нервного волокна, степени его миелинизации, температуры, кислотно-основного состояния, электролитного обмена в окружающей нерв ткани, возраста обследуемого, времени суток, лекарственных воздействий и др. СПИ неодинакова в разных сегментах нерва и прямо пропорциональна диаметру волокна. Однако эта закономерность не является абсолютной из-за наличия в стволе нерва волокон различного диаметра и разной степени миелинизации.
Рис. 206. Определение скорости проведения импульса по двигательным и чувствительным волокнам срединного нерва и схема вызванных ответов мышцы и нерва:
а — схема расположения электродов; б — запись вызванных потенциалов.
Потенциал действия: 1 - нерва; 2 - мышцы; А - проксимальная точка раздражения; Б - дистальная точка раздражения; В - отводящий электрод; T1 - время потенциала действия чувствительных волокон; Т2 – время М-ответа.
Электронейромиография наиболее информативна в диагностике заболеваний с поражениями периферических нервов (мононевриты, полиневриты, радикулиты, невральная амиотрофия, полинейропатии при эндокринных, интоксикационных и диффузных болезнях соединительной ткани и других заболеваниях, при которых наблюдается снижение СПИ по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов, снижение амплитуды ВП мышцы и нерва).
Электроэнцефалография(от греч. — encephalos — мозг; grapho — пишу) — метод функционального исследования головного мозга, основанный на графической регистрации его потенциалов. Во время нейрохирургических операций иногда регистрируют электрическую активность непосредственно с обнаженного мозга (электрокортикография).
Головной мозг обладает спонтанной ритмической электрической активностью, которая зависит от функциональной организации структуры и изменяется под влиянием афферентных раздражений. Возникновение потенциалов нервных клеток связывают с синаптической активностью, изменением ионного состава среды, проницаемостью мембран.
При расположении электродов на поверхности головы требуется учитывать проекцию анатомических структур мозга. Для возможности сравнения повторных записей у одного человека или разных людей принята международная система расположения электродов (рис. 207).
На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) у взрослого человека в бодрствующем состоянии можно выделить колебания различной частоты (рис. 208). Обычно преобладает, особенно в затылочных долях, ритм с частотой 8—13 Гц и амплитудой 40—70 мкВ — это α-ритм. Частота 14—30 Гц с амплитудой 10—30 мкВ называется β-ритмом, 31 Гц и выше — γ-ритмом. Эти частые колебания у здоровых регистрируются чаще над лобными долями. На ЭЭГ появляются и более медленные колебания: 4—7 Гц с амплитудой 100—250 мкВ (θ-ритм) и 1,5—3 Гц с амплитудой 50—150 мкВ (Δ-ритм), что наблюдается не только при патологических процессах, но и в определенные фазы сна здорового человека.
Рис. 207. Расположение электродов по международной схеме:
а – на правой половине мозгового черепа; б - на левой половине мозгового черепа; в - верхняя часть свода черепа; (А1 – А2) – аурикулярные; (C1 – C2) – сосцевидные; (FP1 – FP2) – фронтальные фронто-париетальные; (F7 – F8) – фронтальные; (F3 – F4) – фронтальные; (C3 – C4; C5 – C6) – срединные; (Т3 – Т4), (Т5 – Т6) - темпоральные; (Р3 – Р4) – париетальные; (О1 – О2) – окципитальные; РО – парието-окципитальные; FО – фронто-окципитальные.
Рис. 208. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ):
а — в пределах нормы; б — основные ритмы электроэнцефалограммы; 1 — бета-ритм; 2 — альфа-ритм; — тэта-ритм; 4 - дельта-ритм; 5 — судорожные разряды.
В зависимости от места отведений и функционального состояния человека на кривых ЭЭГ преобладают определенные ритмы. Например, в состоянии полного покоя на ЭЭГ доминирует α-ритм, наиболее выраженный в задних отведениях. Внешние раздражения (световая и звуковая стимуляция) или фиксирование внимания приводят к угнетению α-ритма. В определенные фазы сна на ЭЭГ появляются в основном медленные волны, последние также характерны для биоэлектрической активности мозга в детском возрасте.
Нозологическая специфичность изменений биопотенциалов мозга не обнаружена. При всех заболеваниях признаками патологии на ЭЭГ покоя считаются: стойкое отсутствие доминирующих медленных ритмов (α -и θ -ритмов) и преобладание ритмов высокой частоты и низкой амплитуды (десинхронизация активности), доминирование регулярных α-, β- и θ -колебаний чрезмерно высокой амплитуды (гиперсинхронизация активности), нарушение регулярности колебаний биопотенциалов, появление особых форм колебаний потенциалов высокой амплитуды — Δ-волн, пиков и острых волн, волновых комплексов, пароксизмальных разрядов и др.
При разрушении ткани мозга (инфаркт, кровоизлияние, опухоль, абсцесс) нормальные биоэлектрические потенциалы не регистрируются. Отсутствие электрогенеза (биоэлектрическое молчание) наблюдается только при большой величине очага и при расположении его близко от поверхности мозга. При очаговом поражении коры и белого вещества мозга изменения на ЭЭГ выражены в одноименном полушарии. Если очаг расположен в мезодиэнцефальной области, межполушарная асимметрия выражена слабее, общие сдвиги на ЭЭГ становятся грубее. Ценность данных электроэнцефалографии в клинике увеличивается при наблюдении за динамикой биоэлектрических изменений и при применении функциональных проб — световых и звуковых раздражений, фармакологических проб, функциональных нагрузок в виде гипервентиляции и гипоксии.
При эпилептогенных очагах на ЭЭГ можно видеть различные типы патологической активности: высоковольтные ряды, острые полны, комплексы «волна-пик», пароксизмы медленных волн. Эпилептогенный очаг на ЭЭГ можно выявить во время таких функциональных нагрузок, как гипервентиляция (путем форсированного дыхания) или фотостимуляция.
ЭЭГ может являться достоверным контролем эффективности лечения противосудорожными средствами. ЭЭГ позволяет также дифференцировать эпилепсию от других пароксизмальных расстройств сознания (обморок, коллапс и т. п.).
Реоэнцефалография (от греч. rheos — ток, поток; encephalos — мозг и grapho — записываю) — метод изучения показателей гемодинамики в полости черепа путем регистрации изменений электрического сопротивления тканей черепа и мозга при пропускании через них переменного тока высокой (16—300 кГц) частоты (электроплетизмография или импедансплетизмография). Колебания электрического сопротивления живых тканей связаны главным образом с изменением кровотока.
Запись кривой реоэнцефалограммы (РЭГ) производится специальным прибором — реографом — или приставкой к электроэнцефалографу.
Реограмма по форме напоминает кривую пульсового давления или объемного пульса (рис. 209), имеет восходящую часть, вершину и нисходящую часть с дополнительным зубцом на ней.
Восходящая часть, определяемая от начала реографической волны до точки максимального ее подъема, соответствует анакротической фазе пульсовой волны, характеризуется быстрым подъемом. Нисходящая идентична катакротической фазе, имеет более пологий спуск. Дополнительный зубец соответствует дикротическому зубцу пульсовой волны и обычно расположен на середине нисходящей части реограммы.
Форма реоэнцефалографической волны определяется крутизной подъема, конфигурацией анакротической и катакротической фаз и особенно — очертанием вершины волны,
отражающим наибольшие изменения электропроводности исследуемой ткани. Если изменения импеданса наступают с большой скоростью, то вершина резко заостряется, что отражает низкий тонус сосудов. Более медленное изменение импеданса (спазм сосудов) приводит к округлению вершины. Выраженность и количество дополнительных зубцов также отражают изменения сосудистого тонуса. При повышенном сосудистом тонусе дикротический зубец значительно уменьшается и смещается в сторону вершины волны. При вазодилатации он увеличивается, становится более глубоким, смещается вниз к основанию волны. При неустойчивости сосудистого тонуса отмечается несколько зубцов. Многоволновость отрезка кривой перед началом следующего реографического цикла обычно связана с венозным застоем.
Рис. 209. Реоэнцефалограммы:
а — здорового взрослого; б — здорового новорожденного; в - изменения при различных патологических состояниях; 1 - норма (для сравнения); 2 — снижение эластичности сосудистой стенки; 3 - повышение сосудистого тонуса; 4 - снижение сосудистого тонуса; 5 — сосудистая дистония; 6 — венозный застой (появление венозной волны).
При анализе РЭГ в первую очередь измеряют амплитуду кривой, сопоставляют ее с калибровочным сигналом. Этот параметр отражает степень кровенаполнения измеряемого участка ткани. Далее определяют длительность восходящей части кривой — α-время (в норме 0,06 - 0,11 с) — показатель растяжения сосудов притекающей кровью, а также скорость кровотока. Наконец, измеряют углы вершины. Длительность нисходящей части кривой — β-время (в норме 0,5—0,8 с) — коррелирует с эластичностью сосудистой стенки.
Диагностическое значение реоэнцефалографии повышается при применении функциональных нагрузок (гипервентиляция, задержка дыхания, физические упражнения, пробы с никотиновой кислотой, нитроглицерином, прижатие общей сонной артерии и др.).
При атеросклерозе церебральных сосудов РЭГ сглаживается, ее вершина уплощается, исчезают дополнительные волны на нисходящей части кривой, снижается амплитуда реографической волны. Удлиняется время восходящей части кривой.
При гипертонической болезни, артериальной гипотензии и вегетативно-сосудистой дистонии также отмечается выраженная вариабельность формы и амплитуды кривой. Такого рода изменения наблюдаются и при функциональных и фармакологических нагрузках.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) занимает одно из ведущих мест в современной клинической медицине. Этому способствует достоверность получаемых результатов, неинвазивность, доступность и относительная простота процедуры. Исследования можно повторять неоднократно.
Мягкие ткани и кости черепа, ткань головного мозга имеют различное акустическое сопротивление и в разной степени отражают ультразвук. Возвращающиеся ультразвуковые сигналы регистрируют при помощи электронно-лучевой трубки эхоэнцефалографа (ЭХО—11, ЭХО—12 и др.).
Эхоэнцефалография — метод исследования головного мозга с помощью ультразвука.
Для лучшего акустического контакта место наложения датчиков смазывают вазелиновым маслом или глицерином. Датчики (передающий и воспринимающий) накладывают и медленно перемещают (при локационном режиме работы энцефалографа) от лобной области к затылочной по линии головы, соединяющей надпереносье (glabella), и наружного затылочного выступа. Затем датчики устанавливаются в строго симметричных точках височных, задних отделов лобных и передних отделов затылочных областей. В этих точках регистрируется эхоэнцефалограмма (эхоЭГ). Если направление посылки импульса перпендикулярно к височной кости, то он отражается не только от прилежащей кости, но и от внутренней поверхности одноименной кости противоположной стороны черепа. Эти отраженные импульсы регистрируются в виде двух четких пиков на кривой, отстоящих друг от друга на определенном расстоянии. Примерно на половине расстояния между ними в норме появляется срединный пик несколько меньшей интенсивности. Этот отраженный сигнал от III желудочка, прозрачной перегородки и межполушарной щели обозначают как «срединное эхо» (М-эхо). При исследовании симметричных точек справа и слева М-эхо у здоровых людей возникает в одном и том же месте экрана. При патологическом очаге в одном полушарии мозга (опухоль, гематома, киста, отек и т. п.) срединное эхо обычно смещается более чем на 2 мм. Патологическими считают и такие изменения эхоЭГ, как различное число отраженных сигналов при исследовании правого и левого полушарии мозга, появление сигналов, не возникающих в норме, или увеличенных по интенсивности, вариабельных по форме и т. п. (рис. 210).
Рис. 210. Эхоэнцефалограммы в норме и при патологических внутричерепных процессах:
а — в норме; б — при гидроцефалии; в — при опухоли полушария мозга; г - при внутричерепной гематоме; д - при абсцессе мозга.
Разработана двухмерная эхоэнцефалография, которая осуществляется специальными сканирующими ультразвуковыми аппаратами, позволяющими получить изображение в поперечном сечении, выявить локализацию, форму, размеры и структуру обследуемого участка.
Эхографию применяют также для диагностики расширения и пульсации сонных и позвоночных артерий. Используя эффект Допплера, можно получать сведения о скорости движения элементов крови (движущиеся клетки отражают частоту ультразвука,которая изменяется пропорционально скорости их движения) и направлении кровотока, что имеет значение для диагностики синдромов «обкрадывания» с ретроградным кровотоком по сонным и позвоночным артериям.
С помощью эхоэнцефалографии можно определить ширину III желудочка (в норме она до 5 мм), что важно для диагностики внутренней гидроцефалии и ее динамики при лечении дегидратационными препаратами
Рентгенологические методы исследования. На рентгенограммах черепа можно обнаружить целый ряд рентгенологических признаков повышения внутричерепного давления: «пальцевидные вдавления» на костях свода черепа, преждевременная пневматизация пазухи основной кости (в норме она полностью пневматизируется к 35 годам жизни), избыточное развитие диплоидных каналов костей свода черепа, расширение входа в турецкое седло, остеопороз его спинки, расхождение швов черепа (у детей) и др. Нередко удается выявить характерные локальные изменения в костях черепа. Например, при опухоли гипофиза увеличиваются размеры турецкого седла, дно его становится трехконтурным, спинка отклоняется кзади. При невриномах слухового нерва расширяется внутренний слуховой проход в пирамиде височной кости. При менингиомах в области свода черепа отмечаются участки утолщения костей черепа в виде экзостозов, эндостозов (рис. 211, а). Краниография является основным методом в диагностике метастазов злокачественных новообразовани