Глава 11. способы лечения нарушений ритма сердца
Немедикаментозные методы лечения.
1. Дефибрилляция - кардиоверсия (наружная и внутрисердечная);
2. ЭКС (временная и постоянная; одно- (желудочковая или предсердная) и двухкамерная; частотно-адаптивная и нет; одно- и биполярная);
3. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (КВ-ДФ);
4. Радиочастотная аблация (интервенционное разрушение различных прово-дящих структур сердца: АВ-узла, ДПП, каналов АВ-узла, петли re-entry, оча-га тахикардии). При лечеииии ЖТ наследственного генеза проводят прямое разрушение очага ЖТ методом хирургической деструкции, крио-, электро-, лазеродеструкции. При ЖТ ишемического генеза выполняют различные опе-рации: круговую вентрикулотомию, резекцию эндокарда, аневризмэктомию в сочетании с коронарным шунтированием, криодеструкциго.
5.Хирургия на открытом сердце. Применение для лечения НРС операций на открытом сердце, оправдано только при наличии другой патологии, требую-щей подобного вмешательства (аневризма левого желудочка, критический порок клапанов сердца и т.п.).
11. 1 Классификация антиаритмических средств
Классификация E.Vaughan-Williams (1969):
1 класс - средства, действующие на натриевые каналы.
1А - удлиняют реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид);
1В - укорачивают реполяризацию (лидокаин, тримекаин, мексилетин);
1С - практически не влияют на реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этмозин, этацизин, аллапинин).
2. класс - БАБ (пропранолол, атенолол, метопролол, эсмолол, надолол).
3. класс - средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид, бретилий).
4 класс - кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем).
Препараты, не вошедшие в классификацию, но обладающие антиаритмичес-кими свойствами.
ü Холинолитики (атропин, препараты красавки) - используют для увели-чения ЧСС при брадикардиях, особенно велико их значение в лечении веге-тативных дисфункций синусового узла.
ü Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) - традиционные средства уре-жения сердечного ритма.
ü Аденозин (АТФ) - препарат для купирования реципрокных тахиарит-мий.
ü Электролиты (растворы калия, магния, пероральные препараты калия и магния) - препараты калия обладают урежающим действием. Действуя на па-тогенетические механизмы, электролиты способствуют нормализации ритма.
ü Дигидропиридиновые БКК (нифедипин, нифедипин SR, амлодипин, фелодипин, лацидипин) - успешно применяются для лечения брадизависи-мых аритмий, поскольку приводят к умеренному увеличению ЧСС.
ü ИАПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл, квинаприл, лизиноприл) - доказан положительный эффект при желудочковых НРС.
Поскольку НРС обусловлены нарушением электрофизиологических процес-сов, протекающих на клеточных мембранах, то при классификации ААП также исходят из вызываемых ими электрофизиологических эффектов.
Наиболее широкое распространение получила классификация Е. Vaughan-Williams (1969, 1970, 1984), согласно которой ААП сгруппированы согласно их основному электрофизиологическому эффекту.
Класс I - локальные анестетики или мембраностабилизаторы, т.е. вещества, блокирующие быстрые Na каналы клеточной мембраны и тормозящие макси-мальную скорость начальной деполяризации (фаза 0 потенциала действия). Все ААП I класса обладают отрицательным инотропным эффектом и должны с большой осторожностью применяться при сердечной недостаточности, осо-бенно это касается ААП IA подкласса (дизопирамид). ААП 1 класса разделе-ны на 3 подкласса в зависимости от выраженности их влияния на скорость деполяризации и на эффективный рефрактерный период (ЭРП) ). Подкласс IA - хинидин, новокаииамйд, дизопирамид, аймалин. Препараты IA подкласса умеренно тормозят Na ток,(максимальная скорость фазы 0 потенциала дей-ствия) и в большей степени, чем другие ААП I класса, удлиняют продол-жительность потенциала действия. Поэтому они замедляют проведение по миокарду предсердий (удлинение P-Q), миокарду желудочков (расширение QRS), а также удлиняют ЭРП (удлинение интервала Q-T). Применяются наиболее часто для купирования тахикардии. Так, новокаииамид является универсальным купирующим препаратом для НЖТ и ЖТ. Хинидин приме-нялся для купирования ФП и ТП. Подкласс IB - лидокаин, тримекаин, токаинид, мексилетин, фенитоин. Эффективны преимущественно при ЖТ. Оказывают слабое действие на фазу 0 здоровых, тканей при медленном ритме. Эффект более выражен при быстром ритме сердечных сокращений. Не изменяют или укорачивают потенциал действия. В этой связи препараты мало влияют на QRS, интервал Q-T укорачивается. Наиболее известен лидо-каин, для купирования ЖТ.
Подкласс 1С - флекаинид, энкаинид, этацизин, аллапинии, пропафенон, боннекор. С наибольшей силой в сравнение с другими ААП I класса блокируют быстрые К - токи, замедляя фазу 0 при нормальном сердечном ритме в здоровых тканях, а значит, уменьшают скорость проведения по мио-карду предсердий (удлинение интервала P-Q), миокарду желудочков (расши-рение QRS). ААП 1С подкласса почти не влияют на ЭРП (интервал Q-T - const).Обладают самым выраженным проаритмическим эффектом среди ААП I класса, поэтому не должны применяться у больных с высоким риском про-аритмических эффектов.
Класс II. Блокаторы-адренорецепторов. Пропранолол, бисопролол, атенолол, метопролол, бетаксолол. Антиаритмический эффект препаратов связан с их способностью блокировать β-адрецергические рецепторы, то есть защищать сердце от избыточных нервно-симпатических стимулов. Для мебранодепрес-сивного эффекта требуются большие дозировки этих ААП, чем для подавле-ния аритмии. Основными "точками приложения" действия БАБ являются СУ и ABC. Они удлиняют фазу спонтанной диастолической деполяризации в клетках-пейсмекерах в СУ (удлинение интервала R-R), удлиняют эффективный рефрактерный период в ABC (удлинение интервала P-Q), немного укора-чивают продолжительность реполяризации желудочков (уменьшение интер-вала Q-T). Применяются для профилактики СВТ и ЖТ, ФЖ.
В большом чис-ле исследований продемонстрировали способность пре-дупреждать ВС. Применяются для нормализации ЧСС при МА.
Класс III. Вещества, удлиняющие 2 и 3 фазы реполяризации и, соответ-ственно, продолжительность потенциала действия - амиодарон, бретилий, со-талол, N-ацетилновокаинамид, клофилиум. Замедляют фазу спонтанной диа-столической деполяризации в СУ и тем самым вызывают синусовую бради-кардию. Препараты удлиняют ЭРП миокарда предсердий, желудочков, систе-мы Гиса Пуркинье, дополнительных путей проведения и, в меньшей степени, АВС, поэтому имеет место феномен распознаваемого расширения QRS за счет преимущественного удлинения интервала H-V. ААП удлиняют интервал Q-T, вследствие замедления процессов реполяризации. Вызывает появление зубца U, который отражает феномен ранней постдеполяризации при удли-нении фазы реполяризации Группа наиболее широко (наряду с бета-блока-торами) применяющихся ААП. Высоко эффективны как для профилактики, так и для купирования, как СВТ так и ЖТ.
Класс IV. Верапамил, дилтиазем. Наибольшее влияние оказывают на клетки с медленным, электрическим ответом (СУ, ABC), удлиняя фазу спонтанной диастолической деполяризации (уменьшение ЧСС), фазу быстрой деполя-ризации снижение скорости проведения по СУ и ABC (возникновение сино-атриальных блокад и удлинение интервала P-Q). Наиболее эффективны при АВ реципрокных тахикардиях как для купирования, так и для профилактики пароксизмов.
Некоторые авторы считают нужным добавление еще двух классов к классификации Е. Vaughan Williams, однако, эта точка зрения не является общепринятой.
Класс V. Алинидин, фалипрамил. Приближаются по химической стру-ктуре к клонидину. Уменьшают ЧСС, не влияя на АД. Этот эффект не снима-ется атропином. Возможным механизмом действия является блокада быст-рых токов ионов Cа во время 1-й фазы реполяризации. Класс VI. Аденозин. Взаимодействует с пуринергическими рецепторами. Вызывает гиперполяри-зацию клеточных мембран, влияя преимущественно на СУ и ABC, поэтому эффективен для купирования НЖТ. Классификация Сицилианского гамбита (1994): Основная идея классификации - подбор препарата индивидуально больному, с учетом всех особенностей того или иного лекарства, ее примене-ние упрощается с использованием компьютера. Состоит она из двух таблиц. По первой, определив механизм развития аритмии, находим уязвимые пара-метры игруппы препаратов, которые могут на них повлиять. По второй таб-лице, выбирают конкретный препарат с учетом его клинических эффектов и действия на каналы, рецепторы, транспортные ферменты.
11.2. Проаритмические эффекты антиаритмических препаратов
Тактика лечения больных с НРС, основанная, прежде всего, на лечении основного и сопутствующих заболеваний, глубоко целесообразна в силу вы-сокой частоты побочных эффектов ААП и, прежде всего, проаритмического влияния антиаритмиков. Любое действие ААП может вызвать как антиарит-мический, так и аритмогенный эффект. Проаритмическое действие антиарит-мических препаратов это возникновение принципиально новых и, или резкое усугубление уже существующих НРС, возникающее чаще в ранние сроки (до 30 суток от начала приема ААП) и не обусловленное какой-либо другой при-чиной. О проаритмическом эффекте ААП стали с уверенностью говорить с 1980 года после серии клинических исследований. До этого времени были из-вестны только "хинидиновые синкопе", как результат ЖТ типа "пируэт" у пациентов, принимающих хинидин.
Наиболее известными исследованиями, привлекшими внимание кардиологов к этой проблеме, являются CAST I и CAST П. Работа была начата в 1987 году в 27 медицинских центрах и 100 клиниках Северной Америки и Европы. В исследование вошли больные с малосимптомными ЖА на фоне ПИКС. Изучали такие ААП 1С класса, как энкаинид, флекаинид, мо-рицизин. Через 22 месяца исследование для энкаинида и флекаинида было остановлено, так как среди пациентов, принимающих эти препараты, леталь-ность была достоверно выше (в 3,6 раза), чем в группе плацебо. Причем лета-льность возросла, несмотря на выраженный антиаритмический эффект препа-ратов, то есть на фоне снижения числа ЖЭ возросла частота ФЖ и ВС. Затем аналогичные результаты были показаны для морицизина. Новый анализ 800 больных в 6 медицинских центрах показал возрастание летальности в 3 раза на фоне приема хинидина (2.6% против 0.8% в группе плацебо).
Таким образом, была опровергнута гипотеза о том; что подавление потенциально злокачественных ЖА аритмий любыми ААП снижает риск ВС. Вопрос о соотношении "польза-риск" ААП был поставлен ребром. Были проведены многочисленные исследования по большинству ААП, в процессе которых было показано, что неблагоприятные эффекты ААП встречаются примерно у 30% больных, из них 15% составляют проаритмические эффекты.
Неблагоприятные эффекты ААП можно разделить следующим образом:
· системные;
· сердечные;
· проаритмические.
Системные эффекты ААП хорошо известны. Например, гастроинтестиналь-ные симптомы, связанные с приемом хинидина, токаинида, мексилетина, пропафенона, бретилия. Нарушения со стороны ЦНС свойственны больным, получающим лидокаин, токаинид, энкаинид, амиодарон, хинидин. Легочные токсические эффекты свойственны кордарону, фенитоину. Нарушения потен-ции могут возникнуть у больных, принимающих БАБ и дизопирамид. Сис-темные эффекты обычно обратимы и не являются опасными для жизни. Исключение - пульмональный фиброз, спровоцированный амиодароном.
Сердечные эффекты. Почти все ААП обладают отрицательным инотропным эффектом и могут способствовать прогрессированию сердечной недостаточ-ности у больных с нарушениями функционального состояния миокарда. Наиболее выражен отрицательный инотропный эффект у ААП 1С класса и у дизопирамида, эти препараты не должны применяться у больных с СН. Ново-каинамид и хинидин обладают незначительным, но достоверным отрица-тельным инотропным эффектом. Амиодарон при быстром, в/в введении дает некоторый отрицательный инотропный эффект, при приеме per os не оказывает значимого влияния на миокард. БКК обладают выраженным отрица-тельным инотропным эффектом и не применяются при ХСН.
Проаритмические эффекты наиболее часто возникают рано, в первые 3 дня приема препаратов. Они документированы для всех ААП в большей или ме-ньшей степени. Спровоцированные ААП НРС чаще протекают асимптомно, их появление можно обнаружить только при ЭКГ-МТ, нагрузочных тестах, ЭФИ. Нет достаточно надежных признаков, предсказывающих проаритми-ческий эффект.
Необходимо знать факторы риска проаритмического действия ААП:
1 Низкая ФВ. Так, при ФВ менее 40% частота побочных эффектов ААП возрастает в 7 раз, а риск проаритмического действия - в 5 раз. Возможными препаратами в этой ситуации считается кордарон, БАБ и соталол.
2. Следующим фактором риска является тяжесть основного заболевания и злокачественность аритмии. То есть, чем тяжелее протекает болезнь и чем злокачественнее НРС, тем больше риск побочных, в том числе - про-аритми-ческих эффектов ААП.
Фактором риска является удлинение интервала QТ на 20% больше нормы (или на 75 мс), а также уширение QRS во время пробы с физической нагруз-кой. Кроме того, факторами риска проаритмических эффектов ААП являются нарушения метаболизма (гипоксия, алкалоз, гипокалиемия, гипомагниемия, ХПН), СД, XH3JI. Фактором риска считается комбинация ААП друг с другом и с сердечными гликозидами. а также постоянный прием сердечных глико-зидов. Опасным в плане проаритмического действия является быстрое в/в введение высоких доз ААП. Фактором риска является нарушение элими-нации ААП и "критическое" повышение содержания препарата в плазме. В этой связи необходимо помнить, что за счет печеночного метаболизма элиминируется кордарон, лидокаин, верапамил, за счет почечного – ритми-лен, за счет смешанного - хинидин и новокаинамид.
К группе риска относятся больные, у которых наряду с основным НРС, имеют место другие НРС. требующие противоположных методов лечения, например, СССУ. К группе риска относятся больные с высокой частотой сокращений желудочков (более 150 в мин) при ФП.