Лечение послеоперационной гипокальцемии
Частота клинически значимой гипокальцемии после двухсторонней резекции щитовидной железы варьирует и зависит от навыков хирурга. Если проводится двухсторонняя резекция, концентрацию общего или ионизированного кальция в сыворотке следует оценивать по меньшей мере раз в сутки в течение 4-7 дней. Как обсуждалось ранее, после операции часто развивается легкая временная гипокальцемия. Клинически значимая гипокальцемия обычно связана с концентрациями общего кальция в сыворотке менее 7,0 мг/дл (ионизированный кальций менее 0,8 моль/л). За кошками следует внимательно наблюдать на случай клинических симптомов гипокальцемии (рамка 4-4). В идеале, гипокальцемия должна быть доказана путем измерения концентрации общего и ионизированного кальция до начала терапии. В случае острого криза с клиническими признаками тетании следует взять кровь для последующего анализа и немедленно начать в/в введение кальция. Лечение витамином D и добавками кальция внутрь начинают сразу после нормализации концентрации кальция в сыворотке в результате парентерального введения (дальнейшее обсуждение лечения гипокальцемии см. в гл. 16).
| 4-4. Симптомы, связанные с гипокальцемией у кошек |
| Потеря аппетита Беспокойство «Раздражительность» Ненормальное поведение Мышечные спазмы или боль в мышцах Тремор мышц, особенно морды и ушных раковин Тетания Судороги |
Кальцитриол (рокалтрол; Roche, Натли, Нью-Джерси) – аналог активированного витамина D3 (1,25-дигидроксилхолекальциферола) и наиболее эффективный продукт из группы витамина D для лечения гипопаратиреоза. К преимуществам относятся быстрое наступление действия, быстрое выведение из организма в случае передозировки и постоянный эффект. Рекомендованная доза для кошек 0,02-0,03 мкг/кг в сутки 2-4 дня; затем дозу постепенно снижают в зависимости от концентрации кальция в сыворотке. Поддерживающая доза обычно 0,005-0,015 мкг/кг в сутки. Для точной дозировки кальцитриола для кошек может потребоваться изменение состава в рецептурном отделе аптеки.
Эргокальциферол (витамин D2) – менее дорогостоящая форма витамина D, которая должна превратиться в активный витамин D3 и не рекомендуется для лечения кошек с постхирургической гипокальцемией. Эргокальциферол доступен в виде раствора, подходящего для введения кошкам. Обычно доза 10 000 МЕ внутрь раз в сутки повышает концентрацию кальция в сыворотке, однако для наступления видимого эффекта может потребоваться 5-21 день. Поскольку этот витаминный препарат жирорастворим, возможно накопление в тканях и последующая гиперкальцемия. В конечном итоге может быть достаточно редкого применения, например раз в 7-14 дней.
Дигидротахистерол. Дигидротахистерол – синтетический аналог витамина D, действие которого наступает быстрее, чем эргокальциферола, а активность длится меньше; это снижает риск накопления в тканях и длительной ятрогенной гипергликемии. Начальная доза 0,03 мг/кг раз в сутки в течение 1-7 дней до увеличения концентрации кальция до нормального диапазона. После этого дозу следует снизить до 0,02 мг/кг, а затем корректировать в зависимости от концентрации кальция в сыворотке. К сожалению, в настоящее время этого препарата нет в продаже, хотя его можно заказать в некоторых аптеках, изготавливающих лекарства по рецепту.
Добавки кальция. Для контроля клинических симптомов тетании в/в медленно вводят глюконат кальция до эффекта (5-15 мг/кг) с контролем ЭКГ для выявления брадикардии или аритмий. В последующем глюконат кальция, разведенный равным объемом физиологического раствора, можно вводить подкожно 2-4 раза в сутки в дозе в дозе, равной изначальной внутривенной дозе, для контроля клинических признаков гипокальцемии. Хлорид кальция нельзя вводить подкожно из-за раздражения тканей. Для дачи внутрь подходит несколько безрецептурных препаратов лактата или карбоната кальция. Доза от 0,5 до 1 г кальция на кошку в сутки.
Длительность гипопаратиреоза. Длительность гипопаратиреоза после резекции варьирует и прогнозировать ее сложно. Некоторым кошкам достаточно всего нескольких дней медикаментозного лечения, в то время как другим требуется пожизненная терапия. Функция паращитовидных желез может восстановиться через несколько дней, недель или месяцев заместительной терапии витамином D и кальцием. Полагают, что разрешение гипопаратиреоза связано с обратимым повреждением паращитовидных желез или остаточной тканью, которая начинает компенсировать функцию желез, поврежденных или удаленных при операции. Возможно, что приспособление механизмов регуляции кальциевого обмена возможно в отсутствие ПТГ (Flanders et al 1991).
Заместительная терапия витамином D может подавлять восстановление секреции эндогенного ПТГ и вызывать гиперкальцемию. После начала терапии витамином D всем кошкам следует делать анализ сыворотки на кальций перед каждым планируемым снижением дозы (раз в 2 недели) и постепенно снижать дозу, если это возможно на основании результата анализа. Постепенное снижение дозы можно начать через несколько дней или недель после начала терапии витамином D; это может занять до 2-4 месяцев. Целью является поддержание концентрации кальция в сыворотке в нижней части нормального диапазона (8,5-9,5 мг/дл). В этом диапазоне клинические симптомы гипокальцемии не возникают, однако стимулируется рост и функция любой атрофированной ткани паращитовидной железы. Если дополнительная ткань паращитовидной железы присутствует и функциональна, через несколько недель или месяцев после операции препараты можно полностью отменить. Если гипокальцемия развилась снова, терапию витамином D и кальцием необходимо возобновить и вероятно, что она будет необходима пожизненно.
Субтотальная резекция щитовидной железы. У кошек, перенесших одностороннюю резекцию щитовидной железы, возможно временное снижение концентрации Т4 в сыворотке. Заместительная терапия тироксином в таких случаях не показана. Сохранившаяся атрофированная ткань щитовидной железы восстанавливает свою функцию в течение 1-3 месяцев. Заместительная терапия тироксином лишь замедляет рост и восстановление функции атрофированной ткани.
Полная резекция щитовидной железы. Концентрация тироксина в плазме снижается, часто ниже нормы, в течение 24-72 ч после операции. Однако не у всех кошек развивается постоянный гипотиреоз, возможно, из-за роста дополнительной ткани щитовидной железы в области шеи или передней части средостения. Заместительную терапию тироксином следует начинать только в первые несколько недель после операции, если появятся клинические признаки гипотиреоза (например, вялость или ожирение) (см. гл. 3), либо в случае ухудшения почечной функции. Заместительная терапия необходима также кошкам, у которых сохраняется гипотиреоз в течение 3-6 месяцев после резекции щитовидной железы. Если заместительная терапия тироксином признана необходимой, рекомендуется L-T4 в дозах 0,05-0,1 мг дважды в сутки. Не всем кошкам требуется длительная заместительная терапия, так как у некоторых эндогенная функция щитовидной железы восстанавливается. Неясно, обусловлено ли это восстановлением функции оставшихся клеток или развитием функции в дополнительной ткани. Как бы то ни было, заместительная терапия тироксином может подавить эндогенную секрецию тироксина; следовательно, необходимость в длительном лечении можно установить только через 8-12 недель после прекращения заместительной терапии тироксином.
Рецидив гипертиреоза. В связи с возможностью рецидива гипертиреоза всем кошкам, перенесшим хирургическое лечение, следует делать анализ сыворотки на тироксин раз или дважды в год (Welches et al, 1989; Swalec and Birchard, 1990). При рецидиве гипертиреоза рекомендуются внутренние препараты, подавляющие выработку тироксина, или радиоактивный йод, так как частота хирургических осложнений у кошек гораздо выше при повторной операции, чем при первой (Welches et al 1989; Naan et al, 2006). Сцинтиграфия может помочь установить местоположение функциональной ткани щитовидной железы у таких кошек, а также выявить признаки рака щитовидной железы.
Сохранение гипертиреоза. В редких случаях клинические признаки гипертиреоза сохраняются несмотря на одно- или двухстороннюю резекцию щитовидной железы. Чаще всего это встречается у кошек, которым проводят резекцию щитовидной железы без предварительной сцинтиграфии, и говорит о том, что измененная ткань щитовидной железы была удалена не полностью. Чаще всего такая эктопическая ткань располагается в средостении краниальнее сердца. Обычно такого осложнения удается избежать при помощи сцинтиграфии щитовидной железы перед операцией.
| Концентрация тироксина в сыворотке (мкг/дл) |  | ◄ РИС. 4-38 Концентрации тироксина (T4) в сыворотке 10 кошек с гипертиреозом через каждые 12 ч после терапии йодом-131 (131I). Обратите внимание, как быстро снижается концентрация T4. Закрашенная область соответствует нормальному диапазону. (Источник: Meric S, et ah Serum thyroxine concentrations after radioactive iodine therapy in cats with hyperthyroidism J Am Vet Med Assoc 188[9] 1038-1040,1986) |
| Время после введения 131I (дней) |