Определение содержания жира в стуле

Этот тест проводится по той же схеме, что и при мальабсорбции (см. гл. 6). При хроническом панкреатите содержание жира в стуле, как правило, увеличено, но объем стула меньше, чем при заболеваниях слизистой оболочки кишечника. Но высокое содержание жира в стуле не помогает при дифференциальной диагностике хронического панкреатита и заболеваний кишечника. Для этого необходимо про­ведение иных тестов.

Рентгенологическое исследование

На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно выявить кальцифика­ты в поджелудочной железе примерно у 30 % больных хроническим панкреатитом. Использование компьютерной томографии, проведение УЗИ позволяют выявить псевдокисты, кальцификаты, расширение протоков поджелудочной железы. Радио­логические методы исследования очень важны при дифференциальной диагности­ке хронического панкреатита и объемных изменений поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

При этой процедуре в двенадцатиперстную кишку вводят эндоскоп к фатеро­ву соску и через канал эндоскопа вводят катетер в проток поджелудочной железы, через который нагнетают контрастное вещество, а затем выполняют серию рентге­новских снимков для оценки протоковой системы железы. При этом исследовании хорошо выявляются изменения, типичные для хронического панкреатита, что по­зволяет проводить дифференциальный диагноз между хроническим панкреатитом и раком железы (рис. 8-15).

Оценка содержания ферментов в крови

Для подтверждения или исключения диагноза острого панкреатита обычно оп­ределяют уровень содержания в крови амилазы и липазы. Эти ферменты при ост­ром воспалении железы в большом количестве высвобождаются в кровь.

Уровень амилазы быстро снижается на фоне уменьшения остроты процесса, и через несколько дней после начала заболевания (появление болей) содержание ами­лазы либо достигает нормы, либо лишь несколько повышается. Увеличенный уро­вень липазы в крови сохраняется значительно дольше. Амилаза крови может воз- растать и при других заболеваниях (табл. 8-2). Для выявления причины повыше­ния уровня амилазы полезно определить ее фракции, но исследование крайне ред­ко проводится в клинической практике.

Рис.8-15. На панкреатограмме показано характерное для хрони­ческого панкреатита расширение основного протока поджелудоч­ной железы и его ветвей. Также виден общий желчный проток. (По: Yamada Т., Alpers D. Н., Owyang C„ Powell D. W., Silver-stein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Phila­delphia: J. B. Lippincott, 1995; 2:2597.)

Таблица 8-2. причины гиперамилаземии

Связанные с поджелудочной железой:

Панкреатит, псевдокисты, асцит, абсцесс

Рак железы

Травма

Закупорка панкреатического протока

Избыточная стимуляция секреции

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Не связанные с поджелудочной железой:

Перфорация полых органов Инфаркт брыжейки Непроходимость кишки Холангит, холецистит Аппендицит

Эктопическая беременность Опухоли и кисты яичников Почечная недостаточность

Не связанные с брюшной полостью:

Травма слюнных желез, опухоли, закупорка протока, инфекция

Пневмония

Опухоль легкого

Диабетический ацидоз

Черепно-мозговая травма

Ожоги

Макроамилаземия в своей основе имеет непанкреатическую причину увели­чения содержания в крови амилазы. При данной патологии амилаза образует круп­ные комплексы с белками плазмы, которые не фильтруются почками. В состав ком­плекса входят иммуноглобулины, гликопротеины. Почечный клиренс амилазы или снижен, или нормален, а содержание липазы в крови — в норме. Несмотря на то, что наличие в крови липазы более специфично для заболевания поджелудочной железы, у пациента с хроническим панкреатитом, сопровождающимся болями в животе, содержание этих двух ферментов может быть в пределах нормы. Этому существует два возможных объяснения: либо поджелудочная железа практически атрофировалась и не содержит достаточного количества экзокринной ткани для повышения уровня ферментов, либо фиброзные изменения железы предотвраща­ют проникновение ферментов в кровь.

Клинический пример

Больной в возрасте 56 лет жалуется на потерю массы тела (14.5 кг за 8 мес), кашицеобразный стул. На момент осмотра болей в животе нет, но из анамнеза известно, что два месяца назад больной отмечал боли в животе, иррадиирующие в спину. Такие боли продолжительностью примерно семь дней последние пять лет бывали у него регулярно два раза в год. Стул обычно кашицеобразный, иног­да жирный. У пациента не наблюдались в период болей кишечное кровотечение, лихорадка и озноб. У больного хороший аппетит, диеты не придерживается. Из­вестно, что несколько лет назад у него было диагностировано нарушение толе­рантности к глюкозе. Аллергологический анамнез спокойный. Постоянно лекар­ства не принимает. Женат, работает в собственной фирме, выкуривает по одной пачке сигарет в день в течение последних 20 лет. Обычно он выпивает стакан вина ежедневно за обедом и шесть банок пива в выходные дни. Наследственный анам­нез: у отца было заболевание сердца.

Потеря массы тела может быть симптомом различных заболеваний. Масса тела зависит от соотношения между потреблением и выделением. Количество выделяе­мой и потребляемой энергии зависит от метаболизма, физической активности, а также от потери организмом воды и других веществ (с потом, при рвоте, диарее, мальабсорбции, мочеиспускании, дыхании). Против рака кишечника свидетельству­ет отсутствие кровотечения и хороший аппетит. Причиной потери массы тела мо­жет быть выделение большого количества кашицеобразного кала. Серьезное бес­покойство должно вызывать повышение базального уровня метаболизма (встреча­ется редко) и наличие диареи и мальабсорбции, что является частой причиной по­тери массы тела. Такой характер стула, как правило, встречается при содержании в нем непереваренного жира. Мальдигестия и мальабсорбция могут возникать при заболеваниях слизистой оболочки кишечника, либо при панкреатите.

Больной несколько гипотрофичен, отмечается уменьшение жира и объема мышц в височных областях, что является характерным признаком снижения мас­сы тела. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Обследование серд­ца и легких изменений не выявило. При пальпации живот мягкий, не вздут. Пе­чень слегка увеличена, край гладкий, что исключает опухоль и цирроз. Селезен­ка не пальпируется. Ректальное обследование без патологии. Тест на скрытую кровь отрицательный.

К сожалению, объективное обследование мало помогло в определении причи­ны похудания больного. Оно подтвердило значительное снижение массы тела и выявило незначительное увеличение печени, которое может быть обусловлено ин­фильтрацией ее опухолевой или жировой тканью, а также многими другими при­чинами. Так называемая жировая дистрофия печени обычно наблюдается при диа­бете и хроническом алкоголизме. Поэтому можно предположить, что больной зло­употребляет спиртными напитками.

Данные лабораторных исследований. Электролиты в норме, несколько по­вышен уровень глюкозы; изменено содержание трансаминаз: АсАТ — 80 МЕ/л, АлАТ — 200 МЕ/л (в норме до 400); билирубин в норме; содержание амилазы и липазы повышено; уровень альбумина снижен — 30 г/л; Hb — 130 г/л; увеличен объем эритроцитов; тромбоциты 135000/мл.

Предположение о том, что больной злоупотребляет алкогольными напитками, оказалось верным. Коэффициент АсАТ : АлАТ больше 2 говорит об алкогольном изменении печени (алкогольный гепатит, цирроз) и о наличии у больного макро­цитарной анемии. Увеличение диаметра эритроцитов может быть при дефиците витамина Biz и фолиевой кислоты, при алкогольной интоксикации.

При проведении в течение 72 ч теста на содержание жира в кале обнаруже­но, что в 1 сутки при потреблении 100 г жира больной выделяет 600 г каловых масс, содержащих 15 г жира (в норме выделение жира менее 7 %, т. е. 7 г на 100 г жира, потребляемого с пищей). Однако неясно, связано ли это с мальдигестией (недостаточностью поджелудочной железы) или с мальабсорбцией (заболева­нием тонкой кишки). На рентгенограмме брюшной полости кальцификаты в под­желудочной железе не определяются. При проведении УЗИ печени выявлено, что эхогенность диффузно изменена, это может свидетельствовать о развитии жировой дистрофии. Поджелудочная железа не видна из-за кишечных газов. Больному провели эндоскопическую ретроградную холецистопанкреатографию для подтверждения диагноза хронического панкреатита, но признаков наличия рака и камней не выявили. Характер изменения протоков подтверждает разви­тие хронического панкреатита (чередование расширений и сужений протоков — симптом "бус"),

При повторном посещении врача больной был ознакомлен с результатами ана­лизов и сделанным на их основании заключением. Вновь тщательно проанализи­рован анамнез, с подробным выяснением наличия заболеваний поджелудочной же­лезы у родственников, а также проведенных хирургических операций, травм живо­та. Больной отрицал существование подобных фактов, и был расспрошен о частоте употребления им алкогольных напитков. Выяснилось, что пациент, помимо вина и пива, ежедневно употреблял около 200 мл виски. Ему было настоятельно рекомен­довано пройти курс анонимного лечения хронического алкоголизма, с чем больной в конце концов согласился.

Назначены препараты ферментов поджелудочной железы (липаза, протеазы, амилаза). Через 3 нед лечения диарея исчезла, и стала увеличиваться масса тела.

Заключение

Задача этой главы состояла в детальном освещении особенностей анатомии и физиологии поджелудочной железы в норме и при патологии. Была рассмотрена физиология поджелудочной железы с целью разъяснения механизмов возникно­вения клинической симптоматики и оправданности использования тех или иных лабораторных тестов. Все это создает основу правильного подхода к диагностике и лечению заболеваний поджелудочной железы.