Неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ)

В последнее время все большее распространение получает так называемая неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ). Под этим понимают проведение респираторной поддержки без интубации, катетеризации трахеи или трахеостомии. С этой целью используют носовые и лицевые маски. Неинвазивная искусственная и особенно вспомогательная вентиляция легких имеют ряд преимуществ перед интубацией трахеи. При начале респираторной поддержки нет необходимости во введении седативных препаратов и миорелаксантов, в устранении гортанного рефлекса. Респираторная поддержка может быть прервана и возобновлена в любое время без каких-либо трудностей и травматичных воздействий. В дыхательные пути поступает газ, обогретый и увлажненный естественным путем. Больной может питаться через рот и сохраняет возможность общения.

В клинической практике через носовую маску чаще проводят ИВЛ с управляемым давлением, двухфазную вентиляцию легких, самостоятельное дыхание с постоянно положительным давлением.

По данным разных авторов условиями эффективности НИВЛ являются:

- полная кооперация больного с медперсоналом;

- стабильная гемодинамика;

- отсутствие выраженной гипертермии;

- отсутствие травмы, операции или анатомических аномалий лицевого скелета, исключающих плотное прилегание маски.

Показания к неинвазивной ИВЛ:

- обострение хронической дыхательной нелостаточности;

- кардиогенный отек легких;

- остаточное действие наркотических препаратов и миорелаксантов в раннем послеоперационном периоде;

- ухудшение состояния больного после экстубации трахеи в процессе прекращения длительной ИВЛ (учащение дыхания более 25 в минуту, снижение PaO₂ ниже 50 мм.рт.ст. и повышение PaCO₂ выше 45 мм.рт.ст.); - синдром сонного апноэ.

Патофизиологические эффекты ИВЛ   ИВЛ как метод интенсивной дыхательной терапии оказывает воздействие на функционирование различных органов и систем. Без знания о происходящих в организме изменениях невозможно успешно провести лечение. Эффективная ИВЛ у пациентов с дыхательной недостаточностью приводит к устранению гиперкапнии и гипоксемии в связи с увеличением альвеолярной вентиляции, улучшением вентиляционно-перфузионных отношений и уменьшением внутрилегочного шунтирования. Ликвидация респираторного ацидоза и постепенная нормализация рН способствуют восстановлению обменных процессов. Исчезает катехоламия, улучшается микроциркуляция. Устранение гипоксии и улучшение сократительной способности миокарда способствуют нормализации системной гемодинамики и органного кровотока. Однако многие патофизиологические эффекты, вначале оцениваемые как положительные, с течением времени начинают приобретать все больше отрицательных свойств. Так, повышение внутрилегочного давления, первоначально определяющее основные механизмы улучшения оксигенации, в дальнейшем может привести к перерастяжению легочной ткани, снижению растяжимости, уменьшению венозного возврата и сердечного выброса. При самостоятельном дыхании во время вдоха давление в плевральных полостях снижается до -10 см вод.ст. При этом происходит «присасывание» крови к правому предсердию из полых вен, а также снижается давление в легочных капиллярах, что облегчает приток крови к малому кругу кровообращения (рис.9а). В результате во время вдоха увеличивается ударный объем правого желудочка, а давление в легочной артерии немного снижается. При ИВЛ во время вдувания газовой смеси в трахею внутрилегочное давление повышается до 15-20 см вод.ст. (иногда выше), а внутриплевральное – до 5-10 см вод.ст. Это приводит к уменьшению притока крови к правому предсердию (рис.9.б). Раздуваемые изнутри альвеолы передавливают легочные капилляры, повышается давление в легочной артерии и ее ветвях, возрастает легочное сосудистое сопротивление, ухудшается приток крови к легким из правого желудочка. Результатом является снижение сердечного выброса и артериального давления, особенно при гиповолемии. Вентиляция легких гипероксическими дыхательными смесями нарушает нормальное функционирование альвеолярного и бронхиального эпителия, повышается скорость разрушения сурфактанта. Все это вместе с изменениями регионарных вентиляционно-перфузионных отношений, вызванных длительным неподвижным положением больного, может вновь привести к ухудшению внутрилегочного газообмена. Повышенное давление в дыхательных путях изменяет условия легочной перфузии и циркуляции лимфы, что увеличивает отечность интерстициального пространства и транссудацию жидкости внутрь альвеол. Хорошо известно, что изменения газового состава крови серьезно влияют на уровень мозгового кровотока. Так, при гипокапнии и гипероксии мозговой кровоток резко уменьшается, что может привести к ишемии головного мозга — напротив, гипоксия и гиперкапния увеличивают мозговой кровоток. Поэтому для того чтобы успешно проводить ИВЛ в течение длительного времени, врач должен четко представлять характер и направленность всех патофизи-ологических изменений, происходящих в организме. Выбор оптимальных режимов и соблюдение всех необходимых условий позволяют снизить до минимума вредные эффекты ИВЛ и добиться успеха в лечении.

Способы ИВЛ

В клинической практике наиболее распространенным является экспираторный метод ИВЛ, основанный на вдувании газа в легкие. Это дыхание рот в рот с помощью дыхательного мешка или наркозного аппарата или автоматическими респираторами. Выбор того или иного способа зависит от многих обстоятельств: наличия соответствующей аппаратуры, продолжительности вентиляции, клинической ситуации, подготовленности медицинского персонала.