Поражения поясничного, крестцового и копчикового сплетений и их нервов

ПОЯСНИЧНОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Поясничное сплетение(pl. lumbalis) формируется из передних ветвей трех верхних поясничных, а также части волокон T_VII и L_IV спинномозговых нервов (рис. 167). Оно располагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков, на передней поверхности квадратной мышцы поясницы и в толще большой поясничной мышцы. От этого сплетения отходят последовательно следующие нервы: подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, латеральный кожный нерв бедра, запирательный и бедренный. При помощи двух-трех соединительных ветвей поясничное сплетение анастомозирует с поясничной частью симпатического ствола. Двигательные волокна, которые входят в состав поясничного сплетения, иннервируют мышцы брюшной стенки и тазового пояса. Эти мышцы сгибаются и наклоняют позвоночник, сгибают и разгибают в тазобедренном суставе нижнюю конечность, отводят, приводят и ротируют нижнюю конечность, разгибают ее в коленном суставе. Чувствительные волокна этого сплетения иннервируют кожу нижних отделов живота, передней, медиальной и наружной поверхности бедра, мошонки и верхненаружных отделов ягодицы.

Рис. 167. Формирование спинномозговых нервов и сплетений.

Из-за большой протяженности поясничное сплетение полностью поражается сравнительно редко. Иногда это наблюдается при массивных травмах острым предметом, костными отломками (при переломах позвоночника и костей таза) или при сдавлении гематомой, опухолями окружающих тканей, беременной маткой, при воспалительных процессах в забрюшинном пространстве (миозит поясничных мышц, флегмона, абсцесс) и при инфильтрате вследствие воспалительных процессов в яичниках, червеобразном отростке и др. Чаще встречается одностороннее поражение сплетения, или части его.

Клиническая картина поясничного плексита характеризуется болью в зоне иннервации нижней части живота, поясничной области, костях таза (невралгическая форма плексита). Снижаются все виды чувствительности (гипестезия или анестезия) кожи тазового пояса и бедер (рис. 168).

Выявляется болезненность при глубокой пальпации через переднюю брюшную стенку боковых отделов позвоночника и сзади в зоне четырехугольного пространства между нижним ребром и подвздошным гребнем, где расположена и прикрепляется квадратная мышца поясницы. Усиление боли возникает при поднятии выпрямленной нижней конечности вверх (в положении обследуемого лежа на спине) и при наклонах поясничного отдела позвоночника в стороны. При паралитической форме поясничного плексита развиваются слабость, гипотония и гипотрофия мышц тазового пояса и бедер. Снижается или утрачивается коленный рефлекс. Нарушаются движения в поясничном отделе позвоночника, в тазобедренном и коленном суставах.

Топический дифференциальный диагноз приходится проводить с множественным поражением формирующих его спинномозговых нервов (в начальной фазе инфекционно-аллергического полирадикулоневрита типа Гийена—Барре— Штроля, при эпидурите) и при сдавлении верхних отделов конского хвоста.

Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus). Этот нерв формируется волокнами Т_XII и L_I спинномозговых корешков. Из поясничного сплетения он выходит из-под латерального края m. psoas major и направляется по передней поверхности квадратной поясничной мышцы (позади нижнего полюса почки) косо вниз и латерально. Над подвздошным гребнем нерв прободает поперечную мышцу живота и располагается межу ней и внутренней косой мышцей живота вдоль и выше cristae illacae.

Достигнув паховой (пупартовой) связки, подвздошно-подчревный нерв проходит через толщу внутренней косой мышцы живота и располагается под апоневрозом наружной косой мышцы, вдоль и выше паховой связки, затем подходит к латеральному краю прямой мышцы живота и разветвляется в коже подчревной области. По пути этот нерв анастомозирует с подвздошно-паховым нервом, и затем от него отходят 3 ветви: двигательные (направляются к нижним отделам мышц брюшной стенки) и 2 чувствительные — латеральная и передняя кожные ветви. Латеральная и кожная ветвь отходит над серединой подвздошного гребня и, прободая косые мышцы, направляется к коже над средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей фасцию бедра. Передняя кожная ветвь является конечной и проникает через переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота над наружным кольцом пахового канала, где и заканчивается в коже выше и медиальнее наружного отверстия пахового канала.

Обычно этот нерв поражается во время операций на органах живота и малого таза или при грыжесечении. В послеоперационном периоде появляется постоянная боль, усиливающаяся при ходьбе и наклонах туловища вперед. Боль локализуется в нижней части живота над паховой связкой, иногда и в зоне большого вертела бедра. Усиление боли и парестезии отмечается при пальпации верхнего края наружного кольца пахового канала и на уровне большого вертела бедра. Гипестезия локализуется над средней ягодичной мышцей и в паховой области.

Рис, 168. Иннервация кожи нижних конечностей:

а — передняя поверхность; 1 — r. cutaneus lateralis n. iliohypogastrici; 2 — n. genitofemoralis; 3 - n. cutaneus; 5— n. cutaneus h. obturatorii; 6 - n. cutaneus surae lateralis (n. peroneus); 7 - n. saphenus (n. femoralis); 8 - n. cutaneus surae medialis; 9 - n. peroneus superficialis; 10 - n. suralis: 11 — n. peroneus profundus; б - задняя поверхность: 1 - nn. clunium superiores; 2 - nn. clunium medii; 3 - nn. clunium inferiores; 4 - n. cutaneus femoris lateralis; 5 - rr. cutanei anterioris n. femoralis; 6 - n. cutaneus femoris posterior 7 - r. cutaneus n. obturatorii; 8 — n. cutaneus surae lateralis (от n. peroneus communis); 9 - n. cutaneus» surae medialis (от n. tibialis); 10 - n. suralis; 11 - a. plantaris lateralis; 12 - n. plantaris medialis.

Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis). Этот нерв образуется из передней ветви L_I (иногда — L_II) спинномозгового корешка и располагается ниже, параллельно подвздошно-подчревному нерву. В интраабдоминальном участке нерв проходит под большой поясничной мышцей, затем пронизывает или огибает ее наружную часть и далее идет по передней поверхности квадратной мышцы поясницы под фасцией. Кнутри от передневерхней подвздошной ости находится место возможной компрессии нерва, поскольку на этом уровне он пронизывает сначала поперечную мышцу живота или ее апоневроз, затем под углом около 90° прободает внутреннюю косую мышцу живота и вновь почти под прямым углом меняет свой ход, направляясь в щель между внутренней и наружной косыми мышцами живота. От подвздошно-пахового нерваотходят двигательные ветви к самым нижним отделам поперечной и внутренней косых мышц живота. Конечная чувствительная ветвь пронизывает наружную косую мышцу живота или ее апоневроз сразу вентрокаудальнее от верхней передней подвздошной ости и идет далее внутри пахового канала. Ее разветвления снабжают кожу над лобком, а также у мужчин — над корнем полового члена и проксимальной части мошонки, у женщин — верхней части больших половых губ. Чувствительные ветви снабжают и небольшую зону в верхнем отделе передневнутренней поверхности бедра, но этот участок может перекрываться бедренно-половым нервом. Имеется еще и чувствительная возвратная ветвь, которая снабжает узкую полоску кожи над паховой связкой вплоть до подвздошного гребня (рис. 169).

Рис. 169. Иннервация кожи паховой области (схема):

1 — бедренная ветвь бедренно-полового нерва; 2 — половая ветвь бедренно-полового нерва; 3 - бедренно-половой нерв; 4 - подвздошно-подчревный нерв; 5 - подвздошно-паховый нерв; 6 - зона иннервации подвздошно-подчревного нерва (заштрихована); 7 - передняя кожная ветвь подвздошно-пахового нерва; 8 — зона иннервации подвздошно-пахового нерва (заштрихована); 9 — передний мошоночный нерв; 10 - зона иннервации бедренно-полового нерва (заштрихована).

Нетравматическое поражение подвздошно-пахового нерва обычно происходит вблизи верхней передней подвздошной ости, где нерв проходит через поперечную и внутреннюю косую мышцы живота и зигзагообразно изменяет свое направление на уровне соприкасающихся краев этих мышц. Здесь нерв может подвергаться механическому раздражению мышечными или фиброзными тяжами, когда их края, уплотняясь, давят на нерв при постоянном или периодическом мышечном напряжении, например при ходьбе. Развивается компрессионно-ишемическая нейропатия по типу туннельного синдрома. Кроме того, нередко подвздошно-паховый нерв поражается во время оперативных вмешательств, чаще после грыжесечения, аппендэктомии, нефрэктомии. Невралгия подвздошно-пахового нерва после грыжесечения возможна при затягивании нерва шелковым швом в области внутренней косой мышцы живота. Также на нерв может оказывать давление апоневроз после операции, проведенной по способу Бассини, либо нерв может сдавливаться через многие месяцы и даже годы после операции рубцовой тканью, которая образовывается между внутренней и наружной косыми мышцами живота.

Клинические проявления подвздошно-паховой нейропатии разделяются на 2 группы — симптомы поражения чувствительных и двигательных волокон. Наибольшую диагностическую ценность имеет поражение чувствительных волокон. У больных возникают боли и парестезии в паховой области, иногда болезненные ощущения распространяются в верхние отделы передневнутренней поверхности бедра и в поясничную область. Характерна пальпаторная болезненность в типичном месте компрессии нерва — в точке, расположенной чуть выше и на 1—1,5 см кнутри от верхней передней подвздошной ости. Пальцевое сдавление в этой точке при поражении подвздошно-пахового нерва, как правило, вызывает или усиливает болезненные ощущения. Болезненна пальпация в области наружного отверстия пахового канала. Однако этот симптом не является патогномоничным. Пальпаторная болезненность в этой точке отмечается и при поражении бедренно-полового нерва. Кроме того, при компрессионных синдромах весь дистальный отрезок нервного ствола, начиная от уровня сдавления, обладает повышенной возбудимостью на механическое раздражение. Поэтому при пальцевом сдавлении или поколачивании в области проекции нерва только верхний уровень провокации болезненных ощущений соответствует месту компрессии. Зона чувствительных нарушений включает участок вдоль паховой связки, половину лобковой области, верхние две трети мошонки или большой половой губы, верхний отдел передневнутренней поверхности бедра. Иногда возникает характерная анталгическая поза при ходьбе — с наклоном туловища вперед, небольшим сгибанием и внутренней ротацией бедра на стороне поражения. Подобная анталгическая фиксация бедра отмечается и в положении больного лежа на спине. Некоторые больные принимают вынужденную позу на боку с приведенными к животу нижними конечностями. У больных с такой мононейропатией бывает ограничение разгибания, внутренней ротации и отведения бедра. Отмечается усиление боли по ходу нерва при попытке сесть из положения лежа на спине с одновременной ротацией туловища. Возможно понижение или повышение тонуса нижних брюшных мышц на стороне поражения. Поскольку подвздошно-паховый нерв иннервирует только часть внутренней косой и поперечной мышц живота, их слабость при указанной нейропатии трудно определить при клинических методах исследования; это удается обнаружить при электромиографии. В покое на стороне поражения отмечаются потенциалы фибрилляции и даже фасцикуляций. При максимальном напряжении (втягивание живота) амплитуда осцилляции на интерференционной электромиограмме значительно снижается по сравнению с нормой. Кроме того, амплитуда потенциалов на пораженной стороне бывает в 1,5—2 раза ниже, чем на здоровой. Иногда оказывается сниженным кремастерный рефлекс.

Поражение подвздошно-пахового нерва нелегко разграничить с патологией бедренно-полового нерва, поскольку они оба иннервируют мошонку или большие половые губы. В первом случае верхний уровень провокации болезненных ощущений при пальцевом сдавлении находится вблизи верхней передней подвздошной ости, во втором — у внутреннего отверстия пахового канала. Отличаются и зоны чувствительных выпадений. При поражении генитофеморального нерва отсутствует участок гипестезии кожи вдоль паховой связки.

Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis). Нерв образуется из волокон L_I и L_III спинномозговых нервов (см. рис. 167). Он проходит косо через толщу большой поясничной мышцы, прободает ее внутренний край и далее следует по передней поверхности этой мышцы. На этом уровне нерв располагается кзади от мочеточника и направляется к паховой области. Бедренно-половой нерв может состоять из одного, двух или трех стволов, но чаще всего он делится на поверхности большой поясничной мышцы (изредка в ее толще) на уровне проекции тела L_III на 2 ветви — бедренную и половую.

Бедренная ветвь нерва располагается кнаружи и кзади от наружных подвздошных сосудов. Она по ходу своему расположена сначала позади подвздошной фасции, затем впереди нее и далее проходит через сосудистое пространство под паховой связкой, где располагается кнаружи и кпереди от бедренной артерии. Затем она пронзает широкую фасцию бедра в области подкожного отверстия решетчатой пластинки и снабжает кожу этого участка. Другие ее ответвления иннервируют кожу верхней части бедренного треугольника. Эти веточки могут соединяться с передними кожными ветвями бедренного нерва и с ветвями подвздошно-пахового нерва.

Половая ветвь нерва располагается на передней поверхности большой поясничной мышцы кнутри от бедренной ветви. Сначала она располагается кнаружи от подвздошных сосудов, затем пересекает нижний конец наружной подвздошной артерии и проникает в паховый канал через глубокое паховое кольцо. В канале вместе с половой ветвью у мужчин находится семенной канатик, у женщин — круглая связка матки. Выходя из канала через поверхностное кольцо, половая ветвь у мужчин направляется далее к мышце, поднимающей мошонку, и к коже верхней части мошонки, оболочке яичка и к коже внутренней поверхности бедра. У женщин эта ветвь снабжает круглую связку матки кожу области поверхностного кольца пахового канала и больших половых губ. Этот нерв может поражаться на различных уровнях Кроме сдавления спайками основного ствола нерва или обеих его ветвей на уровне большой поясничной мышцы, иногда бедренная и половая ветви могут повреждаться избирательно Сдавление бедренной ветви бывает при ее прохождении через сосудистое пространство под паховой связкой в половой ветви — при прохождении через паховый канал.

Наиболее частым симптомом нейропатии бедренно-полового нерва является боль в паховой области Она обычно иррадиирует в верхний отдел внутренней поверхности бедра, изредка — и в нижние отделы живота Боли постоянные, ощущаются больными и в положении лежа однако усиливаются при стоянии и ходьбе. В начальной стадии поражения бедренно-полового нерва могут отмечаться только парестезии, боли присоединяются позже.

При диагностике нейропатии бедренно-полового нерва учитываются локализация боли и парестезии, болезненность при пальпации внутреннего пахового кольца боли при этом иррадиируют в верхнюю часть внутренней поверхности бедра Характерно усиление или возникновение болей при переразгибании конечности в тазобедренном суставе Гипестезия соответствует зоне иннервации этого нерва (см рис 169)

Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis) Этот нерв наиболее часто образуется из спинномозговых корешков L_II и L_III, но возможны варианты, при которых он образуется из корешков L_I и L_II. Начинается он от поясничного сплетения, которое расположено под большой поясничной мышцей, затем прободает ее наружный край и продолжается косо вниз и кнаружи, проходит через подвздошную ямку к верхней передней подвздошной ости. На этом уровне он располагается за паховой связкой или в канале образованном двумя листками наружной части этой связки В подвздошной ямке нерв располагается забрюшинно. Здесь он пересекает подвздошную мышцу под покрывающей ее фасцией и подвздошной ветвью подвздошно-поясничной артерии. Ретроперитонеально спереди от нерва располагаются слепая кишка, аппендикс и восходящая ободочная кишка, слева — сигмовидная кишка. После прохождения паховой связки нерв чаще всего располагается на поверхности портняжной мышцы, где он делится на 2 ветви (приблизительно на 5 см ниже верхней передней подвздошной ости). Передняя ветвь продолжается вниз и проходит в канале широкой фасции бедра. Приблизительно на 10 см ниже верхней передней подвздошной ости она прободает фасцию и вновь делится на наружную и внутреннюю ветви для передненаружной и наружной поверхностей бедра соответственно. Задняя ветвь латерального кожного нерва бедра поворачивает кзади, располагается подкожно и делится на ветви, которые достигают и иннервируют кожу над большим вертелом по наружной поверхности верхней половины бедра.

Поражения этого нерва встречаются сравнительно часто. Еще в 1895 г. были предложены 2 основные теории, объясняющие его поражение: инфекционно-токсическая (Bernhardt) и компрессионная (В. К. Рот). Выяснены некоторые анатомические особенности в месте прохождения нерва, которые могут повышать риск его повреждений вследствие сдавления и натяжения.

1. Нерв при выходе из полости таза под паховую связку делает резкий изгиб под углом и прободает подвздошную фасцию. В этом месте он может сдавливаться и подвергаться трению об острый край фасции нижней конечности в тазобедренном суставе при наклоне туловища вперед.

2. Сдавление и трение нерва могут возникнуть в месте его прохождения и изгиба под углом на участке между верхней передней подвздошной остью и местом прикрепления паховой связки.

3. Наружная часть паховой связки нередко раздваивается, образуя канал для нерва, который может сдавливаться на этом уровне.

4. Нерв может проходить рядом с неровной костной поверхностью области верхней подвздошной ости вблизи сухожилия портняжной мышцы.

5. Нерв может проходить и сдавливаться между волокнами портняжной мышцы там, где она еще состоит преимущественно из сухожильной ткани.

6. Нерв иногда пересекает подвздошный гребень непосредственно за верхней передней подвздошной остью. Здесь он может сдавливаться краем кости и подвергаться трению при движениях в тазобедренном суставе или наклоне туловища вперед.

7. Нерв может сдавливаться в туннеле, образованном широкой фасцией бедра, и подвергаться трению о край фасции в месте выхода из этого туннеля.

Сдавление нерва на уровне паховой связки является наиболее частой причиной его поражения. Реже нерв может сдавливаться на уровне поясничной или подвздошной мышц при забрюшинной гематоме, опухоли, беременности, при воспалительных заболеваниях и операциях в брюшной полости и т. п.

У беременных компрессия нерва происходит не на абдоминальном его отрезке, а на уровне паховой связки. При беременности увеличиваются поясничный лордоз, угол наклона таза и разгибание в тазобедренном суставе. Это приводит к натяжению паховой связки и сдавлению нерва в том случае, если он проходит через дупликатуру в этой связке.

Этот нерв может поражаться при сахарном диабете, брюшном тифе, малярии, опоясывающем лишае, при авитаминозе. Способствовать развитию этой нейропатии может ношение тугого пояса, корсета или тесного нижнего белья.

В клинической картине при поражении латерального кожного нерва бедра наиболее часто встречаются ощущение онемения, парестезии типа ползания мурашек и покалывания, ощущение жжения, холода по передненаружной поверхности бедра. Реже возникает ощущение зуда и нестерпимой боли, которые иногда носят каузалгический характер. Заболевание называется парестетической мералгией (болезнь Рота—Бернгардта/. Кожная гипестезия или анестезия встречаются в 68% случаев. При парестетической мералгии степень выраженности нарушения тактильной чувствительности больше, чем болевой и температурной. Встречается и полное выпадение всех видов чувствительности: исчезает пиломоторный рефлекс, могут развиваться трофические расстройства в виде истончения кожи, гипергидроза.

Болезнь может возникать в любом возрасте, но чаще всего заболевают лица среднего возраста. Мужчины заболевают в 3 раза чаще, чем женщины. Встречаются семейные случаи этого заболевания.

Типичные приступы парестезии и болей по передненаружной поверхности бедра, которые возникают при стоянии или длительной ходьбе и при вынужденном лежании на спине с выпрямленными ногами, позволяют предположить это заболевание. Диагноз подтверждается возникновением парестезии и болей в нижней конечности при пальцевом сдавлении наружной части паховой связки вблизи верхней передней подвздошной ости. При введении местного анестетика (5— 10 мл 0,5% раствора новокаина) на уровне сдавления нерва болезненные ощущения проходят, что также подтверждает диагноз. Дифференциальный диагноз проводится с поражением спинномозговых корешков L_II—L_III, что обычно сопровождается и двигательными выпадениями. При коксартрозе могут возникать боли неопределенной локализации в верхних отделах наружной поверхности бедра, но при этом нет типичных болевых ощущений и нет гипестезии.

Запирательный нерв (n. obturatorius) является производным преимущественно передних ветвей L_II — L_IV (иногда L_I — L_V) спинномозговых нервов и располагается позади или внутри большой поясничной мышцы. Далее он выходит из-под внутреннего края этой мышцы, прободает подвздошную фасцию и проходит вниз на уровне крестцово-подвздошного сочленения, затем спускается по боковой стенке таза и входит в запирательный канал вместе с запирательными сосудами. Это — костно-фиброзный туннель, крышей которого служит запирательный желоб лобковой кости, дно образовано запирательными мышцами, отделенными от нерва запирательной мембраной (рис. 170). Фиброзный неэластичный край запирательной мембраны представляет собой наиболее уязвимое место по ходу нерва. Через запирательный канал из полости таза нерв переходит на бедро. Выше канала от запирательного нерва отделяется мышечная ветвь. Она также проходит через канал и затем разветвляется в наружной запирательной мышце, которая ротирует нижнюю конечность. На уровне запирательного канала или ниже нерв делится на переднюю и заднюю ветви.

Рис. 170. Схема расположения запирательного нерва:

1 - запирательный нерв; 2 — запирательное отверстие; 3 - наружная запирательная мышца; 4 - внутренняя запирательная мышца; 5 — наклонный сагиттальный разрез участка тазового дна.

Передняя ветвь снабжает длинную и короткую приводящие мышцы, тонкую и непостоянно — гребенчатую мышцу. Эти длинная и короткая приводящие мышцы приводят, сгибают и вращают бедро кнаружи. Для определения их силы применяют следующие тесты: а) обследуемому, который лежит на спине с выпрямленными нижними конечностями, предлагают их сдвинуть; обследующий пытается их развести (рис. 171, а); б) обследуемому, который лежит на боку, предлагают поднять находящуюся сверху нижнюю конечность и привести к ней другую нижнюю конечность. Обследующий поддерживает поднятую нижнюю конечность, а движению другой нижней конечности, которая приводится, оказывает сопротивление (рис. 171, б).

Рис. 171. Тесты для определения силы mm. addiuctorium longi et brevis:

а – в положении обследуемого лежа на спине; б — в положении лежа на боку.

Рис. 172. Тесты для определения действия m. gracilis (а) и силы m. adductoris magni (б).

Тонкая мышца (m. gracilis) приводит бедро и сгибает в коленном суставе голень, ротируя ее внутрь. Тест для определения ее действия: обследуемому, который лежит на спине, предлагают согнуть нижнюю конечность в коленном суставе, поворачивая ее внутрь и приводя бедро; обследующий пальпирует сокращенную мышцу (рис. 172, а).

После отхождения мышечных ветвей передняя ветвь в верхней трети бедра становится только чувствительной и снабжает кожу внутренней поверхности бедра.

Задняя ветвь иннервирует большую приводящую мышцу бедра, суставную сумку тазобедренного сустава и надкостницу задней поверхности бедренной кости.

Большая приводящая мышца приводит бедро. Тест для определения ее силы: обследуемый лежит на спине, выпрямленная нижняя конечность отведена в сторону. Ему предлагают привести отведенную нижнюю конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 172, б). Следует отметить индивидуальную вариабельность зоны чувствительной иннервации кожи внутренней поверхности бедра от верхней трети бедра до середины внутренней поверхности голени. Это связано с тем, что чувствительные волокна из состава запирательного нерва объединяются с такими же волокнами бедренного нерва, иногда формируют новый самостоятельный ствол — добавочный запирательный нерв.

Поражения запирательного нерва возможны на нескольких уровнях; в начале отхождения — под поясничной мышцей или внутри ее (при забрюшинной гематоме), на уровне крестцово-подвздошного сочленения (при сакроилеите), в боковой стенке таза (сдавление маткой при беременности, при опухоли шейки матки, яичников, сигмовидной кишки, при аппендикулярном инфильтрате в случае тазового расположения аппендикса и др.), на уровне запирательного канала (при грыже запирательного отверстия, лонном остите с отеком тканей, формирующих стенки канала), на уровне верхнемедиальной поверхности бедра (при сдавлении рубцовой тканью, при длительном резком сгибании бедра под наркозом во время оперативных вмешательств и т. д.).

Клиническая картина характеризуется чувствительными и двигательными расстройствами. Боль распространяется из паховой области на внутреннюю часть бедра и бывает особенно интенсивной при сдавлении нерва в запирательном канале. Отмечаются также парестезии и ощущение онемения в области бедра. В случаях сдавления нерва грыжей запирательного отверстия боли усиливаются при повышении давления в брюшной полости, например при кашле, а также при разгибании, отведении и внутренней ротации бедра.

Чувствительные выпадения чаще всего локализуются в средней и нижней третях внутренней поверхности бедра, иногда гипестезия может выявляться и на внутренней поверхности голени, вплоть до ее середины. Из-за перекрытия кожной зоны иннервация запирательного нерва соседними нервами нарушения чувствительности редко доходят до степени анестезии.

При поражении запирательного нерва развивается гипотрофия мышц внутренней поверхности бедра. Она достаточно выражена, несмотря на то, что большая приводящая мышца частично иннервируется и седалищным нервом. Из снабжаемых запирательным нервом мышц наружная запирательная мышца вращает бедро кнаружи, приводящие мышцы участвуют в ротации и сгибании бедра в тазобедренном суставе, а тонкая мышца — в сгибании голени в коленном суставе. Когда выпадает функция всех этих мышц, заметно нарушается только приведение бедра. Сгибание и наружная ротация бедра, а также движения в коленном суставе в достаточной степени выполняются мышцами, иннервируемыми другими нервами. При выключении запирательного нерва развивается выраженная слабость приведения бедра, но полностью это движение не выпадает. Раздражение нерва может вызвать заметный вторичный спазм приводящих мышц, а также рефлекторную сгибательную контрактуру в коленном и тазобедренном суставах. Поскольку при раздражении запирательного нерва некоторые движения бедра могут усиливать боль, у больных появляется щадящая походка, движения в тазобедренном суставе ограниченны. Из-за выпадения функции приводящих мышц бедра нарушается устойчивость при стоянии и ходьбе. Переднезаднее направление движения нижних конечностей при ходьбе замещается направленным кнаружи отведением конечности. В этом случае соприкасающаяся с опорой стопа и вся нижняя конечность находятся в неустойчивом положении, и при ходьбе выявляется циркумдукция. На пораженной стороне отмечается также выпадение или снижение рефлекса приводящих мышц бедра. Возникают затруднения при укладывании больной ноги на здоровую (в положении лежа на спине, сидя).

Вегетативные нарушения при поражении запирательного нерва проявляются в виде ангидроза в зоне гипестезии на внутренней поверхности бедра.

Диагноз поражения запирательного нерва определяется по наличию характерных болей, чувствительных и двигательных нарушений. Чтобы выявить парез приводящих мышц бедра, применяют вышеизложенные приемы.

Рефлекс с приводящих мышц бедра вызывается резким ударом перкуссионного молотка по I пальцу врача, наложенному на кожу над приводящими мышцами под прямым углом к их длинной оси, приблизительно на 5 см выше внутреннего надмыщелка бедра. При этом ощущается сокращение приводящих мышц и выявляется асимметрия рефлекса на здоровой и пораженной сторонах.

БЕДРЕННЫЙ НЕРВ

Бедренный нерв (n. femoralis) образуется из волокон дорсальных ветвей переднего первичного деления L_II —L_IV спинномозговых нервов, иногда и L_I. Начинаясь на уровне L_I , он вначале располагается позади большой поясничной мышцы, затем выходит из-под ее наружного края. Далее нерв находится в борозде (желобе) между подвздошной и большой поясничной мышцами. Здесь он покрыт сверху подвздошной фасцией. Фасциальные листки, расположенные над бедренным нервом, делятся на 4 пластинки: подвздошную, предподвздошную, поперечную и брюшинную. Между этими пластинками может существовать до трех сумок, содержащих малое количество соединительной и жировой ткани. Так как бедренный нерв расположен в тесном и фиксированном промежутке между костями таза и подвздошной фасцией, в этом месте он легко может сдавливаться при кровоизлиянии с образованием гематомы. Полость таза нерв покидает, проходя через костно-фиброзный туннель, образованный паховой связкой (спереди), ветвями лонной кости и подвздошной костью. Под связкой нерв проходит через мышечную лакуну. По выходе на бедро нерв располагается под листками широкой фасции бедра, покрывающими подвздошную и гребешковую мышцы. Здесь он находится в бедренном треугольнике, ограниченном наверху паховой связкой, снаружи — портняжной и внутри — длинной приводящей мышцами. С латеральной стороны бедренного треугольника глубокий листок широкой фасции бедра переходит в подвздошную фасцию, покрывающую m. iliopsoas. Медиальнее нерва находится бедренная артерия. На этом уровне бедренный нерв также может сдавливаться гематомой.

Выше паховой связки от бедренного нерва отходят ветви к подвздошной, большой и малой поясничным мышцам. Эти мышцы сгибают бедро в тазобедренном суставе, ротируя его кнаружи; при фиксированном бедре сгибают поясничную часть позвоночного столба, наклоняя туловище вперед.

Тесты для определения силы этих мышц: а) в положении лежа на спине обследуемый поднимает выпрямленную нижнюю конечность вверх; обследующий оказывает сопротивление этому движению, упираясь своей ладонью в середину области бедра (рис. 173, а); б) в положении сидя на стуле обследуемый сгибает нижнюю конечность в тазобедренном суставе; обследуемый препятствует этому движению, оказывая сопротивление на уровне нижней трети бедра (рис. 174, б); в) из положения лежа на спине (на жесткой поверхности) обследуемому предлагают сесть без помощи верхних конечностей при фиксированных к постели нижних конечностях (рис 174).

Под паховой связкой или дистальнее бедренный нерв делится на двигательные и чувствительные ветви. Из них первые снабжают гребенчатую, портняжную и четырехглавую мышцы, вторые — кожу, подкожную клетчатку и фасции в области нижних двух третей передней и передневнутренней поверхности бедра, передневнутренней поверхности голени, иногда и внутреннего края стопы у медиальной лодыжки.

Рис. 173. Тесты для определения силы. iliopsoatis:

а — в положении больного лежа; б — в положении сидя.

Рис. 174. Тест для определения действия m. iliopsoatis.

Гребенчатая мышца (m. pectineus) сгибает, приводит и вращает бедро кнаружи.

Рис. 175. Тесты для определения силы m. sartorii:

а — в положении больного лежа; б — в положении сидя.

Портняжная мышца (m. sartorius) сгибает нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставах, вращая бедро кнаружи. Тест для определения ее силы: обследуемому в положении лежа на спине предлагают умеренно согнуть нижнюю конечность в коленном и тазобедренном суставах и вращать бедро кнаружи; исследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 175, а). Аналогичный тест можно исследовать и в положении обследуемого сидя на стуле (рис. 175, б).

Четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris) сгибает бедро в тазобедренном суставе и разгибает голень в коленном суставе. Тест для определения ее силы: а) в положении лежа на спине нижняя конечность сгибается в тазобедренном и коленном суставах, обследуемому предлагают разогнуть нижнюю конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению и осматривает сокращенную мышцу (рис. 176, а); б) сидя на стуле, обследуемый разгибает свою нижнюю конечность в коленном суставе; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 176, б).

Рис. 176. Тесты для определения силы m. guadricipitis femoris:

а - в положении больного лежа; б - в положении сидя.

Наличие гипотрофии этой мышцы можно определить при измерении окружности бедра на строго симметричных уровнях (обычно на 20 см выше верхнего края надколенника).

Бедренный нерв поражается при травме (включая травматическую и спонтанную гематомы по его ходу, например при гемофилии, лечении антикоагулянтами и т. п.), паховом лимфадените, аппендикулярном абсцессе и др.

Клиническая картина поражения бедренного нерва в области борозды между подвздошной и поясничной мышцами или в бедренном треугольнике почти идентична. Вначале возникает боль в паховой области. Эта боль иррадиирует в поясничную область и на бедро. Довольно быстро нарастает интенсивность боли до сильной и постоянной.

Тазобедренный сустав обычно удерживается в положении флексии и наружной ротации. Больные принимают характерное положение в постели. Они часто лежат на пораженной стороне, с согнутым в поясничном отделе позвоночником, тазобедренными и коленными суставами — сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Разгибание в тазобедренном суставе усиливает боли, но другие движения возможны, если нижняя конечность остается в согнутом положении.

Рис. 177. Исследование симптома Вассермана.

При кровоизлиянии на уровне подвздошной мышцы возникает паралич мышц, снабжаемых бедренным нервом, однако это бывает не всегда. При образовании гематомы обычно поражается только бедренный нерв. В очень редких случаях дополнительно может вовлекаться латеральный кожный нерв бедра. Поражение бедренного нерва, как правило, проявляется выраженным парезом сгибателей бедра и разгибателей голени, выпадением коленного рефлекса. Затрудняются стояние, ходьба, беги особенно подъем по лестнице. Компенсировать выпадение функции четырехглавой мышцы больные стараются за счет сокращения мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Ходьба по ровной поверхности возможна, но походка становится своеобразной; нижняя конечность чрезмерно разгибается в коленном суставе, вследствие чего голень избыточно выбрасывается вперед и стопа становится на пол всей подошвой. Больные избегают сгибать нижнюю конечность в коленном суставе, так как разогнуть ее не могут. Надколенник не фиксирован, его можно пассивно сдвигать в разные стороны.

Для невралгического варианта поражения бедренного нерва характерным является симптом Вассермана: больной лежит на животе; обследующий поднимает выпрямленную конечность вверх, при этом появляется боль по передней поверхности бедра и в паховой области (рис.177). То же будет и при сгибании в коленном суставе (симптом Мацкевича). Боль усиливается также в положении стоя при наклоне туловища назад. Нарушения чувствительности локализуются в нижних двух третях передней и передневнутренней поверхности бедра, передневнутренней поверхности голени, внутреннем крае стопы. Мо