Данные лабораторных исследований

Обычное лабораторное исследование должно включать клинический анализ крови, а также определение креатинина сыворотки. Лейкоцитоз свидетельствует о воспалении, а анемия позволяет предполагать желудочно-кишечное кровотечение. Анализ мочи помогает исключать опухоли или камни в почках, а также инфекции мочевыделительной системы. Повышенные уровни амилазы и липазы позволяют диагностировать панкреатит. Повышение уровней щелочной фосфатазы и били­рубина предполагает патологию либо поджелудочной железы, либо билиарного тракта, в то время как повышение активности трансаминаз свидетельствует о по­вреждении гепатоцитов. Остальные тесты должны быть проведены, исходя из кли­нического представления о больном, составленного после сбора анамнеза и прове­дения объективного обследования. Например, диагноз острой порфирии требует специфических лабораторных тестов.

Рентгенография желудочно-кишечного тракта с сульфатом бария и/или эн­доскопическое исследование его верхних отделов, тонкой или толстой кишки мо­гут быть очень полезны для правильного диагноза при заболеваниях соответству­ющих отделов. Пероральная холецистография, ультразвуковое обследование, эндо­скопическая ретроградная холецистохолангиография помогают в диагностике за­болеваний поджелудочной железы или билиарной системы. Селективная мезенте­риальная ангиография позволяет выявить стеноз мезентериальной артерии у па­циентов, страдающих от болей в кишечнике. Пищеводная манометрия полезна для дифференциальной диагностики загрудинной боли, а гастродуоденальная мано­метрия применяется для оценки нарушений двигательной активности соответству­ющих отделов желудочно-кишечного тракта.

Дифференциальный диагноз

Анамнез, данные объективного обследования и лабораторных исследований — основа правильной диагностики. Но иногда, в случаях периодических абдоминаль­ных болей, этой информации бывает недостаточно. Проявление болевого синдро­ма при различных заболеваниях, таких как заболевания билиарной системы, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриты, эзофагиты и опухоли, могут быть схожими. Поэтому тщательное выявление причины периодических или постоян­ных болей в верхних отделах живота часто требует рентгенографического иссле­дования (с барием и/или при помощи компьютерной томографии) или эндоскопи­ческого исследования.

Хронические недиагностированные абдоминальные боли являются серьезной клинической проблемой, поскольку при этом может возникнуть необходимость про­ведения повторных лапаротомий. Пациенты иногда жалуются на периодические приступы боли в течение нескольких лет, при этом у них не наблюдаются сниже­ние веса и какое-либо другое недомогание, кроме боли. В этом случае при рентге­нографии с барием или при эндоскопическом исследовании верхних и нижних от­делов желудочно-кишечного тракта может не обнаруживаться патология или вы­являются минимальные изменения в луковице двенадцатиперстной кишки, напри­мер после частичной резекции желудка. У некоторых пациентов абдоминальная боль в свое время могла быть поводом для аппендэктомии в связи с предполагае­мым аппендицитом, поводом к операции при подозрении на диафрагмальную гры­жу (при нераспознанном эзофагальном рефлюксе), а также к холецистэктомии из-за болей после приема пищи. Хотя часто не было объективных данных, подтверж­давших эти варианты патологии.

Оценка психологического состояния также важна, поскольку у пациентов с недиагностированными хроническими абдоминальными болями более часто, по сравнению с другими больными, развиваются депрессивные или невротические рас­стройства. В отдельных случаях как боль воспринимаются функциональные рас­стройства, вызванные спазмом кишечника. Например, повышенное давление в про­свете кишки, сопровождающееся болью, обнаруживается у больных с синдромом раздраженной толстой кишки. Часто у таких больных снижен порог болевой чув­ствительности при баллонном растяжении кишечника. У больных с хроническими абдоминальными болями при отсутствии объективных данных (таких как лихо­радка, желтуха, потеря веса, изменение радиографических и лабораторных показа­телей) лапаротомия обычно не дает хорошего диагностического результата.

Лечение

Лечение абдоминальных болей зависит от диагноза и, безусловно, от тяжести и длительности данного состояния. Нередко больным с острыми болями сложно поставить более точный диагноз, чем "острый живот". В этих случаях показана ла­паротомия, так как некоторые состояния могут прогрессировать и даже приводить к смерти больного, например при остром аппендиците или перфорации язвы.

В лечении абдоминальных болей часто с успехом применяются лекарственные препараты. Причем они более эффективны при лечении острых болей, чем при лече­нии хронического болевого синдрома. Применяются нестероидные противовоспа­лительные средства, опиаты, и в соответствующих случаях при хронических абдо­минальных болях также могут быть полезны антидепрессанты и седативные сред­ства. Иногда для лечения хронических болей применяется чрескожная электрости­муляция нервов. Этот метод предназначен для стимуляции восходящих путей в зад­них корешках спинного мозга, которые, в свою очередь, активируют интернейроны и, таким образом, снижают передачу ноцицептивных импульсов.

Лечение пациентов с хроническими болями может быть разным. В большин­стве многопрофильных клиник, хорошо оснащенных современной аппаратурой, больные с хроническими абдоминальными болями планово обследуются специа­листами. Терапия осуществляется с учетом прогноза жизни пациента. Пациенты, находящиеся в терминальном состоянии с неблагоприятным прогнозом, должны получать наркотики и антидепрессанты без учета опасности привыкания к ним. Терапия больных с доброкачественными заболеваниями более сложна. В этих слу­чаях необходимо тщательно следить за назначением лекарственных препаратов, вызывающих привыкание. Основная цель лечения — помочь больному адаптиро­ваться к болезни. В особых случаях при лечении болевого синдрома может прово­диться нейрохирургическая операция. Некоторые больные имеют постоянные аб­доминальные боли, которые существуют несколько месяцев без видимой причины их происхождения. Оптимальная тактика ведения таких больных — использова­ние различных терапевтических подходов, направленных на то, чтобы помочь па­циенту приспособиться к боли. Может быть полезно обучение больного технике расслабления, физиотерапии и гипноза. В целом необходимо избегать наркотичес­ких анальгетиков из-за возможного привыкания к ним.

Больные после хирургических операций иногда получают облегчение боли при использовании плацебо. Эффективность такого лечения напрямую связана с ин­тенсивностью болевых стимулов. Эффект плацебо снимается налоксоном, что, по-видимому, объясняется отключением эндогенной опиатной системы при его ис­пользовании. Но в целом механизмы плацебо-анальгезии все еще остаются мало­изученными, поэтому данный метод редко используется в медицинской практике.