II. Данные клинико-неврологического исследования

1. Общее состояние.

Тяжесть состояния: удовлетворительное, среднее, тяжелое. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное, может ходить, стоять, сидеть — самостоятельно, с опорой).

2. Физическое развитие и состояние внутренних органов.

Телосложение, рост, масса тела. Изменения скелета и суставов. Подкожный жировой слой (состояние питания, отеки). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки (цвет, тургор, наличие ран, сыпи, пигментации).

Лимфатические узлы и миндалины. Щитовидная железа. Форма, грудной клетки. Тип, частота и ритм дыхания. Данные перкуссии и аускультации легких.

Границы сердечной тупости. Тоны сердца. Температура тела. Частота сердечных сокращений, характеристика пульса на лучевых, сонных, артериях тыла стоп и др. Артериальное давление. Состояние подкожных вен.

Язык и зубы. Живот и его конфигурация, участие в акте дыхания. Пальпация органов брюшной полости (их размеры, консистенция, болезненность). Перкуссия живота (границы печени, селезенки). Функция органов пищеварения.

Мочеполовая система. Функция тазовых органов (мочеиспускание, дефекация, половые функции).

3. Состояние психики.

Контакт с больным. Состояние сознания (при нарушении отметить степень и характер расстройств сознания: оглушение, сопор, кома, делирий, аменция, онейроид, сумеречное расстройство сознания, бред и галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.).

Умственное развитие (соответствие его возрасту и образованию). Внимание и память (на ближайшие и отдаленные события). Амнезии ретро- и антеградные. Сообразительность. Эмоциональный фон: повышенная раздражительность, апатия, депрессия, эйфория, слабодушие. Мнительность, навязчивые страхи, мысли, действия.

Отношение к своему заболеванию. Оценка тяжести состояния и жизненных перспектив, связанных с заболеванием (критическая, необоснованно преувеличенные опасения).

Поведение при исследовании: мимика, жестикуляции, манера изложения (последовательное, беспорядочное, тенденциозное, с театральной аффектацией). Эмоциональные реакции на беседу с врачом.

4. Речь, гнозис, праксис.

Речь больного (отметить дизартрию, скандирование, монотонность, брадилалию, заикание, косноязычие). Спонтанная речь и понимание речи (при наличии афазии проводится исследование по специальной схеме). Сохранность целенаправленных действий (праксис), понимание значения зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в пространстве и топография частей своего тела (гнозис). При наличии апраксии или агнозии исследование проводится по специальной схеме (см. гл. 8).

5. Функции черепных нервов.

I пара. Обоняние (аносмия).

II пара. Острота зрения без коррекции и с коррекцией. Цветоощущение. Поля зрения. Исследование глазного дна.

III—IV—VI пары. Зрачки — их форма, величина, равномерность, анизокория. Реакции зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию и аккомодацию. Ширина и равномерность открытия глазных щелей. Движения глазных яблок вверх, вниз и кнутри. Дивергенция. Диплопия. Движения глазных яблок книзу и кнаружи, в стороны. Сходящееся косоглазие. Нистагм, его темп, ритм и направление.

V пара. Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи лица и головы, слизистой оболочки полости рта и языка. Болезненность при давлении на точки выхода ветвей тройничного нерва. Корнеальный рефлекс. Функция жевательных мышц. Нижнечелюстной рефлекс.

VII. Функция мимических мышц. Надбровный рефлекс. Феномен Хвостека. Симптомы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный и др.).

VIII пара. Острота слуха на разговорную и шепотную речь. Шумы в ушах, их характер. Воздушная и костная проводимость звука. Голов окр уж ение (характер, постоянное, приступы). Переносимость вестибулярных нагрузок (при поездке в автобусе, метро, трамвае, самолете, на корабле и др.).

IX—X пары. Фонация. Глотание. Подвижность мягкого неба. Небный и глоточный рефлексы. Исследование вкусовой чувствительности.

XI пара. Контуры и функции трапециевидных и грудиноключично-сосцевидных мышц.

XII пара. Внешний вид языка (атрофии, фасцикулярные подергивания), подвижность его, отклонение при высовывании изо рта.

6. Двигательные функции

Осмотр мускулатуры, выявление атрофии, гипертрофии, фасцикулярных подергиваний.

Активные и пассивные движения (ограничения показать в градусах для каждого сустава). Определение мышечного тонуса (во время пассивных движений и при ощупывании мышц), выявление гипотонии, спастичности, ригидности, контрактур.

Сила мышц шеи, конечностей и туловища. Динамометрия.

Двигательная активность, наличие физиологических синергий и патологических синкинезий. Отметить бедность, замедленность движений. При наличии гиперкинезов указать их локализацию и характер (амплитуда, темп, ритм, стереотипность или разнообразие, постоянство, в покое или в движении). Судорожные припадки, их подробное описание (если они наблюдались во время осмотра). Глубокие и кожные рефлексы (отметить живость, высоту, рефлексогенные зоны, неравномерность). Клонусы и патологические рефлексы (на руках — рефлекс Россолимо— Вендеровича, на ногах — рефлексы Бабинского, Бехтерева, Россолимо, Оппенгейма и др.). Защитные рефлексы. Механическая возбудимость мышц и нервных стволов.

7. Чувствительность.

Боль и парестезии, их подробная характеристика. Условия, при которых они возникают, усиливаются или стихают. Боли при натяжении нервных стволов и корешков (симптом Ласега, Вассермана, Нери, Бехтерева и др.). Анталгические позы и контрактуры. Пальпация нервов и корешков (паравертебрально), болевые точки. Болезненность при перкусии черепа и позвоночника.

Проверка болевой, температурной, тактильной и суставно-мышечной чувствительности. Определение степени и характера расстройств (анестезия, гиперестезия, гиперпатия, дизестезия), а также границ нарушений чувствительности (в невральных, сегментарных или проводниковых зонах).

8. Координация движений.

Проверка точности и плавности движений, выявление тремора (пальценосовая, указательная, пяточно-коленная пробы). Тесты на промахивание, гиперметрию, диадохокинез. Проверка почерка. Проба Ромберга. Ходьба.

9. Менингеальные симптомы.

Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) и др.

10. Вегетативные функции.

Местные изменения температуры и окраски кожи. Дермографизм местный и рефлекторный. Пиломоторные рефлексы. Потоотделение. Сало отделение. Слюноотделение.

Трофические изменения кожи и ее придатков. Пролежни. Трофические изменения в костях и суставах.

Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений (периартериальных, шейных симпатических, солнечного и др.). Ортоклиностатическая проба, глазо-сердечный рефлекс.

Пароксизмальные вегетативные расстройства (обмороки, головокружения, акроцианоз, отек Квинке, крапивница, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, гипоталамические кризы, приступы сонливости, вегетативно-висцеральные ауры и др.).