Шейные спинномозговые нервы

Для точного и дифференцированного управления движениями головы многочисленные мышцы шеи требуют раздельной иннервации. Поэтому значительная часть волокон от спинномозговых корешков и нервов, не переплетаясь, проходят прямо к мышцам или коже шеи головы.

Первый шейный нерв (n. cervicalis primus). Выходит из позвоночного канала через щель между затылочной костью и атлантом по sulcus a. vertebralis и делится на переднюю и заднюю ветви.

Передняя ветвь С_I выходит на переднебоковую поверхность позвоночника между латеральной прямой мышцей головы и передней прямой мышцей головы и их иннервирует. Сокращение латеральной прямой мышцы головы на одной стороне способствует наклону головы в эту же сторону, при двустороннем сокращении — вперед. Передняя прямая мышца головы наклоняет голову в свою сторону.

Задняя ветвь С_I называется подзатылочным нервом (n. suboccipitalis) и снабжает большую заднюю и малую заднюю прямые мышцы головы, верхнюю и нижнюю косые мышцы головы. При одностороннем сокращении все эти мышцы наклоняют голову назад и в сторону, при двустороннем — кзади.

Изолированное поражение I шейного спинномозгового нерва встречается редко и наблюдается при патологических состояниях в верхних шейных позвонках. При раздражении волокон этого нерва возникают судорожные сокращения нижней косой мышцы головы. При односторонней клонической судороге этой мышцы голова ритмично поворачивается в пораженную сторону; при ее тонической судороге голова поворачивается медленно и поворот этот более продолжительный. В случае двусторонней судороги происходят повороты головы то в одну, то в другую сторону — вращательная судорога (tic rotatore).

Второй шейный нерв (n. cervicalis secundus). Выйдя из межпозвоночного отверстия С_II, спинномозговой нерв делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь участвует в образовании шейного сплетения. Задняя ветвь проходит кзади между атлантом и осевым позвонком, огибает нижний край нижней косой мышцы головы и делится на 3 главные ветви: восходящую, нисходящую и большой затылочный нерв (n. occipitalis major). Две ветви иннервируют часть нижней косой мышцы головы и ременную мышцу. При одностороннем сокращении этих мышц вращается голова в соответствующую сторону, при двустороннем — наклоняется голова назад с разгибанием шеи.

Рис. 105. Иннервация кожи головы и шеи.

Тест для определения силы задней группы мышц головы: больному предлагают наклонить голову назад, исследующий оказывает сопротивление этому движению.

Большой затылочный нерв. Выходит из-под нижнего края нижней косой мышцы головы и дугообразно направляется вверх. Вместе с затылочной артерией этот нерв прободает сухожилие трапециевидной мышцы вблизи наружного затылочного выступа, проникает под кожу и иннервирует кожу затылочной и теменной областей (рис. 105). При поражении этого нерва (грипп, спондилоартрит, травмы, опухоли, рефлекторный спазм нижней косой мышцы головы) появляется резкая болезненность в затылке. Боль носит приступообразный характер и усиливается при резких движениях головы. Больные удерживают голову неподвижно, слегка наклоняя ее назад или набок. При невралгии большого затылочного нерва болевая точка локализуется на внутренней трети линии, соединяющей сосцевидный отросток и наружный затылочный выступ (место выхода этого нерва). Иногда отмечаются гипо- или гиперестезия в области затылка и выпадение волос.

Шейное сплетение (plexus cervicalis). Образуется передними ветвями C_I - C_III спинномозговых нервов и располагается сбоку от поперечных отростков на передней поверхности средней лестничной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку; спереди прикрыто грудино-ключично-сосцевидной мышцей. От сплетения отходят чувствительные, двигательные и смешанные нервы (см. рис. 105). По ходу этих нервов имеются участки прободения через фасции или саму мышцу, где могут создаваться условия для компрессионно-ишемических поражений ствола нерва.

Малый затылочный нерв (n. occipitalis minor). Этот нерв отходит от шейного сплетения и состоит из волокон спинномозговых нервов C_I - C_III .Он проходит через фасциальное влагалище верхней косой мышцы головы и разветвляется в коже наружной части затылочной области. Клиника поражения представлена жалобами на парестезии (онемение, покалывание, ползание мурашек) в наружной затылочной области. Они возникают по ночам и после сна. Выявляются гипестезия в зоне разветвления малого затылочного нерва и болезненность при пальпации точки у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в месте ее прикрепления к сосцевидному отростку.

Сходные ощущения могут возникать в височно-затылочной области, ушной раковине и наружном слуховом проходе. В таких случаях дифференциальная диагностика проводится с поражением большого ушного нерва, который состоит из волокон С_III спинномозгового нерва. Если парестезии и боли локализуются по наружной поверхности шеи от подбородка до ключицы, можно думать о поражении поперечного нерва шеи (n. transversus colli) — ветвь С_II — С_III спинномозговых нервов.

От передних ветвей С_III и C_IV спинномозговых нервов формируются надключичные нервы (nn. supraclaviculares). Они выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и направляются косо вниз в надключичную ямку. Здесь они делятся на 3 группы: передние надключичные нервы разветвляются в коже над грудинным участком ключицы; средние надключичные нервы пересекают ключицу и снабжают кожу в области груди до IV ребра; задние надключичные нервы идут вдоль наружного края трапециевидной мышцы и заканчиваются в коже верхнелопаточной области над дельтовидной мышцей.

Поражение этих нервов сопровождается болями в области шеи, усиливающимися при наклонах головы в стороны. При интенсивных болях возможно тоническое напряжение затылочных мышц, которое приводит к вынужденному положению головы (наклонена в сторону и неподвижно фиксирована). В таких случаях приходится дифференцировать от менингеального симптома (ригидности мышц затылка). Наблюдаются расстройства поверхностной чувствительности (гиперестезия, гипо- или анестезия). Болевые точки обнаруживают при давлении по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Рис. 106. Тест для определения силы m. sternoclei-domastoidei.

Мышечные ветви шейного сплетения иннервируют: межпоперечные мышцы, которые при одностороннем сокращении участвуют в наклоне шеи в сторону (иннервируются сегментом C_I — С_II; длинную мышцу головы — наклоняет шейный отдел позвоночника и голову вперед (иннервируются сегментом C_I — С_II); нижние подъязычные мышцы (mm. omohyoideus, stenohyoideus, sternothyroideus), которые оттягивают подъязычную кость при акте глотания (иннервируются сегментом C_I — С_II); грудиноключичную-сосцевидную мышцу — при одностороннем сокращении наклоняет голову в сторону сокращения, а лицо при этом поворачивается в противоположную сторону; при двустороннем сокращении — голова запрокидывается назад (иннервируются сегментом С_II — С_III и n. accessorius).

Тесты для определения ее силы: а) обследуемому предлагают наклонить голову в сторону, а лицо повернуть в сторону, противоположную наклону головы; обследующий оказывает сопротивление этому движению (рис. 106); б) предлагают наклонить голову назад; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

Мышечные ветви шейного сплетения также иннервируют трапециевидную мышцу, которая приближает лопатку к позвоночнику, если сокращается вся мышца, поднимает лопатку — при сокращении верхних пучков, опускает лопатку — при сокращении нижней порции (иннервируются сегментом С_II — C_IV. n. accessorius).

Рис. 107. Тест для определения силы верхней порции m. trapezii.

Тест для определения силы верхней части этой мышцы: обследуемому предлагают пожать плечами; обследующий оказывает сопротивление этому движению (рис. 107). При сокращении верхней части m. trapezii лопатка поднимается кверху и нижний угол ее поворачивается кнаружи. При параличе этой мышцы плечо опускается, нижний угол лопатки поворачивается в медиальную сторону.

Тест для определения силы средней части трапециевидной мышцы: обследуемому предлагают двигать плечо назад, обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную часть мышцы. В норме при действии средней части m. trapezii лопатка приводится к позвоночному столбу; при параличе лопатка отводится и слегка отстает от грудной клетки.

Тест для определения силы нижней части трапециевидной мышцы: обследуемому предлагают двигать поднятой верхней конечностью назад, обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную нижнюю часть мышцы. В норме при этом лопатка несколько опускается и приближается к позвоночному столбу. При параличе этой части мышцы лопатка несколько поднимается и отделяется от позвоночного столба.

Диафрагмальный нерв (n. phrenicus). Смешанный нерв шейного сплетения состоит из волокон С_III — C_V спинномозговых нервов, а также симпатических волокон от среднего и нижнего шейных узлов симпатического ствола. Нерв располагается по передней лестничной мышце вниз и проникает в грудную полость, проходя между подключичной артерией и веной. Левый диафрагмальный нерв идет по передней поверхности дуги аорты, впереди корня левого легкого и по левой боковой поверхности перикарда к диафрагме. Правый — располагается впереди корня правого легкого и проходит по боковой поверхности перикарда к диафрагме. Двигательные волокна нерва снабжают диафрагму, чувствительные — иннервируют плевру, перикард, печень и ее связки, частично брюшину. Этот нерв анастомозирует с чревным сплетением и симпатическим сплетением диафрагмы.

При сокращении купол диафрагмы уплощается, что увеличивает объем грудной клетки и способствует акту вдоха.

Тест для определения действия диафрагмы: обследуемому в положении лежа на спине предлагают глубоко вдохнуть, обследующий пальпирует напряженную стенку живота. При одностороннем параличе диафрагмы отмечается ослабление напряжения соответствующей половины брюшной стенки.

Паралич диафрагмы приводит к ограничению подвижности легких и некоторому нарушению дыхания. При вдохе диафрагма пассивно поднимается мышцами передней брюшной стенки. Тип дыхательных движений становится парадоксальным: при вдохе подложечная область западает, а при выдохе — выпячивается (в норме — наоборот); затрудняются кашлевые движения. Подвижность диафрагмы хорошо оценивается при рентгеноскопическом исследовании. При раздражении диафрагмального нерва возникает судорога диафрагмы, что проявляется икотой, болями, распространяющимися в область надплечья, плечевого сустава, шеи и грудной клетки.

Рис. 108. Топография плечевого сплетения (по К. А. Григоровичу, 1981):

I — IV шейный спинномозговой нерв; 2 - диафрагмальный нерв; 3 — тыльный нерв лопатки; 4 — V шейный спинномозговой нерв; 5 — VI шейный спинномозговой нерв; 6 — VII шейный спинномозговой нерв; 7 - нижний первичный ствол; 8 — надлопаточный нерв, отходящий от C_V; 9 - поперечная артерия шеи; 10 - задняя ветвь верхнего ствола; 11 — подключичная мышца; 12 - вторичный латеральный ствол; 13 - малая грудная мышца (рассечена); 14 -латеральная подкожная вена руки; 15 - мышечно-кожный нерв; 16 - срединный нерв; 17 - лучевой нерв; 18 - ветвь подкрыльцовой артерии; 19 - локтевой нерв; 20 — внутренний кожный нерв предплечья; 21 - сухожилие широчайшей мышцы спины; 22 - медиальная подкожная вена руки; 23 - подключичный нерв; 24 — поперечная вена шеи; 25 -длинный грудной нерв; 26 — верхний передний грудной нерв; 27 - средний передний грудной нерв; 2S - нижний передний грудной нерв; 29 — задний вторичный ствол; 30 - подкрыльцовая вена; 31 - длинный грудной нерв; 32 -межреберно-плечевой нерв; 33 - тыльный грудной нерв.

Поражается диафрагмальный нерв при инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, грипп), интоксикациях, травмах, метастазах злокачественной опухоли в шейные позвонки и др.

Одновременное поражение всего шейного сплетения встречается редко (при инфекции, интоксикации, травме, опухоли). При двустороннем параличе мышц шеи голова наклоняется вперед, поднять ее больной не может. Раздражение стволов шейного сплетения приводит к судороге, которая распространяется на косые мышцы головы, ременную мышцу шеи и диафрагму. При тонической судороге ременной мышцы шеи голова наклонена назад и в пораженную сторону, при двусторонней — запрокидывается назад, что создает впечатление ригидности мышц затылка.

Невралгический синдром поражения шейного сплетения выражается болью в затылочной области, заднебоковой поверхности шеи и в мочке уха. В этой зоне возможны нарушения чувствительности.

Плечевое сплетение (plexus brachialis). Сплетение формируется передними ветвями C_IV — C_V — C_VIII и Т_I спинномозговых нервов (рис. 108). Пройдя между передними и задними межпоперечными мышцами, нервные стволы соединяются между собой и образуют 3 первичных пучка плечевого сплетения: верхний (fasciculus superior, соединение C_V и C_VI), средний (fasciculus medius, продолжение одного C_VII) и нижний (fasciculus inferior, соединение C_VIII и T_I, реже D_II).

Первичные пучки плечевого сплетения проходят между передними и средними лестничными мышцами и направляются в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади подключичной артерии. Далее сплетение переходит под ключицу и подкрыльцовую впадину. Здесь каждый из первичных пучков делится на 2 ветви: переднюю и заднюю. Соединяясь между собой, они образуют 3 вторичных пучка, окружающих a. axillaris снаружи, сзади и сверху. Наружный вторичный пучок образуется передними ветвями C_V — C_VI — С_VII ; он расположен латерально от подкрыльцовой артерии. От этого пучка берут начало мышечно-кожный нерв и часть срединного нерва (верхняя ножка — от C_VII).

Задний вторичный пучок формируется задними ветвями трех первичных пучков и располагается кзади от a. axillaris. От него начинаются лучевой и подкрыльцовый нервы.

Внутренний вторичный пучок образуется из передних ветвей нижнего первичного пучка, располагаясь медиально от a. axillaris. От него отходят локтевой нерв, кожный медиальный нерв плеча, кожный медиальный нерв предплечья и часть срединного нерва (внутренняя ножка, от С_VIII— Т_I).

Плечевое сплетение посредством rami communicantes связано с симпатическим стволом (средним или нижним шейным его узлом). Сплетение делится на 2 части: надключичную и подключичную. От разных мест надключичной части плечевого сплетения отходят короткие ветви к мышцам шеи и пояса верхних конечностей (за исключением трапециевидной мышцы). Из подключичной части сплетения выходят длинные ветви, которые иннервируют мышцы и кожу верхней конечности. Короткие шейные двигательные ветви иннервируют межпоперечные мышцы; длинную мышцу шеи (при одностороннем сокращении наклоняет в сторону шейный отдел позвоночника; при двустороннем — сгибает его; участвует в повороте шеи); переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы ( при фиксированной шее поднимают I—II ребра; при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сторону шейный отдел позвоночника; при двустороннем сокращении наклоняют его вперед).

Короткими нервами плечевого пояса являются: подключичный нерв(n. subclavius, от C_V) — снабжает подключичную мышцу, которая тянет ключицу вниз и медиально; передние грудные нервы(nn. thoracales anteriores, C_V, C_VIII, T_I) — снабжают грудные мышцы: большую (приводит и вращает плечо внутрь — пронация) и малую (тянет лопатку вперед и книзу).

Тесты для определения силы этих мышц: а) стоя или сидя предлагают опустить и привести поднятую выше горизонтальной линии верхнюю конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную ключичную часть мышцы (рис. 109, а); 6) предлагают привести поднятую до горизонтальной плоскости верхнюю конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную грудинореберную часть мышцы (рис. 109, б). Эти тесты исследуются при поднятой верхней конечности выше горизонтальной линии. Другим способом можно исследовать эту мышцу при положении верхних конечностей ниже горизонтальной линии. Обследуемому предлагают отвести верхнюю конечность, несколько согнуть ее в локтевом суставе и фиксировать в таком положении; обследующий пытается отвести верхнюю конечность максимальнее (рис. 110).

Изолированное поражение nn. thoracales anteriores встречается редко. Вследствие паралича большой грудной мышцы затрудняется приведение верхней конечности к грудной клетке; больной не может положить верхнюю конечность пораженной стороны на здоровое плечо. Затруднено также опускание приподнятой верхней конечности (например, действие, необходимое при рубке дров). Определяется гипотония, гипотрофия или атрофия передней грудной мышцы.

Рис. 109. Тесты для определения силы mm. pectorales major et minor:

a - pars clavicularis; б — pars sternocostalis.

Задние нервы грудной клетки(nn. thoracales posteriores) включают 2 ствола: тыльный нерв лопатки и длинный нерв грудной клетки.

Тыльный нерв лопатки снабжает ромбовидную мышцу и мышцу, поднимающую лопатку. Ромбовидная мышца приближает лопатку к позвоночному столбу и слегка ее приподнимает.

Тест для определения силы ромбовидной мышцы: больному в положении стоя предлагают положить ладони на талию, привести лопатки и максимально сблизить локти сзади; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу по позвоночному краю лопатки. При параличе этой мышцы лопатка смещается вниз, нижний угол ее отходит кнаружи и немного отстает от грудной клетки.

Рис. 110. Тест для определения силы m. pectoralis major.

Мышца, поднимающая лопатку, поднимает верхневнутренний угол лопатки. Тест для определения ее действия: предлагают поднять надплечье и подвигать им кнутри; обследующий пальпирует сокращенную мышцу (рис. 111).

Длинный нерв грудной клетки образуется из задних пучков надключичной части верхнего первичного ствола плечевого сплетения. Нерв идет по передней поверхности средней лестничной мышцы позади плечевого сплетения и по боковой стенке грудной клетки подходит к передней зубчатой мышце. При сокращении этой мышцы (при участии ромбовидной и трапециевидной мышц) лопатка приближается к грудной клетке; нижняя часть мышцы вращает лопатку вокруг сагиттальной оси, помогая подниманию верхней конечности выше горизонтальной плоскости. Тест для определения действия этой мышцы: исследуемому в положении сидя или стоя предлагают поднять верхние конечности выше горизонтальной плоскости. В норме при этом движении лопатка поворачивается вокруг саггитальной оси, отводится от позвоночного столба, нижний угол ее поворачивается вперед и латерально, прилегая к грудной клетке. При параличе этой мышцы лопатка приближается к позвоночнику, нижний ее угол отстоит от грудной клетки («крыловидная лопатка»), надплечье и лопатка приподняты по сравнению со здоровой стороной (рис. 112). При отведении верхней конечности или поднимании ее кпереди до горизонтального уровня крылообразное отстояние лопатки резко усиливается, затруднено поднимание верхней конечности выше горизонтальной плоскости. Резко усиливает крылообразное отстояние лопатки движение верхней конечности вперед при сопротивлении этому действию.

Рис. 111. Тест для определения действия m. levatoris scapulae.

Рис. 112. Крыловидные лопатки.

Основными симптомами поражения длинного нерва грудной клетки являются затрудненное поднимание верхней конечности выше горизонтального уровня, приближение внутреннего края лопатки к позвоночному столбу и отдаление нижнего угла лопатки от грудной клетки, атрофия мышцы. Изолированное поражение этого нерва встречается относительно часто потому, что нерв располагается поверхностно и легко может повреждаться при сдавлении рюкзаком, другими тяжелыми предметами, при ушибах, ишемиях, ранениях и др.

Надлопаточный нерв(n. suprascapularis) образуется из C_V — C_VI спинномозговых C_V — C_VI нервов. Отойдя от задних отделов верхнего ствола первичного пучка плечевого сплетения, этот нерв идет вниз вдоль наружного края сплетения к надключичной ямке; на уровне ключицы он поворачивается назад и проникает через вырезку лопатки под трапециевидную мышцу. Затем нерв делится на ветви, чувствительная часть которых снабжает связки и капсулу плечевого сустава, двигательная — надостную и подостную мышцы.

Надостная мышца способствует отведению плеча под углом в 15°. Тест для определения ее силы: обследуемому в положении стоя предлагают отвести плечо под углом 15°; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу в надостной ямке (рис. 113, а).

Подостная мышца вращает плечо наружу. Тест для определения ее силы: исследуемому предлагают в положении стоя согнутую в локтевом суставе верхнюю конечность повернуть кнаружи; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу в подостной ямке (рис. 113, б).

Выпадение функции этих мышц обычно компенсируется достаточно хорошо. Затруднение супинации плеча может сказаться лишь при выполнении действий, связанных с частой ротацией плеча кнаружи, особенно при согнутом предплечье (при шитье и т. п.). Характерно западение над- и подостной ямки из-за атрофии этих мышц.

Для хронического повреждения нерва имеет патогенетическое значение ширина U-образного выреза на верхнем крае лопатки. Она колеблется от 2 см до нескольких мм. Над вырезом, как крыша, перебрасывается поперечная связка лопатки (рис. 114).

Рис. 113. Тесты для определения силы m. supraspinati (а), m. infraspinati (б).

Рис. 114. Топография надлопаточного нерва в зоне клювовидного кольца:

1 — надлопаточная мышца; 2 — клювовидная связка; 3 -верхняя артерия лопатки; 4 - надлопаточный нерв; 5 -поперечная связка лопатки (большая ее часть удалена).

При поражении подлопаточного нерва вначале появляются жалобы на «глубинные» боли над верхним краем лопатки и в наружной части плечевого сустава. Они возникают преимущественно в вертикальном положении тела и когда больной лежит на пораженной стороне. При движении возникают боли тянущего характера, которые становятся стреляющими, особенно при отведении верхней конечности от туловища в сторону. Боли могут иррадиировать в шею. Поражение двигательных волокон, идущих к подостной мышце, приводит к слабости отведения верхней конечности в плечевом суставе, особенно в начале отведения (угол до 15°). Выпадение функции подостной мышцы приводит к отчетливой слабости наружной ротации плеча, из-за чего возникает пронационное положение свисающей верхней конечности. Наружная ротация плеча полностью не нарушается, так как в этом движении участвуют также дельтовидная и малая круглая мышцы. Тем не менее объем ротации плеча кнаружи уменьшается; также выявляется слабость поднимания верхней конечности вперед в первой фазе. В результате ограничения движений в плечевом суставе больным трудно подносить ложку ко рту, они не могут причесаться. При правостороннем парезе больной вынужден передвигать лист бумаги влево, если пытается быстро писать. Может возникнуть атрофия надостной и подостной мышц (последняя более заметна). Периферические черты пареза этих мышц можно подтвердить при электромиографии.

Подлопаточные нервы(nn. subscapulares) снабжают подлопаточную и большую круглую мышцы. Подлопаточная мышца вращает плечо внутрь (иннервируется C_V — C_VII спинномозговыми нервами).

Рис. 115- Тест для определения силы m. teres majoris, m. subscapularis.

Большая круглая мышца также вращает плечо внутрь (пронация), тянет его назад и приводит к туловищу. Тест для определения силы этих мышц: обследуемому предлагают вращать плечо внутрь при согнутой в локтевом суставе верхней конечности; обследующий оказывает сопротивление этому движению (рис. 115). Снижение силы при выполнении этого теста по сравнению со здоровой стороной, указывает на поражение подлопаточных нервов. При этом верхняя конечность избыточно ротирована кнаружи и с трудом может быть приведена в нормальное положение.

Грудоспинной нерв (тыльный грудной нерв, n. thoracodorsalis) снабжает широчайшую мышцу спины (иннервируется С_VII — С_VIII), которая приводит плечо к туловищу, тянет руку назад к средней линии, вращая ее внутрь (пронация). Тесты для определения ее силы: а) исследуемому в положении стоя или сидя предлагают опускать вниз поднятое до горизонтального уровня плечо; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 116, а); б) обследуемому предлагают опустить вниз и назад поднятую верхнюю конечность, вращая ее внутрь; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу у нижнего угла лопатки (рис. 116, б). При парезе этой мышцы затрудняется движение верхней конечности назад.

Рис. 116. Тесты для определения силы m. latissimi dorsi:

а - при поднятой верхней конечности; б — при опущенной.

От подключичной части плечевого сплетения начинаются 1 короткий и 6 длинных нервов к верхней конечности.

Подмышечный нерв (n. axillaris). Самый толстый из коротких ветвей плечевого сплетения, формируется из волокон спинномозговых нервов С_V— C_VI, проникает вместе с a. circumflexa humeri posterior через foramen quadrilaterum на заднюю поверхность хирургической шейкой плечевой кости и дает ветви к дельтовидной и малой круглой мышцам, к плечевому суставу.

Рис. 117. Тест для определения силы m. deltoidei.

Дельтовидная мышца при сокращении передней ее части тянет поднятую верхнюю конечность вперед, средней — отводит плечо до горизонтальной плоскости, задней — тянет поднятое плечо назад.

Тест для определения ее силы: обследуемому в положении стоя или сидя предлагают поднять верхнюю конечность до горизонтальной плоскости; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 117).

Малая круглая мышца способствует вращению плеча кнаружи.

По заднему краю дельтовидной мышцы от подмышечного нерва отходит кожная ветвь — n. cutaneus brachii lateralis superior, которая снабжает кожу в дельтовидной области и на задненаружной поверхности верхней трети плеча. Поражение нерва возможно в зоне четырехстороннего отверстия или в месте выхода в подкожную клетчатку, у края дельтовидной мышцы. Такие больные жалуются на боли в области плечевого сустава, усиливающиеся при движении в этом суставе (отведение верхней конечности в сторону, наружная ротация). Присоединяются слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы, повышается ее механическая возбудимость. При параличе этой мышцы невозможны отведение верхней конечности в сторону, поднимание ее вперед и назад; верхняя конечность «висит как плеть». Выявляется гипестезия в дельтовидной области. Положителен симптом сдавления места выхода под кожу чувствительной ветви этого нерва. Дифференциальный диагноз проводится с плечевым периартрозом (при котором ограничена подвижность и пассивных движений в плечевом суставе, болезненна пальпация в местах прикрепления связок и мышц вблизи суставной поверхности плеча, нет нарушений чувствительности) и с дискогенным шейным радикулитом (при этом бывают положительными симптомы натяжения спинномозговых корешков, симптом нарастания компрессии в межпозвоночном отверстии — симптом Спилейна, Стейнброккера и т. п.).

Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) отходит от латерального пучка плечевого сплетения, располагается кнаружи от a. axillaris, следует вниз, прободает клювовидно-плечевую мышцу и направляется к области локтевого сустава между двуглавой и плечевой мышцами. Этот нерв снабжает двуглавую мышцу плеча (иннервируется сегментом С_V — C_VI), клювовидно-плечевую (иннервируется сегментом С_VI — C_VII) и плечевую (иннервируется сегментом С_V — C_VII) мышцы.

Двуглавая мышца плеча сгибает верхнюю конечность в локтевом суставе, супинируя предплечье. Тест для определения ее силы: обследуемому предлагают сгибать верхнюю конечность в локтевом суставе и супинировать предварительно пронированное предплечье; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 118).

Клювовидно-плечевая мышца способствует подниманию плеча кпереди.

Плечевая мышца сгибает верхнюю конечность в локтевом суставе. Тест для определения ее сады: обследуемому предлагают согнуть верхнюю конечность в локтевом суставе и супинировать предварительно слегка пронированное предплечье; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу (рис. 119).

У наружного края сухожилия двуглавой мышцы плеча мышечно-кожный нерв прободает фасцию предплечья и продолжается вниз под названием наружного кожного нерва предплечья, который делится на 2 ветви — переднюю и заднюю.

Рис. 118. Тест для определения силы m. bicipitis brachii.

Рис. 119. Тест для определения силы m. brachialis.

Передняя ветвь иннервирует кожу наружной половины предплечья до возвышения мышцы большого пальца (тенара).

Задняя ветвь снабжает кожу радиального края предплечья до лучезапястного сустава (рис. 120).

Итак, мышечно-кожный нерв по своей функции является главным образом сгибателем предплечья. При его выключении частичное сгибание в локтевом суставе сохраняется в положении пронации за счет сокращения плечелучевой мышцы (иннервируется лучевым нервом), круглого пронатора и лучевого сгибателя кисти (иннервируется срединным нервом) и вследствие иннервации двуглавой мышцы двумя нервами — мышечно-кожным и срединным.

Рис. 120. Зоны периферической иннервации кожи верхней конечности:

а — ладонная поверхность: 1 - n. cutaneus brachii medialis; 2 — n. cutaneus antebrachii medialis; 3 - r. palmaris n. mediani; 4 - r. cutaneus palmaris n. ulnaris; 5 — n. medianus; 6 — r. superficialis n. radialis; 7 — n. cutaneus antebrachii lateralis (от n. musculocutaneus); 8 - n. cutaneus brachii posterior (от n. radialis); 9 — nn. pectorales laterales; 10 — nn. supraclaviculares (от pl. cervicalis); 11 - n. cutaneus brachii lateralis superior (от n. axillaris); б - тыльная поверхность: 1 — n. cutaneus brachii lateralis superior (от n. axillaris); 2 — n. cutaneus brachii posterior et lateralis inferior (от n. гаdialis); 3 - n. cutaneus antebrachii lateralis (от n. musculocutaneus); 4 – n.- cutaneus antebrachii posterior (от n. radialis); 5 - r. superficialis n. radialis; 6 - n. medianus; 7 — r. cutaneus palmaris n. ulnaris; 8 - r, dorsalis n. ulnaris; 9 - n. cutaneus antebrachii medialis; 10 - n. cutaneus brachii medialis; 11 - rr. cutanei lateralis nn. intercostalium; 12 - nn. supraclaviculares (pl. cervicalis).

При поражении мышечно-кожного нерва ослабляется сила сгибателей предплечья, снижается или исчезает рефлекс с двуглавой мышцы, появляются гипотония и атрофия передних мышц плеча, снижается чувствительность в зоне его разветвления. Этот нерв поражается при вывихе в плечевом суставе, переломе плеча, сдавлении во время сна или наркоза, при ранениях, инфекционных заболеваниях и при длительных физических нагрузках (плавание на спине, игра в теннис и т. п.).

Медиальный кожный нерв плеча(n. cutaneus brachii mediales). Формируется из медиального пучка плечевого сплетения и состоит из чувствительных волокон спинномозговых нервов C_VIII — T_{I .} Он проходит в подмышечной сумке медиально от а. axillaris и, располагаясь подкожно, снабжает медиальную поверхность плеча до локтевого сустава.

На уровне подмышечной ямки этот нерв нередко соединяется с прободающей ветвью второго грудного нерва (n. intercosto — brachialis). Один или оба этих нерва могут сдавливаться при хождении на костылях, а также при аневризме подмышечной артерии и при рубцовых процессах верхней трети плеч (по медиальной поверхности) после ранений. Клиническими признаками являются парестезии и боль по медиальной поверхности плеча, снижение болевой, тактильной и температурной чувствительности в зоне парестезии. Диагностике способствуют тесты поколачивания, пальцевого сдавления и элевационный.

Медиальный кожный нерв предплечья(n. cutaneus antebrachii medialis). Нерв формируется чувствительными волокнами спинномозговых нервов C_VIII — T_I, отходит от медиального пучка плечевого сплетения и проходит в подмышечной ямке рядом с локтевым нервом. На уровне верхней части плеча он располагается медиально от плечевой артерии рядом с v. basilica, вместе с которой прободает фасцию и становится подкожным. Так он спускается до медиальной поверхности предплечья и иннервирует кожу почти всей медиальной поверхности предплечья от локтя до лучезапястного сустава. Нерв может повреждаться в месте прободения фасции в верхней трети плеча или при рубцовых процессах по медиальной поверхности средней и нижней трети плеча (после ранений, ожога, операций). Клиническая картина характеризуется нарастающими болями, онемением и покалыванием по медиальной поверхности предплечья, гипалгезией в этой же зоне.

Рис. 121. Формирование срединного нерва и иннервируемые им мышцы:

1 - соединение средних ветвей внутреннего и наружного стволов плечевого сплетения; 2 — m. pronator teres; 3 — m. flexor carpi radialis; 4 - n. flexor digitorum profundus; 5 - n. flexor poilicis longus; 6 — n. pronator quadratus; 7 — m. abductor pollicis brevis; 8 - m. opponens pollicis; 9 - m. flexor pollicis brevis (caput superficiale).

Срединный нерв(n. medianus). Этот нерв формируется волокнами спинномозговых нервов С_V — С_VIII и Т_I двумя корешками отходит от медиального и латерального вторичных пучков плечевого сплетения (рис. 121, а). Эти два корешка охватывают спереди подмышечную артерию, соединяются в общий ствол, который ниже располагается в sulcis bicipitalis medialis вместе с плечевой артерией. В локтевом сгибе нерв подходит под мышцы — круглый пронатор и поверхностный сгибатель пальцев. На предплечье нерв идет между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, затем в одноименной бороздке (sulcus medianus). Проксимальнее лучезапястного сустава срединный нерв лежит поверхностно между сухожилиями m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus, далее проходит через запястный канал на ладонную поверхность кисти и разветвляется на конечные ветви. На плече срединный нерв ветвей не дает, а на предплечье от него отходят веточки для всех мышц передней сгибательной группы кисти и пальцев за исключением локтевого сгибателя кисти и глубокого сгибателя пальцев.

Рис. 122. Тест для определения силы m. flexoris carpi radialis.

Этот нерв снабжает следующие мышцы предплечья: круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, глубокий сгибатель пальцев, квадратную мышцу.

Круглый пронатор пронирует предплечье и способствует его сгибанию (иннервируется сегментом C_VI— C_VII).

Лучевой сгибатель кисти (иннервируется сегментом C_VI— C_VII) сгибает и отводит кисть. Тест для определения его силы: предлагают согнуть и отвести кисть; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует напряженное сухожилие в области лучезапястного сустава (рис. 122).

Длинная ладонная мышца (иннервируется сегментом C_VII— C_VIII), напрягает ладонный апоневроз и сгибает кисть.

Поверхностный сгибатель пальцев (иннервируется сегментом С_VII — Т_I) сгибает среднюю фалангу II—V пальцев. Тест для определения его силы: обследуемому предлагают сгибать средние фаланги II —V пальцев при фиксированных основных; обследующий оказывает сопротивление этому движению (рис. 123).

Рис. 123. Тест для определения силы m. flexoris digitorum sublimis.

Рис. 124. Тест для определения силы m. flexoris pollicis longi.